俞蔚文 張大宏 何翔 章越龍 茅夏娃 毛祖杰 廖國(guó)棟 王旭亮 水冰 王于勇

1浙江省人民醫(yī)院泌尿外科310014杭州

2杭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成為鹿角形腎結(jié)石的首選治療，目前主要有X 線、B超、CT 等定位方法，尤其前兩者已為臨床醫(yī)師所接受并廣泛應(yīng)用，有著各自的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。我們自2002年開(kāi)展X 線定位PCNL術(shù)以及2005年開(kāi)展B超定位PCNL 術(shù)以來(lái)，在治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石尤其是鹿角形腎結(jié)石時(shí)，選擇雙重定位法（B超結(jié)合X 線定位）引導(dǎo)PCNL手術(shù)，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年12月～2013年5月筆者采用雙重定位法結(jié)合PCNL 術(shù)治療136例（148側(cè)）鹿角形腎結(jié)石患者（浙江省人民醫(yī)院72例，杭州市第一人民醫(yī)院64例），男79例，女57例，年齡10～75歲，平均46歲。KUB、IVP及CTU、B超檢查顯示：?jiǎn)蝹?cè)124例，雙側(cè)12例。其中完全鹿角形結(jié)石89例次，不完全鹿角形結(jié)石59例次；無(wú)積水腎結(jié)石32例次；既往有患側(cè)PCNL手術(shù)史25例次，開(kāi)放取石術(shù)史13例次，ESWL 史11例次，輸尿管（軟）鏡碎石手術(shù)史7例次。結(jié)石大?。?.2～3.7）cm×（2.5～5.1）cm，平均2.3cm×4.2cm。合并糖尿病18例，高血壓37例，慢性腎功能不全（失代償期）23例。

1.2 器械與方法

1.2.1 手術(shù)器械

術(shù)中使用Philips CBV Libra C 臂數(shù)字減影X線機(jī)、丹麥B－K 2202UV 泌尿介入超聲彩色診療系統(tǒng)（探頭頻率3.5 MHz），18G 腎穿刺針，Peel－away腎筋膜擴(kuò)張器及擴(kuò)張鞘，0.035 英寸斑馬導(dǎo)絲或J形導(dǎo)絲，Storz／wolfF8／9.8輸尿管硬鏡、WolfF8.5／11.5李氏腎鏡，Wolf F18標(biāo)準(zhǔn)腎鏡，瑞士EMS四代LithoClast Mater碎石清石系統(tǒng)，APL腔內(nèi)氣壓彈道碎石機(jī)，科醫(yī)人60／100 W 鈥激光儀及MCC液壓灌注泵。

1.2.2 手術(shù)方法

硬膜外或氣管插管全麻下患者先取截石位，輸尿管鏡下患側(cè)插入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂。再取俯臥位，腎區(qū)腹部下墊一枕使腰背成低拱形，患腎相對(duì)固定不致下移。結(jié)合術(shù)前IVU／CTU、B超所提示結(jié)石情況選擇穿刺點(diǎn)，常為第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間。逆行沿導(dǎo)管灌注生理鹽水造人工腎積水，或逆行推入造影劑，在B超或C臂X 線機(jī)定位下完成穿刺擴(kuò)張。B超定位，使用3.5 MHz專用穿刺探頭了解患腎的結(jié)構(gòu)、結(jié)石的部位、以及周?chē)K器情況，測(cè)量腎實(shí)質(zhì)血流分布情況確定穿刺通道。用18G 穿刺針依照超聲引導(dǎo)穿刺線的方向與深度穿刺進(jìn)針，穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞有落空感或抵觸到結(jié)石或有尿液溢出證實(shí)穿刺成功，再在X 線電透下確證所建立的通道為目標(biāo)腎盞。然后通過(guò)穿刺針芯將斑馬導(dǎo)絲或J形導(dǎo)絲放入集合系統(tǒng)。再次啟用B超或X 線C 臂機(jī)觀察導(dǎo)絲放置情況，確定導(dǎo)絲已盤(pán)旋或頂在集合系統(tǒng)內(nèi)。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下依次使用F8～F20的筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，留置F16～22的Peel－away鞘，建立經(jīng)皮腎取石通道。部分困難病例通道擴(kuò)張過(guò)程可在實(shí)時(shí)X 線透視下完成。F8.5／11.5李氏腎鏡或F18標(biāo)準(zhǔn)腎鏡通過(guò)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)觀察，配合使用EMS超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石清石，或用激光、氣壓彈道碎石器將結(jié)石擊碎，并用吸引法、沖洗法和鉗夾法將碎石清除出體外。術(shù)中視情況再依照同樣方法建立第二、第三通道。最后在手術(shù)結(jié)束前有選擇地使用B超或電透證實(shí)結(jié)石殘留情況。留置F5～F6雙J管及F16～F18腎造瘺管。術(shù)后3～5 天行B超或KUB檢查，若有大塊結(jié)石或較多結(jié)石殘留，間隔5～7天行二期手術(shù)。術(shù)后5～7天夾管后拔除腎造瘺管，1～3個(gè)月門(mén)診拔除雙J管。

