楊國強 宋濤 張旭 丁強 馬鑫 李宏召 孫圣坤 郭剛 王保軍 瓦斯里江·瓦哈甫

1中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京

近年來國內(nèi)前列腺癌的發(fā)病率有明顯增高的趨勢，對早期前列腺癌的有效治療仍然是前列腺癌根治術(shù)（RP），隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和普及，腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（RP）以其創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰、患者康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點已經(jīng)成為國內(nèi)治療局限性前列腺癌的一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。筆者于2008年2月～2013年1月期間采用經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（eLRP）治療前列腺癌患者256例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組256例，年齡40～81歲，平均68歲，最初前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）1.51～190.00μg／L，平均34.18μg／L，其中＜10 μg／L 67例，10～20μg／L 101例，＞20μg／L 88例。最初前列腺體積60～120ml，平均42.57ml。127例術(shù)前進行新輔助內(nèi)分泌治療1～6個月，平均2.8個月，治療后PSA 平均8.48μg／L，體積平均23.94ml。術(shù)前均經(jīng)前列腺穿刺活檢病理證實為前列腺癌，Gleason評分≤6分110例，7分104例，≥8分42例。術(shù)前TNM分期：T1期54例，T2期130例，T3期72例。均經(jīng)盆腔CT或MR檢查，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，全身骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移。術(shù)前血PSA＞20μg／L或Gleason評分≥8分，術(shù)中可疑盆腔淋巴結(jié)侵犯同時行改良盆腔淋巴結(jié)清掃97例。

1.2 手術(shù)方法

患者均采用氣管插管全身麻醉，取頭低足高15°仰臥位，兩腿分開30°呈小截石位。手術(shù)采用4孔法腹膜外途徑腹腔鏡施行，CO2氣腹壓力設(shè)定為14mm Hg（1.862kPa）。

1.2.1 切口及操作通道 臍下2cm縱行切口，依次切開各層至腹膜外間隙，手指鈍性分離腹膜外間隙，以擴張氣囊在觀察鏡直視下充氣600～800ml擴張腹膜外間隙，切口內(nèi)置入10mm Trocar，粗線縫合切口防止漏氣。Trocar內(nèi)置入觀察鏡，并連接氣腹機，使形成腹膜外氣腹。在觀察鏡監(jiān)視下置入3個Trocar（臍水平下兩橫指左、右兩側(cè)腹直肌旁分別放置5mm和12mm Trocar，右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)放置5mm Trocar作為輔助通道）。

1.2.2 雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃 腹膜外操作空間建立后分離Retzius間隙，可見恥骨弓、前列腺韌帶等結(jié)構(gòu)，有時髂血管會得到部分暴露。沿髂外動脈內(nèi)下方提起脂肪淋巴組織用超聲刀切開，顯露髂外靜脈，自上而下整塊清除髂外靜脈和閉孔神經(jīng)間的淋巴組織，將切下淋巴組織從12mm Trocar取出。

1.2.3 處理前列腺側(cè)壁及陰莖背深靜脈叢（DVC）

清除前列腺前表面、膀胱頸前表面及盆內(nèi)筋膜表面脂肪結(jié)締組織，打開盆內(nèi)筋膜，沿前列腺側(cè)壁顯露肛提肌，鈍性分離直至前列腺尖部。當(dāng)患者有前列腺炎病史、接受過TURP手術(shù)或接受過新輔助內(nèi)分泌治療，此處解剖不是很清晰，常需銳性分離。因背深靜脈叢淺表支位于恥骨前列腺韌帶之間前列腺包膜的深面，切斷恥骨前列腺韌帶時要緊貼恥骨并且不能剪的過深，以免損傷背深靜脈叢出血。2-0可吸收縫線（1／2弧）“8”字縫扎DVC，縫合時可通過活動尿管觀察是否縫合過深。待前列腺其他部分游離完后再離斷，以免出血造成術(shù)野不清。

