鄧慧芳,白俊杰,程發(fā)峰,張 戩,孫曉光

(北京中醫(yī)藥大學(xué),北京100029)

金元四大家之一劉完素倡導(dǎo)的火熱論對后世的影響極其深遠(yuǎn),甚至成為清代溫病學(xué)說的重要理論源頭,代表作有《素問·玄機(jī)原病式》《素問·病機(jī)氣宜保命集》《宣明論方》等。葉天士是清代著名的溫病大家,其學(xué)術(shù)思想中不僅有受劉氏“火熱論”啟發(fā)之處,更有對劉氏醫(yī)學(xué)理論多方面的發(fā)揮和創(chuàng)新之處。后世所傳《臨證指南醫(yī)案》(簡稱《醫(yī)案》)《溫?zé)嵴摗返葧写篌w保留了葉氏學(xué)術(shù)思想的精髓。筆者通過分析以上材料,總結(jié)出葉氏對于劉氏的學(xué)術(shù)思想中多方面的繼承與發(fā)展,分別從外感熱病、燥證、中風(fēng)病以及絡(luò)病學(xué)說4個方面進(jìn)行探討。

1 對外感溫?zé)岵〉恼J(rèn)識與辨治

對于外感溫?zé)岵〉恼J(rèn)識,劉完素遵《素問·熱論》之旨,將仲景傷寒六經(jīng)病證皆釋為熱病,并將“六氣皆從火化”的理論充分運(yùn)用在外感病的認(rèn)識上,開創(chuàng)了“突破傷寒風(fēng)冷積習(xí),大倡火熱之論”[1]的局面,其“對火熱病理、法、方、藥的論述,是溫病學(xué)派的先導(dǎo),成為溫病學(xué)說的奠基石,對明清時期溫病學(xué)說的興起起到舉足輕重的作用”[2]。作為發(fā)展溫病學(xué)說的先驅(qū)之一,葉氏不僅承襲了劉完素的“火熱論”,從火熱病機(jī)的角度重新認(rèn)識外感病,并在辨證治療及臨床實踐中不斷摸索,將外感熱病的治療發(fā)展到全新的階段。

對于外感溫?zé)岵〉谋孀C論治,劉完素主張從表里分治熱病,認(rèn)為熱病的證候表現(xiàn)不外表里2大類型,提出治療熱病主要有汗、下2條途徑。具體而言:首先,表熱證的治療當(dāng)以汗解。劉氏認(rèn)為外感病初起,多是怫熱郁結(jié),并且在表證的治療上突破了《傷寒論》溫藥發(fā)散之成規(guī),奠定了辛涼解表的理論基礎(chǔ),為后世表證的治療提供了新的經(jīng)驗[3]。其次,表證兼里熱者,劉氏一般治以表里雙解法,創(chuàng)制了防風(fēng)通圣散。再者,對于里熱證的治療,劉氏提出3種治法:1)下法?！缎髡摲健T·主療說》中言:“表里熱勢俱盛者,大柴胡湯微下之,更甚者,大承氣湯下之”“凡此諸可下者,通宜三一承氣湯下之”[4]。2)清熱解毒法?！缎髡摲健T》中云:“治傷寒雜病燥熱毒”“及汗下吐后,寒涼諸藥不能退熱勢”,即按照“熱者寒之”的治療原則,用大量苦寒藥物直折在里之火熱。3)養(yǎng)陰退陽法。若熱極失下,殘陰欲絕,以黃連解毒湯和涼膈散,或白虎湯合涼膈散,清熱養(yǎng)陰退陽,“此法為后世開拓了熱病治療的新途徑”。[3]