2 結(jié)果

本組136例（148 側(cè)）鹿角形腎結(jié)石均手術(shù)成功。其中一期手術(shù)89例次，二期手術(shù)45例次，三期手術(shù)14例次。單通道72例次，雙／多通道76例次。102例次為第12 肋下穿刺建立通道，43例次為第11肋下穿刺，3例次為第10肋下穿刺。平均手術(shù)時(shí)間79.8 min（53～110 min）。術(shù)后Hgb下降8.9～49.3g／L，結(jié)石清除率91.2%（135／148）。5例術(shù)后3～9天發(fā)生遲發(fā)性出血，出血量估計(jì)200～500ml，經(jīng)保守對(duì)癥治療后血止痊愈。18例術(shù)后高熱（38.6～39.7℃），其中15例經(jīng)抗感染治療后恢復(fù)正常，3例二期手術(shù)清除梗阻結(jié)石后體溫至正常。1例少量患側(cè)胸腔積液，2例少～中等量腹腔積液，均行保守治療痊愈。無(wú)栓塞／手術(shù)止血病例，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥病例。

3 討論

鹿角形腎結(jié)石是一種特殊類(lèi)型的腎結(jié)石，結(jié)石復(fù)雜，取石困難，易殘留和復(fù)發(fā)，是臨床上治療難點(diǎn)，目前公認(rèn)的首選治療方法為PCNL［1，2］。傳統(tǒng)的經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)需要X 線和（或）B超定位相結(jié)合才能完成。X 線定位在國(guó)外最為常用［3］，定位準(zhǔn)確，圖像清晰，穿刺時(shí)直觀，能監(jiān)視導(dǎo)絲方向，能將導(dǎo)絲放入輸尿管內(nèi)，對(duì)于導(dǎo)絲不能放入輸尿管內(nèi)者，也可將導(dǎo)絲盡可能長(zhǎng)的放入腎大盞或腎盂內(nèi)，增加手術(shù)成功率；可以監(jiān)測(cè)整個(gè)擴(kuò)張過(guò)程，掌握擴(kuò)張器的方向和深度以及了解穿刺針和結(jié)石的位置，減少了擴(kuò)張過(guò)深造成腎集合系統(tǒng)損傷、出血，因此認(rèn) 為X線引導(dǎo)下的PCN是一項(xiàng)安全的技術(shù)［4，5］。但對(duì)患者與術(shù)者的放射性損傷是X 線主要缺點(diǎn)。近年來(lái) 國(guó)內(nèi)更多的選擇B超引導(dǎo)PCNL。B超定位下的PCNL 是一種無(wú)創(chuàng)無(wú)輻射的方式，具有安全、簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)［6］。它可即時(shí)提供穿刺通道的三維立體信息，不但能清楚分辨腎臟各組腎盞的前后及結(jié)石的位置、腎實(shí)質(zhì)的厚度，還可以了解穿刺路徑的組織器官結(jié)構(gòu)、穿刺方向和深度，有效提高穿刺定位的準(zhǔn)確性，避免周?chē)K器損傷等工作通道建立過(guò)程中的嚴(yán)重并發(fā)癥。但是B超在以下方面也存在不足：對(duì)導(dǎo)絲放置和通道擴(kuò)張定位困難，對(duì)于無(wú)積水腎結(jié)石定位穿刺難度較大，術(shù)中因尿外滲、腎周血腫等對(duì)B超定位下再建立第二、三通道帶來(lái)困難等等。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道應(yīng)用三維螺旋CT 術(shù)前明確結(jié)石形態(tài)，與腎盂腎盞結(jié)構(gòu)關(guān)系，確定穿刺點(diǎn)、穿刺角度和穿刺深度，為復(fù)雜型腎結(jié)石設(shè)計(jì)合適的經(jīng)皮腎穿刺通路［7］。國(guó)外研究探討了CT 定位引導(dǎo)下的PCNL，對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石可清晰地顯示腎盂腎盞形態(tài)，多角度、多方位旋轉(zhuǎn)觀察，更好地實(shí)施經(jīng)皮腎通道和處理與周?chē)鞴俚慕馄赎P(guān)系，與傳統(tǒng)的定位手段B超和X 線相比有優(yōu)勢(shì)［8］。上述各種定位方法，其目的主要為保證PCNL術(shù)中通道準(zhǔn)確、安全地建立，減少術(shù)中損傷，有效提高清石率。