1.2.4 處理膀胱頸、輸精管及精囊 通過抓鉗碰觸及牽拉氣囊尿管有助于辨認膀胱頸和前列腺的分界，于12點處橫行切開前列腺周圍筋膜，沿前列腺與膀胱頸之間無血管平面鈍銳性分離，完整離斷膀胱頸。沿膀胱頸5～7點間位置進入正確層面后向兩側(cè)分離，游離出輸精管離斷，進一步游離出精囊。

1.2.5 保留神經(jīng)血管束切除前列腺 由于神經(jīng)血管束（NVB）與精囊頂部鄰近，因此分離精囊時應(yīng)防止損傷NVB。水平切開或鈍性分開Denonvilliers筋膜，沿直腸前間隙向深部分離至前列腺尖部。用超聲刀緊貼前列腺包膜切斷直至前列腺尖部，盡量少用電切或電凝，以免損傷NVB。切斷已結(jié)扎的背深靜脈叢，充分游離尿道，用剪刀銳性切斷前列腺尖部尿道。至此前列腺已完全游離，將其置入標(biāo)本袋內(nèi)待手術(shù)結(jié)束時取出。

1.2.6 膀胱尿道吻合 使用3-0可吸收線（5／8?。┰趯?dǎo)尿管引導(dǎo)下行膀胱頸和尿道的全層連續(xù)吻合，順時針連續(xù)縫合吻合口后壁，更換新導(dǎo)尿管置入膀胱，連續(xù)縫合吻合口前壁。導(dǎo)尿管氣囊注水20 ml，自導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)注入200ml生理鹽水檢查有無吻合口漏。

1.2.7 取出標(biāo)本 從擴大的臍下切口取出標(biāo)本，引流管放置在盆腔最低位，手術(shù)結(jié)束[2]。

1.3 隨訪方案

采用電話問卷方法記錄復(fù)查PSA水平并評估控尿及生活質(zhì)量等。復(fù)查血PSA方案：術(shù)后第1年每3個月1次，第2年每半年1次，2年后改為每年1次，期間若PSA持續(xù)升高則進一步進行直腸指診、CT、MRI以及核素骨掃描等檢查。判定為生化復(fù)發(fā)，推薦患者采取內(nèi)分泌輔助治療。將血清PSA水平連續(xù)2次≥0.2μg／L定義為生化復(fù)發(fā)?？啬驑?biāo)準(zhǔn)：站立或行走無尿液流出，或全天使用尿墊不超過1塊[1]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

256例手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時間40～425min，平均108min；術(shù)中出血量10～1 500ml，平均136ml；術(shù)中輸血15例（5.9%）；術(shù)后引流時間1～24d，平均4d；拔除尿管時間11～20d，平均13d；術(shù)后住院時間6～18 d，平均9d。術(shù)中大出血1例（0.4%）；直腸損傷1例（0.4%），術(shù)中行Ⅰ期修補，禁食1周后恢復(fù)順利；術(shù)后尿漏36例（14.1%），充分引流，延長拔除尿管時間，均痊愈；術(shù)后尿道狹窄2例（0.8%），經(jīng)尿道擴張后排尿通暢；隨訪至今，34例（13.3%）每天使用尿墊超過4塊?？啬驖M意率86.7%（222／256）。術(shù)后切緣陽性率（positive surgical margin，PSM）為19.10%（49／256），與病理分期和分級顯著相關(guān)（P＜0.05，P＜0.05）。5年無生化復(fù)發(fā)率為84.8%，pT2、pT3a、pT3b和pT4分期中，無生化復(fù)發(fā)率分 別 為 89.0% （113／127）；78.7% （59／75）；85.7% （36／42）；75.0%（9／12）。將5年無生化復(fù)發(fā)率根據(jù)切緣是否陽性、病理分期、Gleason評分及術(shù)前PSA水平統(tǒng)計分析，均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間，共39例生化復(fù)發(fā)（15.2%），所有生化復(fù)發(fā)病例采用內(nèi)分泌治療，其中3例死亡，2例腫瘤性死亡，1例原因不明。性功能恢復(fù)206例（80.5%），平均恢復(fù)時間5.1個月。