作為溫病學(xué)大家,葉氏繼承劉氏的理論,而且將其運(yùn)用于大量的臨床實踐,其貢獻(xiàn)在溫病學(xué)說的發(fā)展史上具有舉足輕重的地位。具體而言,治法方面:1)葉氏繼承劉氏“怫郁化熱”的理論,重視辛涼輕劑的運(yùn)用?！夺t(yī)案·風(fēng)溫》中指出:“風(fēng)為天之陽氣,溫乃化熱之邪”“當(dāng)與辛涼輕劑,清解為先”,《醫(yī)案·溫?zé)帷分姓f:“溫邪上受,內(nèi)入乎肺”“用辛涼輕劑為穩(wěn)”[5]。2)對心火暴甚的病證,葉氏在劉氏理論的基礎(chǔ)上,不再拘泥于苦寒清熱,而是將苦寒直折之法靈活變通,在清心的同時以補(bǔ)心、理心之法并舉。如葉氏治療心火亢盛,營陰內(nèi)耗之證,用人參、黃連、玄參、生地黃、丹參、竹葉心、酸棗仁、茯神、知母、川芎等。3)關(guān)于濕熱證的治療,劉氏在《素問·玄機(jī)原病式·熱類》中說:“以其辛苦寒藥,能除濕熱怫郁痞隔故也”[4]。葉氏在《溫?zé)嵴摗分袆t指出:“傷寒邪熱在里,劫爍津液,下之宜猛;溫病濕熱內(nèi)阻,下之宜輕。傷寒,大便溏為邪已盡,不可再下;濕溫,大便溏為邪未盡,必大便硬,慎不可再攻,以糞燥為無濕矣”[6]以及“葉氏治濕熱瘀阻,用辛苦輕劑”“進(jìn)一步發(fā)展了河間學(xué)說,補(bǔ)充了理法方藥”[7]。4)關(guān)于用下法治療里熱證方面,葉氏在《溫?zé)嵴摗分幸裁鞔_指出:“其臍以上為大腹,或滿或脹或痛”“皆當(dāng)下之,如小承氣湯,用檳榔、青皮、枳實、玄明粉、何首烏等,未見此等舌,不宜用此等法”。此外,葉氏在里熱證的治療上有自己的創(chuàng)見,“以`舌黃、心腹痞滿'作為判斷邪熱入里的依據(jù),并以此作為使用下法的重要指征,實為溫病學(xué)辨證施治精華的體現(xiàn)”。[8]

辨證方面,葉氏在劉氏表里辨治理論的基礎(chǔ)上,提出:“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營,辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也”“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血。在衛(wèi)汗之可也,到氣方可清氣,入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣,如犀角、玄參、羚羊角等物,入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地黃、牡丹皮、阿膠、赤芍等物”[6]。葉氏根據(jù)自身的臨床體會,總結(jié)出了更加完善和適用的衛(wèi)氣營血辨治觀,以衛(wèi)、氣、營、血來分別代表溫病發(fā)展的4個不同階段,并分別提出不同的病機(jī)和治法。這是葉氏對于溫病學(xué)說的偉大貢獻(xiàn),代表著溫?zé)岵”孀C論治的新的理論體系,對后世的影響極其深遠(yuǎn)?！捌涫讋?chuàng)的衛(wèi)氣營血辨治觀,比劉河間的表里辨治學(xué)說有了很大的發(fā)展,意味著溫?zé)釋W(xué)說徹底擺脫了《傷寒論》的束縛,形成了更高層次的獨(dú)立體系”[3]。

2 對燥證的認(rèn)識與治療

關(guān)于燥證病機(jī),劉完素補(bǔ)充了“諸澀枯涸,干勁皴揭,皆屬于燥”條,使得六氣病機(jī)更加完備。此外,劉氏對于燥證的治療提出:“宜開通道路,養(yǎng)陰退陽,涼藥調(diào)之,慎毋服烏附之劑”[4]。治療燥證,一方面可以“開通道路”,使陽氣外達(dá),津液得布,則燥象自除;另一方面,陽氣過剩而傷耗津液也可致干燥之癥,需要養(yǎng)陰退陽,使陽熱得清,津液得復(fù),則燥象自除。其理論對后世的影響較大。

葉氏在“《醫(yī)案·燥》中指出`上燥治氣,下燥治血',若`燥火上郁,眼脹,咽痛,當(dāng)以辛涼清上,方用薄荷、連翹、生甘草、黑梔枝、櫓豆皮'等以清上焦氣分的燥熱”“用加減復(fù)脈之法,益氣養(yǎng)陰,肺腎同治”[7]?？梢?對于干燥證的治療,葉氏積極吸收劉氏論燥的思想,又在自身的臨床實踐中擴(kuò)大運(yùn)用并創(chuàng)新。

3 對中風(fēng)病的認(rèn)識與治療

劉完素在《素問》“諸暴強(qiáng)直,皆屬于風(fēng)”的病機(jī)啟示下,提出中風(fēng)的病因是由內(nèi)而生,多由于五志過極化火而導(dǎo)致,病機(jī)是陽盛陰衰,心火暴甚,腎水虛衰;治療上主張用寒涼之藥除郁熱、開結(jié)滯、散風(fēng)壅、宣通氣血,主方有三一承氣湯、靈寶丹、至寶丹等。[4]而葉氏對于中風(fēng)病的認(rèn)識,不僅繼承劉氏的內(nèi)風(fēng)說,并且在此基礎(chǔ)上發(fā)明了“陽化內(nèi)風(fēng)”說,稱中風(fēng)為“身中陽氣之變動”,闡述了肝風(fēng)病機(jī)。如對于在外感溫?zé)岵∵^程中出現(xiàn)的痙厥,葉氏提出“暑由上受,先入肺絡(luò),日期漸多”“乃暑熱深陷,謂之痙厥”[5]。即此類中風(fēng)痙厥是由于暑熱之邪傳入營血,熱灼心包而導(dǎo)致的,其病機(jī)是陽熱過盛。葉氏在《醫(yī)案》中涵括了水不涵木,肝陽化風(fēng);肝腎精血虧虛或肝血不足,血虛生風(fēng);五志過極化火生風(fēng);中陽不足,陽明脈絡(luò)空虛,厥陰陽氣亢逆生風(fēng);溫邪入營,營陰內(nèi)耗而生風(fēng)等多方面的內(nèi)容,內(nèi)容非常詳實,為后世所師法。

