★ 熊建華 馬琍 (.江西中醫(yī)學院00級碩士研究生 南昌330006;.江西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院 南昌330006)

冠心病穩(wěn)定型心絞痛亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠狀動脈固定性狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加而引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧的臨床綜合征。其特點為陳發(fā)性的前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側，常發(fā)生于勞力負荷增加時，持續(xù)數分鐘，休息或用硝酸制劑后消失。根據冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床特點，屬于中醫(yī)學中“胸痹、心痛”范疇［1］。鑒于冠心病心絞痛是動脈粥樣硬化導致器官病變的最常見類型，也是嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。近年來已經成為國內外研究的熱點，中醫(yī)以及中西醫(yī)結合工作者也開始重視對其的研究，并在冠心病穩(wěn)定性心絞痛的病因病機和臨床、實驗等方面進行了大量有益的探討，積累了一定的理論和實踐經驗?，F就近年來對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的中醫(yī)病因病機、辨證論治的研究進展綜述如下。

1 病因病機

胡氏［2］認為，胸痹心痛的發(fā)生，總由心血瘀阻所致，故各種證型均伴有不同程度的血瘀癥。陶氏［3］認為胸痹的主要病機是"陽微陰弦"。陽微是寸脈微弱，指陽氣虧虛，主要為心肺胸陽不足;陰弦是關、尺脈弦，指脾腎陽虛而陰寒、痰濁上逆阻滯胸中，發(fā)為胸痹。倪氏等［4］認為現代社會人們生活習慣改變，飲食多膏粱厚味，嗜食油膩醇酒，損傷脾胃，內生痰濁，影響氣機，使胸陽不展而發(fā)為胸痹，因此治療冠心病應從沿襲多年的注重活血化瘀轉為“治痰為先”的思路上來。劉氏［5］認為冠心病的發(fā)生發(fā)展與肝臟的功能失調有著重要的內在聯系，其中情志失調是其重要的病因，肝失疏泄是其重要的病機，是冠心病形成和發(fā)病的前提。正是由于肝的疏泄功能失常，氣機不暢，肝氣郁結，導致胸悶心悸等一系列病理變化。張氏等［6］認為腎虛是冠心病發(fā)病的核心病機。高氏等［7］認為胸痹心痛的基本病機當為氣陰兩虛，痰瘀阻絡，而寒邪內侵，飲食不當，情志不調則為誘發(fā)因素。張氏［8］等認為若人行將壯老，元氣日衰，則心氣虧虛，血脈不利，心脈痹阻而形成胸痹，提出了心氣虛損是老年冠心病心絞痛發(fā)生的主要病機，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝是在心氣虛損的基礎上，根據患者個體差異產生的繼發(fā)性病理改變。鄧氏［9］認為胸痹應從脾氣虛—生痰—成瘀病機分析，脾氣虛為本，痰瘀為標，并且認為心氣虛是冠心病發(fā)病的始動因素且貫穿于冠心病發(fā)生發(fā)展的全過程。董氏等［10］根據山東中醫(yī)藥大學附院心內科近10年的489例住院病例的回顧性調查，結合中醫(yī)理論和古今文獻系統(tǒng)地分析了冠心病心絞痛證治特點，結果發(fā)現在489例冠心病中中醫(yī)證型多見于氣陰兩虛(41%)、氣虛血瘀(39%)、痰濕壅盛(36%)、痰瘀痹阻(17%)、氣滯血瘀(11%)、心陽不振(5%)。其其格等［11］以冠心病+中醫(yī)藥療法、冠心病+辨證、心絞痛+中醫(yī)藥療法、心絞痛+辨證為檢索詞，以CNKI和VIP知識數據庫，檢索1997年1月－2007年11月國內的文獻，共檢出139篇，9 790例，采用χ2分析方法。結果發(fā)現冠心病心絞痛的主要證型為氣虛血瘀、痰瘀互結、心血瘀阻、氣滯血瘀、氣陰兩虛、氣虛痰阻、痰濁壅塞型，占全部病例的80.35%。并經過統(tǒng)計得出結論提示冠心痛心絞痛以血瘀證為主要證型，其頻率為73.71%。

