王秀芬 范先偉

廣東省珠海市三灶醫(yī)院內(nèi)科 519040

心腦血管梗死疾病后的患者由于應(yīng)用抗凝藥物的影響常出現(xiàn)應(yīng)激性消化道潰瘍，部分患者出現(xiàn)上消化道出血。內(nèi)鏡緊急止血應(yīng)用于服用抗凝藥物這種特殊人群的經(jīng)驗較為缺乏，我們特此總結(jié)了我院的診治病例經(jīng)驗報道如下。

資料與方法

一般資料:2005年1月～2013年3月入住我院的抗凝治療患者出現(xiàn)上消化道出血采用內(nèi)鏡急診止血的患者34名，其中男21例，女13例。年齡43－72歲，平均(58.4±19.8)歲。其中，冠心病18例，腦栓塞9例，下肢靜脈栓塞5例，二尖瓣置換手術(shù)后2例。抗凝治療應(yīng)用阿司匹林100mg/d治療15例，阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d聯(lián)合治療12例，應(yīng)用華法林1.5－3mg抗凝治療7例。提示上消化道出血診斷的第一臨床表現(xiàn)分別為嘔血7例，上腹部不適難忍5例，黑便6例。

上消化道出血的診斷:①患者出現(xiàn)嘔血、便血或黑便等臨床癥狀;②實驗室檢查顯示失血性貧血;③臨床患者出現(xiàn)面色蒼白，呼吸急促，血壓下降等急性失血性體征。

內(nèi)鏡治療方法:常規(guī)內(nèi)鏡檢查前處置，包括局部咽部麻醉，適當(dāng)應(yīng)用安定鎮(zhèn)靜。常規(guī)補血和補液，留置靜脈輸液通道，完善各項監(jiān)護，吸氧。通過嚴密觀察明確病變部位、數(shù)量、類型，采用必要的處理措施。如為潰瘍性病變邊緣滲血，量小時可應(yīng)用局部黏膜下注射(腎上腺素和生理鹽水)止血即可，如滲血量較大可以應(yīng)用氬氣止血或止血夾逐步夾閉潰瘍創(chuàng)面止血。如為潰瘍裸露血管出血，一般此種類型出血量大，速度快，可以應(yīng)用止血夾夾閉止血，如視野不清可周圍黏膜下注射止血延緩出血速度，然后在保證視野的情況下夾閉血管殘端。如為黏膜滲血，主要應(yīng)用氬氣止血。止血后要求完全清理病變部位，確定病變處無新鮮血液滲出后結(jié)束治療。

結(jié) 果

內(nèi)鏡急診救治抗凝治療患者上消化道出血患者34例，內(nèi)鏡止血均取得成功，1次成功止血30例，4例應(yīng)用2次止血。34例患者中潰瘍形成并滲血(Forrest分級b)6例，潰瘍形成伴噴射狀出血(Forrest分級a)8例，其中發(fā)生于十二指腸球部7例。表現(xiàn)為黏膜片狀充血糜爛且糜爛面滲血20例，發(fā)生于十二指腸球部12例，胃角8例。內(nèi)鏡止血治療均取得成功。內(nèi)鏡下止血技術(shù)應(yīng)用情況是黏膜下注射止血(腎上腺素)治療8例，止血夾止血11例，氬氣止血9例。

所有患者止血前均處于虛弱狀態(tài)，12例患者存在一定程度的意識不清，心率均為100次/min以上，充分吸氧狀況下血氧飽和度最高不超過92%，補血、補液和升壓藥物維持狀況下一般血壓也僅能保持90/60mmHg。術(shù)中監(jiān)視數(shù)據(jù)顯示一旦內(nèi)鏡止血起效后患者的血氧飽和度將明顯升高，血壓快速回升至正常，心率減慢至正常，呼吸也逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槠椒€(wěn)。術(shù)前存在明顯意思障礙的患者，甚至呈淺昏迷狀況的患者，均在止血成功后5min內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)清。

內(nèi)鏡治療后均常規(guī)應(yīng)用奧美拉唑靜脈滴注40mg/d，口服磷酸鋁凝膠3－5d，隨訪觀察4例患者二次止血，分別發(fā)生于術(shù)后1h，5h，6h和9h，均因止血夾夾閉處滲血，進一步黏膜下注射止血2例，補充止血夾止血2例。治療60d后內(nèi)鏡復(fù)查30例完全愈合，潰瘍?yōu)榧t色斑痕期3例，白色瘢痕期1例。