葉氏還指出了“介以潛之,酸以收之,厚味以填之”等法則,制定了“滋液熄風(fēng)”“養(yǎng)血熄風(fēng)”“緩肝熄風(fēng)”“培下熄風(fēng)”“和陽熄風(fēng)”“鎮(zhèn)陽熄風(fēng)”“甘溫益氣”等治法,并善于化裁前人名方,將仲景復(fù)脈湯、河間的地黃飲子、丹溪的虎潛丸、景岳的鎮(zhèn)陰煎等名方靈活變通,開拓了古方新用的局面,備受后世的推崇[3]。總之,對于中風(fēng)病,葉氏繼承和發(fā)揮了劉氏的理論,論風(fēng)治風(fēng)皆偏重于肝,治療上提倡治火不在苦寒,而在于平肝潛陽,強(qiáng)調(diào)“清絡(luò)熱必兼芳香,開里竅以清神識”[5],“遣方用藥多以犀角、玄參、生地黃、連翹、金銀花、石菖蒲等,煎湯化至寶丹,糾正了以往治高熱驚厥徒用苦寒直攻腸胃的偏向”[7]。

4 關(guān)于絡(luò)病學(xué)說與玄府理論

劉氏在《內(nèi)經(jīng)》理論的基礎(chǔ)上首創(chuàng)“玄府氣液說”,并在《素問·玄機(jī)原病式》[4]一書中對此多有論述,生理上,“一名玄府者,謂玄微府也”“乃氣出入升降之道路門戶也”;病理上,“悉由熱氣怫郁,玄府閉密而氣液血脈榮衛(wèi)精神不能升降出入故也”;治療上,“以辛苦寒藥”“蓋辛熱能發(fā)散開通郁結(jié),苦能燥濕,寒能盛熱,使氣宣平而已”,即用辛味藥來開發(fā)玄府,宣通郁結(jié)。姚曉嵐等[9]指出“劉氏在闡發(fā)玄府氣液理論之時,亦皆以`火熱'為中心,將玄府閉塞與`郁結(jié)說'`火熱論'共熔于一爐。如論述瀉痢`濕熱甚于腸胃之內(nèi),腸胃怫熱郁結(jié),致氣液不得宣通'”。

葉氏的絡(luò)病學(xué)說與劉氏玄府理論有相同之處,“其實質(zhì)均在于不通,治療上,二者均著眼于一個`通'字。`絡(luò)以通為用',玄府亦貴在開通”[10]。病機(jī)上注重郁,用藥上以辛味為主,治法上注重開、通,這正是葉氏絡(luò)病學(xué)說的特點[11]。另外,葉氏的絡(luò)病學(xué)說可以從劉氏的玄府理論中找到解釋其病機(jī)的切入點[12]。葉氏的絡(luò)病學(xué)說就其精神實質(zhì)而言,可以說與劉氏的玄府理論是一脈相承的。

5 結(jié)語

葉天士的溫病學(xué)說受到了劉完素醫(yī)學(xué)思想的重大啟發(fā)和影響。與此同時,葉氏結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗,對溫?zé)岵∮懈尤娴恼J(rèn)識,大大促進(jìn)了溫病學(xué)說的完善。除此以外,葉氏的絡(luò)病學(xué)說與劉氏的玄府理論也有著密切的關(guān)系;葉氏還在燥病以及中風(fēng)病的認(rèn)識和辨治方面對劉氏的理論都有繼承與發(fā)揮;葉氏的“陽化內(nèi)風(fēng)”理論及其辨證論治的諸方諸法已經(jīng)成為后世治療中風(fēng)病的重要綱領(lǐng),其功甚偉。葉天士對于劉完素學(xué)術(shù)思想的繼承與發(fā)展是葉天士學(xué)術(shù)思想中的重要內(nèi)容。

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[2]徐佩.金元醫(yī)家對火熱病證的研究及對后世的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2008,26(10):2274-2275.

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