黃祖恩

廣西防城港市上思縣人民醫(yī)院眼科 535500

翼狀胬肉是一種常見眼表疾病，不僅引起眼部的刺激癥狀，外觀缺陷，而且不同程度的視力障礙。手術(shù)是此疾病最有效治療方法。翼狀胬肉手術(shù)方式的歷史是不斷進步的歷史，是幾代人經(jīng)過數(shù)十年不懈的努力而取得的。通過回顧翼狀胬肉手術(shù)方式的演變歷程，人們認識到翼狀胬肉手術(shù)方式發(fā)展是飛速的，傳統(tǒng)手術(shù)方式復發(fā)率30%－－50%，甚至高達80%。近年來采用顯微鏡下角膜緣干細胞移植和羊膜移植等治療原發(fā)性翼狀胬肉，能更有效的降低翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)率［1］。但仍不完美，眼科工作者尚須努力，為人類光明事業(yè)作出新的貢獻。本文主要對翼狀胬肉的顯微手術(shù)治療及術(shù)后復發(fā)率進行綜述，探討對翼狀胬肉治療新進展。

翼狀胬肉手術(shù)的方式

顯微單純切除術(shù)：最早對于翼狀胬肉的手術(shù)治療以單純切除胬肉為主。這些方法簡便易行，易被基層醫(yī)院使用，主要有以下幾種。鞏膜爆露法，徹底清除病變部位結(jié)膜下胬肉組織，使受累角膜附近的小范圍鞏膜裸露。胬肉轉(zhuǎn)埋發(fā)，將胬肉頭部與角鞏膜分離，將其轉(zhuǎn)移至上方或下方的球結(jié)膜下。上述方法尚不完善，存在的主要問題是術(shù)后胬肉復發(fā)率高達43%［2］。近年來在我院近年來采用顯微翼狀胬肉切除術(shù)并部分鞏膜面暴露［3］，取得滿意的效果。顯微手術(shù)的優(yōu)點在于可以盡可能將胬肉表面的薄層結(jié)膜上皮從胬肉組織中分離出來，主要是減少角膜實質(zhì)層的損傷，使角膜表面清潔光滑，搔刮鞏膜表面時盡量減少鞏膜損傷保持鞏膜表面光滑，并暴露2～4mm角膜緣外的鞏膜表面。而且顯微鏡下分離胬肉頭部和體部的處理較為徹底，減少術(shù)后復發(fā)率，人們已對這些方法進行了改進。隨著醫(yī)療設(shè)備與技術(shù)的提高，手術(shù)顯微鏡逐漸應用于翼狀胬肉治療中，使難度大、但效果好的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)。翼狀胬肉的病理改變主要是結(jié)膜及結(jié)膜下增生的纖維血管組織增生并侵犯角膜，因此手術(shù)中盡量去除結(jié)膜下增生的纖維血管組織而保存完整的結(jié)膜上皮，將有助于防止胬肉的復發(fā)。翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)的另一個因素是手術(shù)區(qū)域組織粗糙不平及瘢痕組織增生，而在顯微鏡下可以清晰找到剖分層面，減少角膜實質(zhì)層的損傷，保持角膜、鞏膜創(chuàng)面的光滑，可以有效減少復發(fā)。

帶蒂結(jié)膜瓣移植術(shù)

手術(shù)方法：表面麻醉后取2%利多卡因行胬肉下浸潤麻醉，顯微鏡下自胬肉頭部分離切除翼狀胬肉及其下方的病變組織，使角膜創(chuàng)面光滑平整，鞏膜創(chuàng)面充分燒灼止血，根據(jù)切除后結(jié)膜缺損區(qū)的情況選擇上下穹窿的健康結(jié)膜組織2～3mm，進行代替移植至鞏膜創(chuàng)面覆蓋于缺損區(qū)，10－0尼龍線連續(xù)對位縫合球結(jié)膜創(chuàng)面，單眼包扎每日換藥，10天后拆線。本術(shù)式盡可能切除病變組織，保留相對健康的結(jié)膜組織，取結(jié)膜瓣不要過厚轉(zhuǎn)位時要結(jié)膜瓣翻轉(zhuǎn)。作用機制：移植的結(jié)膜瓣和近角膜緣的鞏膜暴露起到了阻止胬肉組織向角膜生長的屏障作用。優(yōu)點：(1)帶蒂結(jié)膜瓣系帶血供健康結(jié)膜，經(jīng)移植后，能迅速成活，可通過屏障作用，有效地防止胬肉復發(fā)，而羊膜及游離結(jié)膜瓣只是起類似基底膜的作用，最終是胬肉周圍亞健康的結(jié)膜上皮長入鞏膜裸露區(qū)。(2)術(shù)后顏色變化輕微，避免了瘢痕收縮對外觀的影響。(3)帶蒂結(jié)膜瓣較游離結(jié)膜瓣更易操作。(4)經(jīng)轉(zhuǎn)位90度后帶蒂結(jié)膜瓣上的血管垂直角鞏緣變?yōu)槠叫薪庆柧?，更有助于防止胬肉復發(fā)。此術(shù)式取帶蒂自體結(jié)膜轉(zhuǎn)位移植，改變了翼狀胬肉的發(fā)病機制，血供良好，恢復快，無排異反應，術(shù)后復發(fā)率低。手術(shù)方法相對簡單，是一種理想而且可以廣泛應用的方法［4］。

