連汝靜,宋愛英

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江哈爾濱150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江哈爾濱150040)

宋愛英教授擅長運用中醫(yī)辨證施治理論治療肺癌、肝癌、胃癌、腸癌、乳腺癌、婦科腫瘤及頭面部惡性腫瘤等。對中晚期腫瘤患者進行綜合治療,能明顯延長患者的生存期,生活質(zhì)量顯著提高。特別是對惡性胸腹水的治療頗有獨到之處,現(xiàn)將老師治療惡性胸腔積液的經(jīng)驗介紹如下。

1 對病因病機的認識

痰飲之名首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》,分為狹義和廣義。狹義的痰飲指水飲停于胃腸,廣義的痰飲是諸飲的總稱,根據(jù)水飲停積的部位不同分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。《金匱要略》對痰飲病論述頗詳,是后世對痰飲病治療的準(zhǔn)繩。能夠引起懸飲的病因是很多的,正如《素問·經(jīng)脈別論》中所說:“飲入胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?！笨梢?水飲病的產(chǎn)生與諸多臟腑密切相關(guān)。《素問·至真要大論》說:“諸濕腫滿,皆屬于脾?！敝赋銎⑹Ы∵\,津液輸布代謝障礙,水液停聚,或為痰飲,或為水腫,脹滿痞塞。金元四大家張子和在《儒門事親·飲當(dāng)去水溫補轉(zhuǎn)劇論》提出飲的成因:“其本有五,有憤郁而得之者,有困乏而得之者,有思慮而得之者,有痛飲而得之者,有熱時傷冷而得之者。飲證雖多,無出于此?！彼谓淌谡J為,惡性胸腔積液屬“懸飲”范疇,證屬本虛標(biāo)實,虛為陽氣虛,實為邪氣盛,總屬陽虛陰盛,運化失調(diào),因虛致實,水飲停積為患。其病理改變?yōu)榉问C降,脾失運化,腎失溫煦,導(dǎo)致三焦水道不利,水液停聚胸脅。故認為該病的主要病機是飲停胸脅,氣機阻滯。氣虛日久則血不行,亦可出現(xiàn)血瘀水停之證。

2 治療原則及用藥經(jīng)驗

惡性胸腔積液患者可有刺激咳嗽、痰中帶血或咯血久治不愈、發(fā)熱,有明顯胸悶、氣短,病側(cè)胸痛,體重明顯下降,可無全身中毒癥狀。體格檢查可有觸覺語顫減弱或消失,肺部叩診濁音,呼吸音減弱,大量積液時可見肋間隙飽滿、增寬,縱膈移位,嚴重者可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙。由于惡性積液增長迅速,不易消退,容易造成患者呼吸困難,影響心肺功能[1-2]。

宋愛英教授提倡中西醫(yī)結(jié)合治療本病,認為惡性胸腔積液的治療要遵從“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則。對于胸腔積液量大,壓迫癥狀嚴重,無凝血功能異常的惡性胸腔積液患者,應(yīng)祛邪為主,采用胸腔積液抽取、胸腔內(nèi)藥物注射等治療措施,待患者癥狀改善,胸水得到控制后再針對原發(fā)病治療;在疾病的相對穩(wěn)定期可以扶正與祛邪并用,可采用全身治療的方法,降低胸腔積液復(fù)發(fā)率,預(yù)防胸腔積液的產(chǎn)生。目前大多運用胸腔置管排液并注入藥物治療該病,應(yīng)用此法治療胸腔積液歷史悠久。宋教授對該方法進行了改進,不但能緩解患者癥狀,還能有效控制胸水的增長速度?；颊呓?jīng)B超定位后,局部利多卡因麻醉,胸腔內(nèi)置管,將胸腔積液盡量抽盡,給予胸腔內(nèi)注入生理鹽水20 mL+力爾凡50mg,隔日1次,共3次,第7天胸腔內(nèi)注入生理鹽水20 mL+順鉑80 mg。順鉑能殺傷侵犯胸膜的癌細胞而使胸膜腔恢復(fù)功能,刺激胸膜黏連減少積液的產(chǎn)生[3]。力爾凡是溶血性鏈球菌中提取的有效抗癌物質(zhì),其主要成份為α-甘露聚糖肽。它可破壞癌細胞DNA,提高癌細胞DNA甲基化酶活性,抑制癌細胞轉(zhuǎn)錄[4]。2藥合用對惡性胸腔積液的治療可起到協(xié)同作用。應(yīng)用這2種藥物時可能會出現(xiàn)骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、一過性發(fā)熱及皮疹等不良反應(yīng)[5-6]。同時口服中藥湯劑治療,可起到協(xié)同作用[7]。宋教授治療惡性胸腔積液以瀉肺利水、益氣溫陽為原則,藥用:葶藶子20 g,半枝蓮30 g,黃芪30 g,茯苓15 g,白茅根 20g,桑白皮15 g,桂枝10 g,雞內(nèi)金15 g,車前子25 g,鱉甲 20 g,炙甘草10 g。經(jīng)驗方中葶藶子瀉肺利水為君;黃芪補氣升陽,利水消腫,半枝蓮散瘀利水共為臣;車前子、茯苓、雞內(nèi)金、鱉甲軟堅利水共為佐,炙甘草調(diào)和諸藥為佐使。

