金向陽(yáng)，苗環(huán)宇，張洋，紀(jì)小平

(解放軍第205 醫(yī)院泌尿外科，遼寧 錦州 121001)

輸尿管上段結(jié)石指L4以上的輸尿管結(jié)石。由于該部位解剖位置存在特殊性，治療方法雖多，爭(zhēng)議也比較多。2009 年3 月至2012 年1 月，我們將輸尿管上段結(jié)石移位至腎盂內(nèi)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，均I 期碎石取石成功，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組30 例患者，男18 例，女12 例，年齡30～58 歲，平均44 歲。病程6～36 個(gè)月。術(shù)前常規(guī)行彩超、KUB、CTU 檢查明確診斷。入組標(biāo)準(zhǔn):L4以上段結(jié)石，結(jié)石上方梗阻擴(kuò)張;ESWL 碎石失敗;輸尿管上段結(jié)石息肉包裹、局部輸尿管炎癥顯著。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)檢查及中段尿培養(yǎng)，存在泌尿系感染者先行抗感染治療，復(fù)查正常后再安排手術(shù)。全身麻醉，截石位、頭高腳低，逆行置入F8/9.8硬質(zhì)輸尿管鏡，窺見(jiàn)結(jié)石后低壓灌注結(jié)合鏡體推動(dòng)，將結(jié)石移位至腎盂下盞內(nèi)。鈥激光毀損結(jié)石下方炎性息肉，退鏡，置入頂部中空的F6輸尿管導(dǎo)管封堵輸尿管。改俯臥位，彩超引導(dǎo)下穿刺腎下盞，穿刺成功后退出針芯置入斑馬導(dǎo)絲，依序使用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F20 大小，然后留置F18 工作鞘。應(yīng)用鈥激光粉碎結(jié)石，注水沖洗與取石鉗結(jié)合，盡量取凈結(jié)石。通過(guò)頂部中空輸尿管導(dǎo)管導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，順行置入F5 雙“J”管，留置3～4 w，常規(guī)留置F14 腎造瘺管3 d。

2 結(jié) 果

30 例患者中28 例1 次取凈結(jié)石，結(jié)石1 次取凈率93.33% (28/30)，1 例術(shù)后殘石直徑在0.6 cm 以下，藥物排石1 w 后排凈，1 例殘石直徑在0.8 cm 大小，術(shù)后ESWL結(jié)合藥物排石2 w 后排凈，結(jié)石總排凈率100%。本組病例均I 期完成手術(shù)，無(wú)胸、腹腔臟器副損傷，無(wú)腎盂及輸尿管穿孔、尿漏、術(shù)后繼發(fā)出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

早期對(duì)于藥物排石治療失敗的泌尿系結(jié)石病例多采用開(kāi)放手術(shù)。1976 年Feadbetter 和Johannson 首次應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石成功后，為泌尿系結(jié)石的治療開(kāi)辟了一個(gè)新途徑。但標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通道在F24 以上，通道粗，擴(kuò)張建立通道過(guò)程中易出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重的副損傷，從降低腎出血的角度考慮，腎造瘺通道越小，出血等腎臟損害的風(fēng)險(xiǎn)越?。?］。因此，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡技術(shù)應(yīng)用受到了一定的限制。ESWL 技術(shù)應(yīng)用臨床后，與經(jīng)皮腎鏡相比，人們似乎找到了一種損傷小、療效好的治療結(jié)石的新途徑。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展受到了臨床醫(yī)師暫時(shí)的冷落。但很快人們發(fā)現(xiàn)，ESWL 并不是對(duì)于所有結(jié)石都有效，特別是直徑大于2 cm 的結(jié)石、包裹性結(jié)石療效不佳。而且體表無(wú)創(chuàng)掩蓋下的ESWL 隱匿性副損傷如咳血、便血或嘔血、腎實(shí)質(zhì)損害、腎周血腫等，在反復(fù)多次的碎石病例中也逐漸顯露出來(lái)。人們又轉(zhuǎn)而關(guān)注起經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。特別是吳開(kāi)俊和李遜在傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(MPCNL)，用F8 的輸尿管鏡代腎鏡，采用直徑F14～F18的微通道，有效平衡了傳統(tǒng)經(jīng)皮腎鏡的有效性和微造瘺技術(shù)安全性之間的關(guān)系，使得經(jīng)皮腎取石術(shù)在臨床上重新煥發(fā)出勃勃的生機(jī)［2］。藥物排石+ESWL + MPCNL 的有機(jī)技術(shù)組合，使得90%以上的結(jié)石不需要開(kāi)放手術(shù)治療。特別是對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)具有明確的優(yōu)勢(shì)。