2 治法研究

2.1 活血化瘀法

《素問·脈要精微論》曰:“夫脈者，血之府也。……澀則心痛?！泵鞔_指出了血瘀可以導致心痛發(fā)作?；钛龇ㄒ彩侵嗅t(yī)臨床最常用的冠心病心絞痛的治療方法。如王氏等［12］應用血府逐瘀湯加減治療冠心病心絞痛104例，與對照組(單硝酸異山梨酯20mg，2次/天)比較，2組均以2周為一療程，通過療效觀察后發(fā)現治療組在心絞痛臨床癥狀以及心電圖的改善方面均優(yōu)于對照組。李氏［13］應用自擬活血祛瘀湯治療冠心病心絞痛40例，與對照組(口服復方丹參片)比較，結果發(fā)現在總有效率以及癥狀改善、硝酸甘油用量及心電圖療效方面治療組均優(yōu)于對照組。張氏［14］等研究證實中藥丹參可增加冠狀動脈的血流量，促進冠脈側枝循環(huán)的建立，改善心肌循環(huán)，從而起到保護心肌細胞的作用。文氏等［15］通過觀察丹參、赤芍、川芎、三七、桃仁和酒大黃對ApoE基因缺陷的小鼠動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定型的影響，提示活血化瘀功效的中藥可能干預ApoE基因缺陷小鼠動脈粥楊硬化斑塊的形態(tài)結構，從而穩(wěn)定斑塊，可以起到預防心血管事件的發(fā)生。

2.2 益氣活血法

中醫(yī)學認為“氣為血之帥，血為氣之母”，兩者在生理上相互依存、相互轉化，病理上相互關聯、相互影響。因為氣在血脈運行中起主導作用，所以當氣虛時可導致血脈的瘀阻，從而導致各種疾病的發(fā)生。這也是冠心病心絞痛的一個重要臨床證型。治療上黃氏［16］將96例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為治療組與對照組，治療組在用西藥擴張冠狀動脈、降低血脂及抗血小板聚集基礎上，加用益氣活血中藥［黨參15g，黃芪15 g，山楂15 g，川芎15 g，全瓜萎 15 g，法半夏6 g，三七3 g(沖服)，丹參30 g，水蛭3 g，炙甘草6 g等］，最終研究發(fā)現，加用中藥治療穩(wěn)定性心絞痛合并高膽固醇血癥，其效果明顯優(yōu)于單用西藥治療。劉氏等［17］通過益氣活血法治療冠心病心絞痛35例;對照組35例采用活血法，療程均為4周，通過觀察兩組的療效以及血液流變學各項指標的變化。最終得出結論認為益氣活血法具有降低血黏度、解除紅細胞聚集、改變紅細胞變形能力的作用。并證明益氣活血法較單純活血法在治療冠心病方面有其明顯的優(yōu)越性。楊氏［18］使用益氣活血湯(黃芪 30g、太子參 30g、丹參 20g、桃 仁 10g、川芎12g、當歸15g、瓜蔞15g、薤白15g等)治療冠心病心絞痛 60例，結果顯示心絞痛臨床療效總有效率88.13%，心電圖總有效率78.13%。

