徐 楓(綜述)，梅運清(審校)

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院心胸外科，上海 200065

冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)是治療冠心病(CAD)的有效手段。在美國每年約有500000 人接受這類手術(shù)［1］。隨著中國人口的老齡化，行CABG的患者也隨之逐年增加。該手術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療措施，且我國接受CABG 手術(shù)的患者有自身的特點，如病人年齡較大病期較長、血管病變重且彌漫，有心肌梗死病史和合并室壁瘤的患者較多等等，術(shù)后易并發(fā)各種并發(fā)癥。其術(shù)后并發(fā)癥主要包括出血、心包填塞、低心排血量綜合征、胸骨哆開、縱膈感染、感染性心內(nèi)膜炎、心律失常、心衰、肺部感染、低氧血癥、急性呼吸衰竭和腎功能衰竭等等。輕者可影響術(shù)后恢復(fù)，延長ICU 及住院時間;重者影響預(yù)后，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗、患者死亡。本文就CABG術(shù)后并發(fā)癥的影響因素的研究進展作一綜述，旨在預(yù)防或控制并發(fā)癥的發(fā)生，以達到改善預(yù)后的目的。

1 術(shù)前危險因素

1.1 年齡

隨著我國老齡化進程的加快，行CABG 的高齡患者比例逐漸增多。目前，高齡被廣泛認為是影響CABG 圍手術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的獨立危險因素。歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)中亦將高齡列為重要的危險因素［2］。首先，老年患者隨著年齡的增加，心肌細胞數(shù)量逐漸減少，左心室順應(yīng)性降低，心室舒張末期充盈增加，心輸出量減少，對手術(shù)和缺血的耐受力下降，術(shù)后心功能恢復(fù)困難，并發(fā)多臟器衰竭可能性增加［3］。其次，由于高齡患者心肺儲備功能下降、其他合并癥較多、手術(shù)耐受性較差導(dǎo)致術(shù)后機械通氣時間延長，增加肺部感染、胸骨哆開等并發(fā)癥［4］。因此，對于高齡患者選擇合適的手術(shù)方式以及在術(shù)后及時縮短機械通氣時間、加強鎮(zhèn)痛、早期拍背及化痰等對于減少并發(fā)癥發(fā)生率起到了一定的作用。

1.2 性別

女性患者CABG 手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于男性［5］。多數(shù)研究認為女性是獨立危險因素，尤其是在CABG 的低或中危患者中［6］。造成這種差異的主要原因是女性患者身材小，冠狀動脈細，易出現(xiàn)急性冠脈綜合征，手術(shù)難度大。女性患者脂肪組織多，與男性患者相比，更易合并有高血脂、糖尿病、高血壓等危險因素。女性CABG 術(shù)后6個月和5年生存率均低于男性，女性術(shù)后并發(fā)癥較多，比如充血性心力衰竭，糖尿病，高血脂，高血壓等［7］。但是影響CABG 術(shù)后中長期生存率是各種相關(guān)疾病的流行病學(xué)特點，而不是性別本身，故應(yīng)致力于降低這些疾病在女性中的發(fā)病率［8］。

1.3 肥胖

肥胖是體內(nèi)脂肪過度積聚而導(dǎo)致的一種營養(yǎng)失衡性疾病。以往的研究已表明肥胖與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)。肥胖患者往往冠脈病變較重，手術(shù)難度較大。相關(guān)統(tǒng)計顯示，肥胖患者術(shù)后切口感染或延期愈合的發(fā)生率遠高于體重正?；颊撸?］。因此，對于肥胖患者術(shù)后應(yīng)注意切口情況，同時注意心肺功能的恢復(fù)，以達到降低并發(fā)癥發(fā)生率的目的。

1.4 吸煙

吸煙是引發(fā)冠心病的重要原因。煙草燃燒時產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)可激活血小板，增加炎癥因子及黏附因子，影響血凝與纖溶過程，導(dǎo)致血管收縮功能障礙，促進平滑肌增生，影響脂質(zhì)代謝等，促進冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生［10］。未戒煙患者術(shù)后并發(fā)癥尤其是肺部并發(fā)癥發(fā)生率顯著增加，呼吸機輔助時間明顯延長。術(shù)前戒煙3個月以上的CABG 患者，術(shù)后呼吸機輔助時間與不吸煙患者無明顯差異。因此，術(shù)前戒煙時間越長，術(shù)后呼吸機輔助支持時間越短［11］。對于CABG 患者，應(yīng)鼓勵其及早戒煙，以減少CABG 術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。

1.5 術(shù)前心功能不全

冠心病患者術(shù)前大多心功能下降，引起心輸出量減少，肺靜脈回流受阻，肺毛細血管楔壓增高而引起肺間質(zhì)水腫，加大了肺泡血氧彌散梯度，增大肺內(nèi)分流，降低肺換氣功能，增加肺部感染機會。反之，肺功能不足導(dǎo)致缺氧，同樣加重心功能負荷。左室射血分數(shù)為評價心功能的主要指標，對于術(shù)前左室射血分數(shù)較低的患者，應(yīng)及時改善心功能，降低心臟前負荷，從而提高患者對手術(shù)的耐受，減少并發(fā)癥。