3 討論

RP是治療局限性前列腺癌最有效的方法之一，主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開放性經(jīng)會陰、經(jīng)恥骨后前列腺癌根治術(shù)及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)和機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)[3]。1982年以來開放性恥骨后前列腺癌根治術(shù)（radical retro-pubic prostatectomy，RRP）已經(jīng)成為治療早期前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但近十年來隨著微創(chuàng)手術(shù)在泌尿外科的推廣應(yīng)用，LRP及機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)（robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy，RALP）的應(yīng)用對開放手術(shù)提出挑戰(zhàn)[4]。

Schuessler等[5]率先報道LRP獲得成功后，國內(nèi)外學(xué)者陸續(xù)開展此項手術(shù)，手術(shù)技術(shù)也不斷發(fā)展和完善。LRP有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜外兩種途徑[3，6]。國外多采用經(jīng)腹腔途徑，我院自2008年以來選擇經(jīng)腹膜外途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)為治療局限性前列腺癌的主要術(shù)式，并形成一個固定的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，技術(shù)逐漸嫻熟。該術(shù)式容易掌握，手術(shù)時間較其他術(shù)式短，并且由于較早的處理陰莖背血管復(fù)合體，出血量明顯減少，患者的住院時間及術(shù)后并發(fā)癥均比經(jīng)腹腔途徑要少[7]。本組平均手術(shù)時間108 min，平均術(shù)中出血量136ml，均低于國外報道[8]平均手術(shù)時間130min、平均術(shù)中出血量270ml。Phinthusophon等報道[9]顯示經(jīng)腹膜外途徑前列腺癌根治術(shù)較經(jīng)腹腔途徑手術(shù)時間更短、術(shù)中出血更少、術(shù)后恢復(fù)更快，而且兩種術(shù)式腫瘤轉(zhuǎn)歸相似。另外，經(jīng)腹膜外途徑避免了對腸道的干擾，有利于腸道功能恢復(fù)，減少了術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥是大家最為關(guān)注的焦點之一，本組病例中s最常見的并發(fā)癥如出血、直腸損傷、尿漏、尿失禁等均有出現(xiàn)。但與其他報道相比，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低。這與術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗及操作手法以及患者的分期、病理分級等有明顯關(guān)系。該組病例為我院近5年來由單一術(shù)者（張旭教授）完成的腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)的資料統(tǒng)計。

本組術(shù)后切緣陽性率（positive surgical margin，PSM）為19.10%（49／256），通過與病理分期和Gleason評分對比分析發(fā)現(xiàn)，病理分期越高，Gleason評分越高，其切緣陽性率隨之增加。統(tǒng)計學(xué)分析顯示切緣陽性率與術(shù)前病理分期和Gleason評分顯著相關(guān)（P＜0.05）。提示我們在術(shù)前選擇局限性前列腺癌行根治性切除，可以更加有效地控制腫瘤。本組5年無生化復(fù)發(fā)率為84.8%，Touijer等[10]對1 564例LRP患者進行60～96個月隨訪，發(fā)現(xiàn)5年無生化復(fù)發(fā)率為78%。由于本組數(shù)據(jù)相對較少，隨訪時間較短，尚不足以評價。

術(shù)后尿控方面，本組共有34例患者控尿不滿意，每天使用尿墊大于4塊，控尿滿意率86.7%（222／256）。優(yōu)于近期國外文獻報道控尿滿意率83.3%[11]。本組患者術(shù)后性功能恢復(fù)206 例（80.5%），與國外報道相近。

本組資料為目前國內(nèi)最大宗的單中心報道，結(jié)果顯示，該術(shù)式手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，腫瘤控制效果滿意，切緣陽性率低，控尿和性功能恢復(fù)滿意，是安全有效的方法。本研究仍有一定局限，如樣本量相對小，隨訪時間較短，部分患者的控尿和性功能恢復(fù)仍在進一步隨訪中。

總之，eLRP術(shù)目前在我國微創(chuàng)治療前列腺癌方面，具有明顯優(yōu)勢，國外多采用機器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。在我國，由于多方面的綜合因素，機器人未得到廣泛應(yīng)用。因此，在一定時期內(nèi)，eLRP仍是治療局限性前列腺癌的主要微創(chuàng)手段。

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