2.3 補氣養(yǎng)心法

《素問·陰陽應象大論》曰:“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣?！倍谛牟》€(wěn)定性心絞痛病人出現癥狀多發(fā)生在40歲以后，這時病人正氣已虛，多出現神疲乏力，氣短懶言，動則自汗出等氣虛的本質特點。所以補氣養(yǎng)心法也是臨床常見的治療大法。胡氏［19］對147例穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機分為兩組:治療組73例，對照組74例。治療組與對照組均進行冠心病的常規(guī)二級預防治療，治療組加用參芪健心湯(人參 10g、黨參 30g、黃芪 30g、三七 10g、丹參20g、當歸 10g、何首烏 15g、橘紅 15g、川芎 10g 等)，結果發(fā)現治療組可明顯緩解冠心病心絞痛患者的臨床癥狀，減輕心絞痛程度，改善心電圖，減少硝酸甘油用量，其療效優(yōu)于對照組(P＜0.05);并且治療組對HDL、LDL的調節(jié)方面也優(yōu)于對照組(P＜O.05)。最后結論提示穩(wěn)定性心絞痛患者在常規(guī)二級預防的基礎上長期服用參芪健心湯可明顯改善心絞痛癥狀。李氏等［20］運用自擬三七補氣養(yǎng)心祛瘀湯(三七 10g，黨參、桂枝、白芍、郁金、芥白、丹參、砂仁、酸棗仁各15g，黃芪30g，茯苓20g，甘草6g等)，治療穩(wěn)定型心絞痛168例。結果發(fā)現其有明顯的改善血流動力學，增強冠脈血流量，改善血黏度和抗血栓形成，改善微循環(huán)等作用。達到了氣則補，心則養(yǎng)，脾則健，肝則舒，腎則補，脂則消，痰則化，瘀則祛的目的，治療效果良好。

2.4 化痰逐瘀法

現代中醫(yī)非常重視痰瘀在冠心病心絞痛發(fā)生發(fā)展中的作用，認為痰凝血瘀是其主要病理改變。任氏等［21］將冠心病心絞痛患者195例隨機分為對照組和治療組，對照組予硝酸異山梨酯、美托洛爾、腸溶阿司匹林等對癥支持治療;治療組予自擬化痰逐瘀湯治療(全瓜蔞10g、薤白10g、法半夏10g、陳皮12g、茯苓 15g、丹參 15g、赤芍 12g、三七 6g、延胡索9g、炙甘草6g)，必要時對癥支持治療;治療4周后，記錄治療前后心絞痛發(fā)作次數、程度、持續(xù)時間及其他癥狀變化，檢測心電圖。結果發(fā)現治療后治療組與對照組在改善心絞痛癥狀和心電圖的總效率方面都具有顯著差異(P＜0.05)。最終得到結論提示化痰逐瘀法治療冠心病療效確切，效果優(yōu)于對照組。張氏［22］認為冠心病的病機以心氣(陽)虛為本，痰瘀為標，予滌痰通脈湯治療冠心病心絞痛50例，與西藥治療組30例相比，其療效有顯著差異。

2.5 通陽宣痹法

正如《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰，故天運當以日光明?！毙闹枤獬渑妫瑒t推動、溫煦、氣化功能正常，生理機能旺盛;反之心陽不振，失其溫煦推動氣化之職，則無權照化陰寒水濕。使得痰濁、瘀血、寒凝等陰邪上而乘之，痹阻于心脈，而發(fā)生冠心病心絞痛。其治療當以通陽宣痹為法。如劉氏等［23］以瓜蔞薤白半夏湯加減(瓜蔞 25g、薤白 6g、半夏 15g、柴 胡 10g、川芎10g、香附 8g、白蔻仁 4g、梔子 15g、當歸 10g、枳殼10g、丹皮15g)治療冠心病心絞痛獲得較好效果。沈氏等［24］以自擬通陽宣痹湯，配合艾灸膻中穴治療冠心病心絞痛84例，與對照組83例(口服單硝酸異山梨醇酯每日2次，每次20 mg)進行對比，結果發(fā)現治療組在心絞痛發(fā)作、心電圖改善方面均優(yōu)于對照組。并且通過藥理實驗證實，通陽宣痹類藥物或復方大都具有改善脂質代謝，減輕動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的作用，而且對恢復心臟功能、降低心肌耗氧量，提高心肌細胞的耐缺氧能力亦十分有利。