1.6 術(shù)前肺功能

CABG 手術(shù)患者多為老年患者，老年患者存在進行性肺通氣功能減退，部分患者合并有慢性阻塞性肺疾病，這部分患者基礎(chǔ)肺功能差，麻醉、開胸、手術(shù)等操作進一步加重肺通氣、換氣、呼吸道黏膜分泌、排痰功能障礙，被視為術(shù)后肺部感染的高危因素［12］。術(shù)前患者肺功能較差，手術(shù)等應(yīng)激可進一步加重心肺負荷，導(dǎo)致術(shù)后機械通氣時間延長，從而增加術(shù)后肺不張及肺部感染的發(fā)生率。因此，術(shù)前應(yīng)對患者進行肺功能評估，積極進行肺功能鍛煉，以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。

1.7 術(shù)前腎功能

術(shù)前腎功能不全是心臟術(shù)后早期死亡率升高和長期生存率降低的獨立危險因素，可明顯增加心臟手術(shù)死亡率［13］。腎功能不全患者具有合并疾病多，病情復(fù)雜的特點，且合并高血壓、糖尿病、心肌梗死、心功能不全、外周動脈疾病及高脂血癥等疾病的風(fēng)險更高，冠脈病變嚴重程度亦較腎功能正?；颊吒?。腎功能不全患者腎臟排泄代謝產(chǎn)物和藥物的功能下降，對水、電解質(zhì)和酸堿功能的調(diào)節(jié)作用降低，術(shù)后易加重腎臟損害，易并發(fā)感染。隨著非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump CABG)技術(shù)的發(fā)展，研究發(fā)現(xiàn)與常規(guī)CABG 相比較，off-pump OPCABG 降低了手術(shù)對腎小球和腎小管功能的損害［14］。因此，對于術(shù)前發(fā)現(xiàn)有腎功能不全的患者，除術(shù)前積極糾正腎功能外，在選擇手術(shù)方式時，可根據(jù)患者具體情況，選擇合適的手術(shù)方式，對患者術(shù)后恢復(fù)起著重要的作用。

1.8 合并糖尿病

糖尿病是老年人多發(fā)的慢性疾病，也是冠脈粥樣硬化的一個重要的易患因素。在冠心病行CABG術(shù)的患者中約有20%～30%的患者合并糖尿?。?5］，糖尿病并發(fā)冠脈病變絕大多數(shù)是2～3 支冠脈受累，病變的冠脈多為彌漫性狹窄。研究表明，糖尿病患者和非糖尿患者相比具有較高的手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［16］，而且大多是和感染有密切聯(lián)系［17］。糖尿病是術(shù)后ICU 監(jiān)護時間延長、術(shù)后胸骨裂開或感染、術(shù)后胸骨再固定及術(shù)后呼吸功能不全、術(shù)后譫妄、圍術(shù)期卒中、術(shù)后腎功能不全、術(shù)后再次氣管插管的重要危險因素。因此，術(shù)前及術(shù)后積極的血糖控制，有利于CABG 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的降低。

1.9 急診手術(shù)

急診冠脈旁路移植術(shù)對于在6 h 內(nèi)介入治療無效、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)失敗和左冠狀動脈主干嚴重狹窄患者的治療上有積極、有效的作用。然而對于緊急情況下行CABG 術(shù)，由于通常無法進行充分的術(shù)前準備，且抗凝藥物停用時間不足，尤其是對于急性心肌梗死患者行溶栓治療或PTCA 失敗后立即進行外科手術(shù)的患者，可能會因溶栓藥物的使用而出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后大量滲血。急診手術(shù)風(fēng)險較常規(guī)的CABG 手術(shù)更高。因此，選擇合適的手術(shù)時機及積極的圍手術(shù)期處理對于減少術(shù)后并發(fā)癥及提高患者生存率尤為重要。術(shù)前應(yīng)詢問病史并仔細閱讀患者的冠狀動脈造影圖像，掌握病變血管的范圍、遠端血管的狀況和心臟功能受累及程度。根據(jù)患者具體病情選擇合適的手術(shù)時機，以改善患者的預(yù)后。