討 論

隨著心腦血管病的增加，抗凝治療的患者越來越多。特別是冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)后雙藥聯(lián)合抗凝的使用，因為胃腸黏膜的損傷所致的消化道出血發(fā)生率增高。上消化道出血是臨床急診救治的重要疾病之一，具有起病急、風(fēng)險大、直接威脅患者生命的特點?？鼓委熀罄^發(fā)的上消化道出血是上消化道出血的一種特殊形式，特別是因大量使用抗凝藥物明顯增加了發(fā)生率和治療困難［1－2］。常規(guī)應(yīng)用胃黏膜保護和抑酸藥物對于預(yù)防上消化道出血具有一定作用［3］，但PPI已經(jīng)被證實與抗凝藥物間存在相互影響具有減弱抗凝效果的作用。本次總結(jié)的34例患者臨床資料表明，12例患者在抗凝治療前具有胃腸不適癥狀但未曾實施術(shù)前胃鏡檢查。由此，可見抗凝治療治療后繼發(fā)上消化道出血的患者均具有一定的提示癥狀，并且既往有過消化疾病病史的患者應(yīng)列為高危人群。

內(nèi)鏡治療是臨床針對抗凝治療患者消化道出血止血的有效治療方法之一［4］，但是臨床操作難度較大。①術(shù)者充分沖洗上消化道保持良好的視野是內(nèi)鏡止血治療成功的關(guān)鍵。②上消化道的清理主要是通過大量的清水沖洗完成的，這個過程可能需要大量的時間，但這是成功的關(guān)鍵。胃腸減壓管對于沖洗上消化道和完成消化道內(nèi)液體排出具有良好的作用。在沖洗良好時，術(shù)者應(yīng)抓緊時間全面觀察，必須明確出血類型、部位、血量，從而選擇最佳的治療手段。③治療成功后應(yīng)保持觀察1－2min，適時使用清水沖洗或浸泡法觀察有無活動性出血。

內(nèi)鏡下上消化道止血方法較多，不同醫(yī)生也有不同的應(yīng)用習(xí)慣，但是目前根據(jù)各種止血方法的特點消化內(nèi)鏡學(xué)會已經(jīng)在逐步形成一定的選擇性應(yīng)用規(guī)范。止血夾止血主要是通過直接夾閉出血血管止血，或通過夾迫出血血管周組織繼發(fā)壓迫血管閉塞止血。黏膜下注射止血藥物止血法應(yīng)用難度相對較小，便于各種技術(shù)水平的醫(yī)院開展，但因其止血的單次治愈率較低所以臨床應(yīng)用仍有一定限制。電凝和氬氣止血法雖然對救治醫(yī)院的設(shè)備有一定的要求，但是就止血的效果和意義而言是非常重要的。電凝止血可以應(yīng)用于出血具體部位不能完全明確，但是范圍較小的情況，其可以使局部黏膜和黏膜下層組織壞死凝固從而達到止血的目的。氬氣止血是一種安全的止血方法，操作也比較簡單，效果明顯，尤其是在黏膜片狀充血的情況下效果更加優(yōu)于其他方法。內(nèi)鏡急診止血是臨床應(yīng)對上消化道出血的最主要方法，尤其在抗凝治療患者的上消化道出血治療中具有重要意義，并且具有安全性好、成功率高、效果滿意的優(yōu)點。

1 Yasuda H，Yamada M，Sawada S，et al.Upper gastrointestinal bleeding in patients receiving dualantiplatelet therapy after coronary stenting［J］.In tem Med，2009，48(19):1725 －1730.

2 Hata M，Shiono M，Sekino H，et al.Prospective randomized trial for optimalprophylactic treatment of the upper gastrointestinal complications after open heart surgery［J］.Circ J，2005，69(3):331 －334.

3 Hsiao FY，Tsai YW，Huang WF，et al.Acomparison of aspirin and clopidogrel with or without proton pum pinhibitors for the secondary prevention of card iovascular events in patients at high risk for gastrointestinal bleeding［J］.Clin Ther，2009，31(9):2038 －2047.

4 Targownik LE，Murthy S，Keyvani L，etal.The role ofrap id endoscopy for high－risk patients with acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding［J］.Can J Gastroenterol，2007，21(7):425 － 429.