在此基礎(chǔ)上，我們結(jié)合近十年來(lái)X 線和B超定位的經(jīng)驗(yàn)累積，認(rèn)為針對(duì)復(fù)雜性腎結(jié)石尤其是鹿角形結(jié)石的一些困難病例，當(dāng)單一定位手段難以確保PCNL的順利完成時(shí)，采用B超X 線聯(lián)合定位下PCNL治療在療效和安全性上更具有優(yōu)勢(shì)。其適應(yīng)證主要包括：①患腎位置過(guò)高，背側(cè)被臟器覆蓋；或有肝、脾腫大遮擋患腎者；②分支雜亂的完全鹿角形腎結(jié)石；③無(wú)積水的不完全鹿角形腎結(jié)石，逆行插管失敗或無(wú)法成功逆行注入造影劑及人工腎積水者，且設(shè)定穿刺的目標(biāo)腎盞非結(jié)石所在腎盞；④B超定位下通道丟失或需再建通道，明顯沖洗液外滲難以辨別者。⑤單種手段檢查殘石困難者。其實(shí)施的方法如①高位腎：術(shù)中B超先定好皮膚穿刺點(diǎn)位置，避開(kāi)穿刺徑路遮擋腎臟的臨近臟器，再在電透下完成穿刺、擴(kuò)張。因此類(lèi)病例往往B超探頭無(wú)法切到垂直目標(biāo)腎盞穹窿部方向的切面來(lái)完成理想的通道建立過(guò)程，而單純X 線定位穿刺擴(kuò)張極易損傷到臨近臟器。②完全鹿角形腎結(jié)石：在B超定位下完成穿刺后，再在電透下證實(shí)所取目標(biāo)腎盞即為術(shù)前依據(jù)IVU、CT 而指定的第一目標(biāo)腎盞，隨后再完成擴(kuò)張建立通道。③無(wú)積水不完全鹿角形腎結(jié)石：因遠(yuǎn)端結(jié)石梗阻無(wú)法逆行注造影劑完成X 線定位穿刺，B超下也無(wú)法探及不擴(kuò)張的目標(biāo)腎盞（結(jié)石所在位置非目標(biāo)腎盞者），此時(shí)先在B超定位下穿刺集合系注入造影劑，再在X 線定位下完成目標(biāo)腎盞的穿刺、擴(kuò)張（兩針?lè)ǎＳ薪?jīng)驗(yàn)術(shù)者也可在B超定位下直接穿刺入無(wú)積水的目標(biāo)腎盞，再配合電透確定位置并擺好導(dǎo)絲，完成擴(kuò)張。④術(shù)中再建通道者：明顯沖洗液外滲B超難以辨別腎臟及集合系輪廓形態(tài)時(shí)，再建新通道則主要依靠X 線定位來(lái)完成。此時(shí)注意因有尿外滲，注入造影劑要短暫、快速，避免大量造影劑外泄干擾術(shù)中定位。⑤影像檢查：B超定位在手術(shù)結(jié)束時(shí)檢查殘留結(jié)石有一定局限性，必要時(shí)可配合X 線透視下完成檢查。另外，在尋找某些平行腎盞所謂“死角”的殘石時(shí)，可配合透視下定位來(lái)完成，也可在B超檢測(cè)下穿刺殘石所在腎盞，用針或?qū)Ыz將殘石頂至腎盂再沿原通道清石；或由助手順行注入美藍(lán)幫助術(shù)者探及目標(biāo)腎盞從而清石，必要時(shí)配合輸尿管軟鏡碎石，可有效減少殘石率及再建通道的概率。

綜上所述，PCNL手術(shù)中，X線及B超定位均是成熟、有效的方法，一般根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇不同的定位方法為主導(dǎo)。但二者有著各自的優(yōu)點(diǎn)和局限，采用兩種技術(shù)的互補(bǔ)，可以取長(zhǎng)補(bǔ)短，在處理復(fù)雜腎結(jié)石病例尤其是鹿角形結(jié)石上，將二者結(jié)合不失為一種有效精準(zhǔn)的定位方法，使手術(shù)更為有效、安全，能提高手術(shù)的成功率和清石率，降低并發(fā)癥發(fā)生概率，在有條件實(shí)施的情況下值得推薦。

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