2 術(shù)中風(fēng)險因素

2.1 手術(shù)方式

目前CABG 的手術(shù)方式共分兩種，即(onpump)CABG和(off-pump)CABG。On-pump CABG 由于使用體外循環(huán)(cardio pulmonary bypass，CPB)，CPB 對機體多個器官系統(tǒng)均有影響，如血小板-內(nèi)皮細胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和血管收縮反應(yīng)導(dǎo)致冠脈血流量減少、再注灌損傷產(chǎn)生的氧自由基引起術(shù)后心功能不全、低溫對機體可產(chǎn)生多種損傷、肺毛細血管的低應(yīng)力和補體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺血管收縮和肺泡毛細血管通透性增加、肺表面活性物質(zhì)的減少、腎血流量和腎小球濾過率減少等。而off-pump CABG 則可避免CPB 的不良反應(yīng)，具有術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快等優(yōu)勢［18］。兩種術(shù)式孰優(yōu)孰劣至今未形成統(tǒng)一的定論，但off-pump CABG 已成為冠心病外科手術(shù)的趨勢［19］。然而，臨床上并非所有冠心病患者均適用于off-pump CABG，有些患者因病情變化需要在off-pump CABG 術(shù)中轉(zhuǎn)換為On-pump CABG。因此，作為臨床醫(yī)生必須了解患者病情，選擇正確的手術(shù)方式，完善術(shù)前準備及圍手術(shù)期處理，以降低并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 CPB 時間

雖然off-pump CABG 已成為冠心病外科手術(shù)的趨勢，然而患者若術(shù)中出現(xiàn)解剖學(xué)異常如術(shù)野顯露不充分、血管細小、心臟擴大等，或者操作時心臟出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定及嚴重心律失常需轉(zhuǎn)換手術(shù)方式為on-pump CABG［20］。而CPB 對機體多個器官均有影響，尤其是能使患者肺表面活性物質(zhì)減少，同時引起補體介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致肺血管收縮和肺泡毛細血管通透性增加，造成急性肺損傷［21］。CPB時間過長，肺泡毛細血管通透性的增加更容易導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，影響肺的換氣功能。因此并發(fā)癥的發(fā)生率遠遠高于CPB 時間短的患者。這要求CPB 技術(shù)水平的不斷提高及手術(shù)組配合的不斷完善，以盡可能縮短手術(shù)時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

2.3 合并瓣膜手術(shù)

近年來，隨著冠心病患者的增多及術(shù)前心超及冠脈造影檢查的完善，相當一部分的冠心病患者被發(fā)現(xiàn)合并有瓣膜疾病。瓣膜病可以改變心室形態(tài)與功能，導(dǎo)致心臟負荷增加，增加心肌耗氧量增加，加重心肌缺血程度［22］。冠心病所致的心肌缺血會引起瓣膜腱環(huán)及乳頭肌功能失調(diào)，導(dǎo)致瓣膜病變;冠心病可以通過改變患者心肌收縮力、改變心室的幾何形態(tài)及功能而加重對患者病情的影響［23］。對于這類患者，行CABG 時同期行瓣膜手術(shù)，可以有效地減少再手術(shù)率，還能大大提高患者的遠期存活率［24］。但這類患者術(shù)前心功能較差，而且兩個手術(shù)同時進行比二者分開更為復(fù)雜，手術(shù)所需時間及CPB 時間較長，直接導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險大大增加。因此對于這類患者，應(yīng)完善術(shù)前檢查，明確患者病情，選擇正確手術(shù)方式。術(shù)前積極改善心功能和肺功能、術(shù)中加強心肌保護、縮短主動脈阻斷和心肌缺血時間以及盡可能的心肌再血管化。術(shù)后妥善處理各種并發(fā)癥，加強呼吸道管理，避免感染，對提高手術(shù)成功率、降低死亡率和并發(fā)癥有重要意義。

2.4 圍手術(shù)期輸血

輸血是心臟手術(shù)中常見的治療，占外科手術(shù)15%～20%的心臟手術(shù)患者使用了80%的全部手術(shù)用血［25］，而心臟手術(shù)輸血比例高達25%～95%［26］。輸血具有增加攜氧能力、改善血液循環(huán)、提高血漿蛋白、增強免疫力和凝血功能的作用，同時輸血也存在風(fēng)險。研究表明，輸血能降低患者近、遠期生存率，紅細胞使用3U 以上遠期生存率顯著降低，且輸血相關(guān)的生存率下降持續(xù)至術(shù)后10年［27］。尤其是輸血相關(guān)急性肺損傷、感染、輸血反應(yīng)等相關(guān)并發(fā)癥值得更加重視。心臟手術(shù)時體外循環(huán)、低氧、再灌注損傷等因素激發(fā)全身炎癥反應(yīng)，人體有一種代償性的防御機制，即代償性抗炎反應(yīng)與之相平衡，但輸血后異體白細胞抗體進一步激化了全身的炎癥反應(yīng)，增加微血管的血流阻塞，從而出現(xiàn)組織缺氧、細胞代謝及功能頓抑，嚴重的可進展為多器官功能不全甚至死亡［28］。因此，盡量減少不必要的輸血，以達到降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者生存率的目的。

3 總結(jié)及展望

CABG 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生往往是由于多個危險因素的共同存在，相互共同作用引發(fā)的。在臨床上遇到需行CABG 的患者，要進行全面的術(shù)前檢查，評估各項指標，完善各項術(shù)前準備工作，選擇合適的手術(shù)方式，積極治療術(shù)前合并癥，同時在術(shù)中注意對心肺功能的保護，術(shù)后積極防治并發(fā)癥，以達到改善預(yù)后的目的。

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