羊膜移植：自1995年Kmi和Tseng報告用經(jīng)過處理的保存的羊膜重建眼表獲得成功以來，羊膜移植便開始廣泛應用于翼狀胬肉的治療。手術(shù)方法：顯微鏡下胬肉切除同單純切除法，擦干鞏膜面，裁剪與鞏膜暴露區(qū)面積相當?shù)纳镅蚰ぐ?，將適當大小的羊膜移植于鞏膜裸露區(qū)域，近角膜緣保留2～3mm的鞏膜裸露區(qū)［5］。自2012年1～12月我科行此術(shù)式病例40例，術(shù)后復發(fā)率10%，是相對理想的手術(shù)方法。其作用機理：羊膜是人體中最厚的基底膜，能促進上皮的愈合，維持正常上皮表型，減輕炎癥和血管化，其基質(zhì)中所含有多種蛋白酶抑制劑，能抑制胬肉成纖維細胞分化，促進角膜緣干細胞的生長、分化，促進周邊結(jié)膜上皮細胞向羊膜移行、增生，同時有利于角膜上皮細胞的生長、移行和防止其凋亡，具有抗纖維化和抗新生血管形成等多種功能。治療效果：羊膜移植治療胬肉復發(fā)率較低，復發(fā)性胬肉尤為明顯。優(yōu)點：來源廣泛，材料大小不受限制，對于手術(shù)創(chuàng)面大的巨大胬肉，而結(jié)膜取材受限，或受條件限制不能繼續(xù)開展時，羊膜移植術(shù)是一種值得推廣的方法［6］。

角膜緣干細胞移植：角膜緣干細胞移植始于20世紀70年代，它實際是在結(jié)膜移植和角膜上皮移植術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。隨著人們對角膜干細胞理論的認知，近幾年來角膜緣干細胞的移植才廣泛應用于臨床。手術(shù)方法［7］：顯微鏡下常規(guī)作翼狀胬肉切除，然后自術(shù)眼的上方或下方取帶角膜緣上皮的結(jié)膜瓣(不包括結(jié)膜下的筋膜組織)，其長度與切除胬肉組織的鞏膜裸露區(qū)大小致相符，將帶角膜上皮的結(jié)膜瓣的角膜緣對準翼狀胬肉切除處的角膜緣，用10－0眼科尼龍線間斷縫合角鞏膜緣2針，并固定于淺層鞏膜上，連續(xù)或間斷縫合結(jié)膜，取角膜緣植片處可不做處理。術(shù)后包眼換藥，7～10天拆線。作用機制：角膜緣干細胞存在于角膜緣上皮及其淺層基質(zhì)中，是角膜上皮再生的來源和結(jié)膜與角膜間的柵欄與屏障，正常生理條件下能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜。角膜緣的功能低下或缺失，可使角膜上皮增植能力喪失，結(jié)膜上皮長入和新生血管形成而導致翼狀胬肉形成就，基于上述機制，為受損的角膜緣提供健康的干細胞來源是手術(shù)成功的關(guān)鍵。采用自體角膜緣干細胞移植術(shù)治療翼狀胬肉，可重建修復角膜緣上皮組織，恢復干細胞的數(shù)量及功能，恢復角膜透明性，并阻止結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，從而達到治療胬肉及防止其復發(fā)的目的。此術(shù)式復發(fā)率低，經(jīng)我科行此術(shù)式的患者復發(fā)率為8%，療效顯著。

