李付強(qiáng)

張家口市第一醫(yī)院 河北張家口075000

資料與方法

一般資料:選取自2011年1月～2012年12月期間在張家口市第一醫(yī)院心血管內(nèi)科收治并行急診PCI手術(shù)的急性STEMI且病歷資料完整的患者為研究對(duì)象，共59例，隨機(jī)分為術(shù)前術(shù)中替羅非班組(實(shí)驗(yàn)組，n=26)和單純術(shù)中替羅非班組(對(duì)照組，n=33)。

方法:以Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影，實(shí)驗(yàn)組在CCU病房給予鹽酸替羅非班0.15ug/(kg·min)，兩組均術(shù)前給予口服阿司匹林300mg、阿托伐他丁鈣40mg、氯吡格雷600mg，穿刺成功后經(jīng)鞘管內(nèi)注入肝素3000單位，PCI前加注肝素100單位/kg體重，術(shù)中每延長(zhǎng)1小時(shí)鞘管內(nèi)追加肝素1000單位。對(duì)狹窄比例大于75%的患者建議行支架植入手術(shù)，原則上只處理梗塞相關(guān)血管(IRA)。

PCI操作方法按照標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)實(shí)施。兩組均在術(shù)中在導(dǎo)絲通過(guò)病變后經(jīng)導(dǎo)管冠脈內(nèi)推注替羅非班10ug/kg，后以0.15ug/(kg·min)維持泵入。

觀測(cè)指標(biāo):分別比較兩組患者PCI術(shù)前、術(shù)后的TIMI血流分級(jí)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)均以SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

患者的一般臨床情況比較:兩組STEMI患者間的基線臨床特征均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的一般臨床資料的比較

觀察結(jié)果:兩組患者行急診PCI術(shù)，梗塞相關(guān)血管均成功開通，各有2例死亡病例，均為術(shù)后血管再通后死亡，原因?yàn)槭翌?。兩組術(shù)前TIMI血流分級(jí)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)后TIMI 3級(jí)血流獲得率術(shù)前術(shù)中組明顯高于單純術(shù)中組(P＜0.05)。見表2和表3。

表2 兩組患者術(shù)前TIMI血流分級(jí)比較

表3 兩組患者術(shù)后TIMI血流比較(例)

討 論

STEMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的情況下，不穩(wěn)定斑塊病變并繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致了冠狀動(dòng)脈血管持續(xù)、完全阻塞而引起的，治療的關(guān)鍵在于重建血運(yùn)，盡早、完全和持續(xù)地實(shí)現(xiàn)心外膜下血管和心肌水平的血流再灌注，恢復(fù)心肌細(xì)胞水平血液供應(yīng)，從而盡可能挽救瀕死的心肌、保存左心室功能、降低病死率。目前急診PCI已經(jīng)成為治療STEMI的首選方法。然而大量研究表明，在急診PCI可能出現(xiàn)的近30%的無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，臨床表現(xiàn)為胸痛、心率減慢、心電圖ST段抬高，可產(chǎn)生嚴(yán)重的心肌缺血，導(dǎo)致低血壓、休克、完全房室傳導(dǎo)阻滯和心室顫動(dòng)而危及生命，甚至發(fā)生心血管崩潰(cardiovascular collapse)立即致死。目前公認(rèn)可能與下列因素有關(guān):內(nèi)皮細(xì)胞缺血性損傷、氧自由基介導(dǎo)的微血管損傷、微小血管痙攣、血小板激活、白細(xì)胞作用以及微血栓栓塞。在PCI治療基礎(chǔ)上加強(qiáng)抗血栓治療是進(jìn)一步減少無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生及改善微循環(huán)再灌注水平的重要途徑。

鹽酸替羅非班是目前國(guó)內(nèi)臨床所應(yīng)用的最強(qiáng)的抗血小板聚集藥，它通過(guò)抑制纖維蛋白與血小板的結(jié)合即血小板聚集的最后共同途徑來(lái)發(fā)揮抗血小板效應(yīng)。很多大規(guī)模的臨床研究已經(jīng)證明，血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑可以通過(guò)減少血管損傷、心肌梗死、心臟猝死來(lái)減少死亡率，且不會(huì)增加出血率［1］。急性STEMI直接PCI時(shí)，給藥途徑也一直是研究關(guān)注的重點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外進(jìn)行了大量的研究，ON－TIME試驗(yàn)結(jié)果顯示［2］，在冠脈造影前早期使用替羅非班組TIMI血流達(dá)到3級(jí)的明顯多于晚期使用組，術(shù)后TIMI血流達(dá)到2－3級(jí)的患者也多于晚期使用替羅非班組(P＜0.05)。國(guó)內(nèi)研究者徐立等［3］，通過(guò)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用替羅非班可以使術(shù)前IRA前向血流達(dá)到TIMI 2－3級(jí)的比率高于晚期使用組，其中達(dá)到TIMI 3級(jí)的比率增高顯著。表明急性STEMI患者急診PCI前提前應(yīng)用替羅非班是安全、有效的。本實(shí)驗(yàn)中，對(duì)于STEMI患者常規(guī)抗凝抗血小板治療基礎(chǔ)上，早期靜脈內(nèi)聯(lián)合冠脈內(nèi)應(yīng)用替羅非班，術(shù)后即刻TIMI 3級(jí)血流獲得率明顯高于對(duì)照組(P＜0.05)。本研究驗(yàn)證并且豐富了上述研究的成果，早期應(yīng)用替羅非班可以明顯的改善急診PCI的手術(shù)療效。

綜上所述，對(duì)于STEMI診斷明確患者急診行PCI術(shù)治療者，術(shù)前靜脈內(nèi)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用鹽酸替羅非班，可以在一定程度上提高心肌灌注水平，可較好預(yù)防無(wú)復(fù)流，緩再流現(xiàn)象的發(fā)生。

1 Wallentin L，Becker RC，Budaj A，et al.Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes.N Engl J Med，2009，361(11):1045－1057.

2 van ＇t Hof AW，Ernst N，de Boer MJ，et al.Facilitation of primary coronary angioplasty by early start of a glycoprotein 2b/3a inhibitor:results of the ongoing tirofiban in myocardial infarction evaluation(On－TIME)trial.Eur Heart J，2004，25(10):837－846.

3 徐立，楊新春，王樂(lè)豐，等.提前應(yīng)用替羅非班對(duì)急性ST段抬高心肌梗死患者急診介入治療療效的影響［J］.中華心血管病雜志，2006，34(11):983.