2.6 特色治法

2.6.1 穴位敷貼 劉氏等［25］在常規(guī)西藥治療基礎上加理氣寬胸、活血通絡之心痛貼，貼敷穴位(雙側內關穴)治療冠心病心絞痛17例。結果發(fā)現心痛貼對心絞痛的臨床癥狀改善及心電圖療效方面總有效率分別為 94.1%、64.5%，優(yōu)于對照組(P＜0.05)。劉氏等［26］觀察在穴位“心俞”－“厥陰俞”貼敷強心卡帖對實驗性動脈粥樣硬化家兔的血管結構及高血脂的影響，結果發(fā)現強心卡帖穴位貼敷，可在一定程度上抑制動脈粥樣硬化的形成、降低血壓、明顯降低高血脂家兔血清 TG、TCH和 LDL－C的含量。而且，穴位貼敷的作用具有累積性。李根等［27］運用護心貼貼敷心俞、內關穴治療冠心病心絞痛，結果顯示病人心絞痛總有效率為84.0%，心電圖改善總有效率為66.0%，動態(tài)心電圖缺血性ST－T改變的時間由(121.45±16.28)分鐘改善為(58.49±5.82)分鐘，與單硝酸異山梨酯治療的對照組相比，均無明顯差異(P＞0.05)。韓氏［28］運用活血益氣中藥穴貼(丹參、黃芪、肉桂等)貼于心肌缺血大鼠膻中、心俞穴，與硝酸甘油貼組及空白組比較，結果顯示治療組和對照組的 LDH1均顯著低于模型組，但明顯高于空白組，說明中藥貼劑穴位敷貼與硝酸甘油貼膜均能在一定程度上減輕心肌缺血，且兩者效果相當。

2.6.2 針灸療法 許氏［29］等將70例冠心病心絞痛患者給予子午流注針法治療，根據癥狀配穴，療程1月。結果發(fā)現其治療后患者中醫(yī)癥狀的有效率為91.41%，心絞痛有效率為88.59%，并且患者的血壓、心率均有顯著降低(P＜0.05)，全血粘度(高切、低切)、血漿粘滯度、纖維蛋白原、紅細胞壓積均比治療前降低，最終結論提示子午流注針灸療法對冠心病有顯著的臨床效果。劉氏［30］使用麝香保心丸配合針灸治療冠心病心絞痛，可明顯改善心電圖心肌缺血及全身癥狀。吳氏等［31］將冠心病心絞痛患者272例隨機分為治療組(136例)、對照組(Ⅰ)(68例)和對照組(Ⅱ)(68例)，選取心俞、厥陰俞、膻中和內關穴，分別進行溫針灸、單純針刺和藥物治療，觀察3個療程。結果顯示溫針灸能明顯減少冠心病心絞痛發(fā)作頻率，改善患者靜息心電圖 ST段、T波，說明溫針灸具有改善心肌缺血的作用，對冠心病心絞痛有較好的療效。并發(fā)現溫針灸能明顯改善冠心病心絞痛患者血脂、血流變各項指標(血脂:Cho、TG、HDL －C、LDL－C;血流變:全血高切、全血中切、全血低切、血漿粘度、纖維蛋白原)，說明溫針灸可通過降低血脂和血液黏稠度來改善心肌缺血狀態(tài)，從而對冠心病心絞痛產生治療作用。

3 小結

冠心病穩(wěn)定型心絞痛運用中醫(yī)藥治療具有良好的改善臨床癥狀，減少發(fā)作次數，增加冠脈供血，提高心肌供血供氧以及抗氧化、抗血栓形成等作用，同時還具有不良反應少的優(yōu)點;但當前也存在一些不足之處，比如中醫(yī)藥防治冠心病穩(wěn)定型心絞痛的辨證分型繁雜并且療效標準缺乏統(tǒng)一性，臨床可重復性差，難于總結與推廣;臨床與實驗相脫節(jié)等。因此，在今后的研究過程中，應該在中醫(yī)理論的指導下，制定出適合中醫(yī)和中西醫(yī)結合診療及療效評定的標準，并且應進一步注重辨證與辨病相結合，進行多中心、大樣本的臨床以及實驗研究，加強對中西醫(yī)結合治療該病的有效藥物機理的研究探討，從而進一步提高中醫(yī)藥對冠心病穩(wěn)定型心絞痛的診療方面的認識。

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