平陽霉素等抗代謝藥在胬肉切除術(shù)中的應用：平陽霉素是博來霉素多種組分中的單一組分A5，是我國研制的放線菌提取物，屬于抗腫瘤藥物中的抗生素類藥物。近年來平陽霉素在翼狀胬肉的治療，取得顯著療效。手術(shù)方法：手術(shù)在顯微鏡下操作，常規(guī)切除胬肉組織及結(jié)膜下的增生組織，用平陽霉素生理鹽水(0．4mg/ml)棉片鋪于裸露鞏膜上4分鐘，用生理鹽水反復沖洗，鞏膜裸露區(qū)3mm，間斷縫合球結(jié)膜［8］。絲裂霉素C、5－FU等抗代謝藥物在治療翼狀胬肉的應用中均有良好的效果。常規(guī)顯微鏡下切除胬肉組織頭部和體部，清除鞏膜表面及肌止緣前殘留的胬肉組織，并用止血器封閉結(jié)膜下與鞏膜表面相應血管，徹底清楚角膜、鞏膜表面及結(jié)膜下的瘢痕合胬肉組織。用絲裂霉素或5－FU等抗代謝藥物生理鹽水棉片鋪于手術(shù)裸區(qū)4分鐘后，用生理鹽水反復沖洗，0/10尼龍線縫合固定球結(jié)膜瓣［10］。此方法在我院推行并取好效果，術(shù)后復發(fā)率8%以下。平陽霉素局部注射方法：平陽霉素8mg加入生理鹽水20ml中，胬肉局部注射至胬肉發(fā)白為止兩周后復查，如胬肉組織未萎縮，可重復以上治療3－－5次，待胬肉組織萎縮變小后，在顯微鏡下徹底切除變組織，明顯降低了復發(fā)率，療效顯著。實踐證明顯微鏡下行胬肉切除術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物的應用，對于降低翼狀胬肉術(shù)后復發(fā)率有重要作用，是治療該病的有效方法。在顯微鏡下徹底切除翼狀胬肉組織的同時，為避免組織中成纖維細胞等的激活，如使用抗增植藥物可防止病變組織的復發(fā)，主要作用是抑制胸腺嘧啶核苷，切斷DNA鏈，抑制DNA復制，從而達到抑制組織細胞的異常增生，其具有起效訊速，藥效維持時間久等優(yōu)點。［9］

結(jié) 論

隨著手術(shù)顯微鏡的廣泛應用，通過顯微手術(shù)方法，病變組織及瘢痕組織能徹底切除，并行結(jié)膜、角膜緣干細胞或羊膜移植，使翼狀胬肉手術(shù)復發(fā)率明顯降低。特別是顯微手術(shù)聯(lián)合抗代謝藥物的應用，如術(shù)中聯(lián)合應用CM可有效降低術(shù)后復發(fā)率，CM是抗腫瘤抗生申素，可與DNA交叉聯(lián)結(jié)，抑制DNA的合成，還可引起DNA單鏈斷裂和染色體斷裂，從而阻止細胞分化，有效抑制成纖維細胞增殖和新生血管的形成、長入［11］。對于復發(fā)性翼狀胬肉因其復發(fā)后病變范圍擴大，充血肥后，進展更快，而多次手術(shù)易導致瘢痕性眼運動障礙甚至出現(xiàn)復視，臨床操作更棘手。因此，如何防止翼狀胬肉復發(fā)是臨床治療的關(guān)鍵，而顯微鏡下徹底切除胬肉病變組織聯(lián)合抗代謝藥物的應用，可有效預防術(shù)后復發(fā)，療效顯著［12］。上述手術(shù)方式在顯微鏡下即可進行手術(shù)，手術(shù)難度及風險較低，術(shù)后復發(fā)率低，操作方便，對儀器要求較低，取材容易，基層醫(yī)院均可以開展。隨著人民生活水平的提高，意味著有一大批患有翼狀胬肉的人群，要求有高質(zhì)量的生活?，F(xiàn)在的翼狀胬肉手術(shù)經(jīng)過數(shù)十年的努力已經(jīng)有著滿意的效果。在做翼狀胬肉手術(shù)時要視具體病情、機器設(shè)備、技術(shù)水平選擇術(shù)式，以達到最好的手術(shù)效果。

1 程永麗．兩種不同翼狀胬肉手術(shù)方式的探討［J］．基層醫(yī)療論壇，2010(S1)．

2 鄭丹，胡劫．翼狀胬肉手術(shù)治療不同術(shù)式的比較［J］．臨床眼科雜志，2004，08．

3 高鴿．翼狀胬肉的顯微手術(shù)治療［J］．中國實用醫(yī)藥，2012，9：26．

4 王改欣，白瑜．帶蒂結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位移植治療翼狀胬肉［J］．國際眼科雜志，2008，02：25．

5 薛冰，秦艷．羊膜移植聯(lián)合絲裂霉素C治療翼狀胬肉［J］．第三軍醫(yī)大學學報，2011，1：30．

6 董諾．翼狀胬肉的治療新技術(shù)［J］．醫(yī)學科普，2012，02：19．

7 呂瑾，周柱生．逆行翼狀胬肉剝離術(shù)+自體角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉療效觀察［J］．河北醫(yī)藥，2012，7．

8 鄭嵐．翼狀胬肉切除聯(lián)合平陽霉素沖洗預防翼狀胬肉復發(fā)［J］．中國老年學雜志，2011，12：10．

9 李宏，徐文剛．翼狀胬肉切除聯(lián)合絲裂霉素C的臨床應用［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2012，21．

10 徐海龍，李勇．5－FU聯(lián)合自體角膜緣干細胞移植治療復發(fā)性翼狀胬肉［J］．國際眼科雜志，2013，03：04．

11 楊通永，程斌．絲裂霉素C在糖尿病患者翼狀胬肉切除術(shù)中的應用體會［J］．中國社區(qū)醫(yī)師，2011，11：15．

12 鄭嵐．翼狀胬肉切除聯(lián)合平陽霉素沖洗預防翼狀胬肉復發(fā)［J］．中國老年學雜志，2011，12：10．