3 病案舉例

患者雷某,男,70歲,2011年4月13日來診。既往胃癌病史15年,食道癌病史8年。行胸部彩超檢查發(fā)現(xiàn)胸腔積液約2 000 mL。診見:活動后呼吸困難,時有胸悶、吞咽困難,神情倦怠,面色白,睡眠、飲食欠佳,二便量少。舌質(zhì)淡,苔薄滑,脈細滑數(shù)。證屬飲停胸脅,氣血虧虛。采用中西醫(yī)結(jié)合治療?；颊呓?jīng)B超定位后,局部利多卡因麻醉,胸腔內(nèi)置管,將胸腔積液盡量抽盡,給予胸腔內(nèi)注入生理鹽水20 mL+力爾凡50 mg,隔日1次,共3次,第7天胸腔內(nèi)注入生理鹽水20 mL+順鉑80 mg。同時口服中藥湯劑,治以利水逐飲,益氣溫陽。方用:葶藶子15 g,半枝蓮20 g,半邊蓮 15 g,黃芪30 g,茯苓25 g,桂枝10 g,雞內(nèi)金25 g,鱉甲 20 g,陳皮 15 g,炙甘草 10 g。服14劑后,患者訴呼吸困難、胸悶癥狀較前好轉(zhuǎn),睡眠、飲食尚可。2011年8月10日2診:患者訴呼吸困難癥狀較前改善明顯,時有咳嗽、咳痰。舌質(zhì)仍偏淡,苔薄滑,脈滑數(shù)。行胸部彩超,只見少量積液。方用魚腥草50 g,黃芪 50g,浙貝母10 g,半枝蓮30 g,茯苓15 g,益母草25 g,北沙參15 g,當(dāng)歸 20 g,炒白術(shù) 15 g,龍葵20 g。隨訪5個月,病情基本穩(wěn)定,能在家中從事輕體力活動,精神狀態(tài)良好。

4 結(jié)語

如何有效地控制惡性胸腔積液是醫(yī)學(xué)界研究的熱點課題之一。宋愛英教授在多年治療惡性胸腔積液經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合胸腔置管排液注入藥物的現(xiàn)代治療方法,圍繞飲停、氣滯、陽虛3種證候要素進行辨證論治,在很大程度上減輕了患者的痛苦,提高了患者的生存質(zhì)量,臨床療效滿意。老師在臨證過程中還注重患者的情志調(diào)護,叮囑患者要避風(fēng)寒、調(diào)情志、慎起居,對患者認真負責(zé),視如親人,不僅增加了患者的依從性,也在一定程度上提高了臨床治療效果。

[1]周際昌.實用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:72.

[2]郝晶,劉松江.自擬中藥方治療惡性胸腔積液22例的臨床觀察[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,25(3):378.

[3]劉新平,李樹斌.順鉑胸腔灌注治療惡性胸腔積液33例臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011,5(1):118.

[4]申彥杰,馮廣闊.OK432(力爾凡)治療惡性胸腔積液42例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,10(18):4461.

[5]王海云.力爾凡聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液[J].臨床肺科雜志,2004,9(2):127.

[6]苗淑榮,楊文萍.力爾凡聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液31例[J].哈爾濱醫(yī)藥,2005,25(4):25-26.

[7]劉建秋,蔣鵬娜,吉俊嶸,等.惡性胸腔積液的中醫(yī)藥治療進展[J].長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2008,24(2):229-230.