但是，與其它位置上尿路結(jié)石相比，輸尿管上段結(jié)石的位置比較特殊:(1)結(jié)石上方輸尿管多梗阻擴(kuò)張，繼發(fā)腎積水，解剖上結(jié)石離腎盂更近，逆行置管或進(jìn)鏡均易造成結(jié)石上移;(2)結(jié)石下方多繼發(fā)炎性息肉，局部輸尿管壁炎性增厚、管壁雖厚但延展性下降，耐沖擊能力不足。臨床上，對(duì)于輸尿管上段結(jié)石的治療方法一直存在爭(zhēng)議，但目前多傾向于經(jīng)皮腎鏡輸尿管原位碎石取石術(shù)。如果穿刺通道選擇正確，硬質(zhì)輸尿管鏡可以達(dá)到腎盂以下L4平面，有些解剖位置特殊病例甚至可以達(dá)到更遠(yuǎn)部位的輸尿管。經(jīng)驗(yàn)上說(shuō)，輸尿管原位碎石取石術(shù)存在以下優(yōu)點(diǎn):結(jié)石不會(huì)移位，沖水方向符合生理途徑，對(duì)腎盂壓力相對(duì)減小，繼發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥的機(jī)率顯著下降。而尿源性膿毒血癥是腔內(nèi)泌尿外科風(fēng)險(xiǎn)最大并發(fā)癥，病情兇險(xiǎn)，死亡率高［3］。但根據(jù)輸尿管上段的解剖和該部位結(jié)石發(fā)病特點(diǎn)，該方式也存在相當(dāng)?shù)娜毕?(1)上段輸尿管結(jié)石多繼發(fā)輸尿管擴(kuò)張、延長(zhǎng)、迂曲，加之繼發(fā)感染以及該類(lèi)結(jié)石患者多經(jīng)過(guò)多次的ESWL 治療，局部炎癥較重，易繼發(fā)管壁與周?chē)M織的粘連，從而造成該段輸尿管活動(dòng)幅度降低，硬質(zhì)輸尿管鏡難以有效到達(dá)結(jié)石部位;(2)為有效處理輸尿管上段結(jié)石，穿刺部位一般選擇在中盞或上盞，相對(duì)下盞的穿刺部位，產(chǎn)生副損傷的機(jī)率增加; (3)在實(shí)際操作過(guò)程中，很難達(dá)到通道與輸尿管腎盂開(kāi)口方向的完全重合，硬鏡在調(diào)整進(jìn)入輸尿管碎石過(guò)程中，尤其在輸尿管上段存在迂曲的病例中，輸尿管鏡適度扭曲造成的腎皮質(zhì)與腎盂開(kāi)口的剪切力，易繼發(fā)皮質(zhì)出血和輸尿管撕脫、穿孔，遠(yuǎn)期增加繼發(fā)腎盂輸尿管交界部狹窄的可能;(4)由于該類(lèi)患者局部輸尿管壁延展性下降，耐沖擊能力不足，原位碎石增加輸尿管穿孔的風(fēng)險(xiǎn);(5)長(zhǎng)期炎性刺激產(chǎn)生的息肉位于結(jié)石下方，碎石結(jié)束后才可能處理息肉，在處理粘附在息肉上的殘石時(shí)易造成輸尿管的副損傷。

根據(jù)體會(huì)，將輸尿管上段結(jié)石移位至腎內(nèi)進(jìn)行MPCNL治療，可以有針對(duì)性的彌補(bǔ)上述不足:(1)相對(duì)而言，下盞穿刺難度小、造成副損傷機(jī)率低;(2)碎石過(guò)程中輸尿管鏡進(jìn)鏡淺，活動(dòng)范圍大，對(duì)周?chē)M織無(wú)明顯剪切力;(3)碎石部位有效避開(kāi)空間狹小及炎癥重的部位;(4)可先行處理結(jié)石下方的息肉，由于管徑的差別，水流灌注結(jié)合鏡體推動(dòng)，很容易將結(jié)石推入腎內(nèi);(5)鏡體不需要克服輸尿管的迂曲段; (6)結(jié)合體位調(diào)整并控制進(jìn)鏡推力，將結(jié)石推入目標(biāo)下盞并無(wú)困難;(7)由于通道繼發(fā)出血的可能性降低，沖水速度及壓力不必過(guò)太，同時(shí)鏡體與工作鞘直徑差較大，出水順暢，以及頂部中空的大口徑輸尿管導(dǎo)管引流，腎盂內(nèi)壓力與原位輸尿管碎石方式并無(wú)增加;(8)采用鈥激光碎石方式對(duì)結(jié)石沖擊力相對(duì)小，應(yīng)用低能、高頻工作模式，結(jié)石碎成粉狀，可以彌補(bǔ)結(jié)石可能移位帶來(lái)的缺陷。

本組結(jié)石1 次取凈率93.33%，與報(bào)道的微通道鈥激光碎石94.6%的清石率相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05)［4］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，MPCNL 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率:集合系統(tǒng)穿孔13.4%，發(fā)熱13.2%，高熱伴敗血癥0.87%，胸膜損傷0.04%，胸腔積液0.09%［5］。本組病例均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。輸尿管上段結(jié)石移位至腎盂內(nèi)行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)安全、有效。但由于統(tǒng)計(jì)樣本有限，尚需進(jìn)一步總結(jié)。

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