王晶

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 110003

心力衰竭是由任何結(jié)構(gòu)性或功能性心臟疾病，導(dǎo)致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)有引起運(yùn)動(dòng)耐量受限的呼吸困難和疲乏［1］，以及導(dǎo)致肺瘀血和肢體水腫的液體潴留，損害患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。

中醫(yī)學(xué)對(duì)心衰的理解

傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)于心衰的認(rèn)識(shí):傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有“心力衰竭”這一病名，中醫(yī)學(xué)根據(jù)心力衰竭的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“心水”等病證范疇，認(rèn)為心衰是由不同病因引起的心脈“氣力衰竭”，心體受損，心陽鼓動(dòng)無力，血液循行不暢，不能滋養(yǎng)周身，逐漸引起臟腑功能失調(diào)，甚至臟腑功能衰竭的一類危重癥候群。本病的病因有先天不足、感受外邪、痰熱壅肺、瘀血阻絡(luò)、久痹入心、情志為病、年老體衰等。此外，外傷、疲勞、飲食不節(jié)、妊娠、分娩等，皆可加重氣血陰陽和臟腑功能的失調(diào)，而進(jìn)一步加重心衰的病情。

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)于心衰的認(rèn)識(shí):從心衰的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸等方面分析，將其病機(jī)概括為:心氣虛損、宗氣匱乏，宗氣虛乏、脾胃為因，心本于腎、腎虛為本，陽損及陰、陰陽俱虛。陽虛水停是重度心衰的主要病理機(jī)制，氣虛血瘀是心衰的基本病理環(huán)節(jié)，痰瘀互結(jié)、心絡(luò)瘀阻是心臟結(jié)構(gòu)改變的主要病機(jī)。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為慢性心衰病位在心，涉及腎、肝、肺、脾諸臟，屬本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛為本，水飲血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜。心衰是由于心氣、心陽虛衰，瘀血、痰飲、水飲等病理產(chǎn)物積聚所致，將其概括為虛、瘀、水三個(gè)方面，認(rèn)為三者互為影響，互為因果。

心衰認(rèn)識(shí)的分析:近年來中醫(yī)對(duì)于心衰的認(rèn)識(shí)逐漸趨于一致，認(rèn)為心衰病位在心，與脾、腎、肺有密切關(guān)系，以心氣、心陽氣虧虛為本，水飲、痰濕、瘀血為標(biāo)，基本病機(jī)為心(陽)氣虧虛，水濕內(nèi)停，影響氣血運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血內(nèi)結(jié)。盡管當(dāng)前對(duì)于心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸一致，但是其中醫(yī)病名尚未統(tǒng)一。其病名主要是依據(jù)患者癥候進(jìn)行命名，比如水腫比較突出，就將心衰歸于“水腫”的范疇;如果患者喘憋比較嚴(yán)重，就歸于“喘證”范疇;胸悶、胸痛比較嚴(yán)重，歸于“胸痹”范疇等等。對(duì)于同一種疾病，中醫(yī)卻出現(xiàn)多種病名，雖然中醫(yī)可以“異病同治”，但是繁雜的病名會(huì)對(duì)中醫(yī)研究者和患者帶來很多的不便之處。是否可以將中醫(yī)的病名重新進(jìn)行規(guī)范化，也是我們當(dāng)前面臨的問題。

中醫(yī)辨證分型的探討

辨證分型:《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。根據(jù)一部分心力衰竭病人在臨床上常常表現(xiàn)為喘、滿、腫、脹并見，從三焦生理病理的角度探討這部分心衰的病因病機(jī)，結(jié)合臨床以方驗(yàn)證，得出三焦壅塞痰瘀水停證是慢性心力衰竭的一個(gè)重要證型。中醫(yī)認(rèn)為母能令子虛，子能盜母氣，健脾能養(yǎng)心、益心能助脾，故運(yùn)脾轉(zhuǎn)樞，心病可從脾治，證型可以分為心腎陽虛，脾陽不振，氣不化水型和肺失通調(diào)，脾不健運(yùn)，肝郁氣滯型。將其分為四型:氣陰兩虛證、心腎兩虛證、水飲內(nèi)停證、心血瘀阻證。

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)心衰的研究:通過觀察住院患者，發(fā)現(xiàn)氣虛證為所有心力衰竭患者共有的證候，而血瘀證則見于除少數(shù)單純氣虛證以外的患者，水停證和陽虛證所占比例不足50%。按氣虛證、氣虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、氣虛陽虛血瘀證、氣虛陽虛血瘀水停證的順序，左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)呈遞增趨勢(shì)，而左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)則呈遞減趨勢(shì)。將心力衰竭病人分為痰熱壅肺、心肺氣虛、陽虛水泛、氣陰兩虛、陽氣虛脫等5型，痰熱壅肺膽固醇值最高，陽氣虛脫型最低，說明膽固醇水平與證型分布可能有內(nèi)在聯(lián)系［2］。

辨證分型的體會(huì):中醫(yī)學(xué)在某種程度上是一門經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，各個(gè)醫(yī)家對(duì)于疾病的主觀認(rèn)識(shí)不同，導(dǎo)致對(duì)于慢性心力衰竭的辨證分型存在很大的分歧。因此眾多醫(yī)家致力于慢性心衰證候標(biāo)準(zhǔn)化的研究，努力地尋找中醫(yī)相關(guān)證型的物質(zhì)基礎(chǔ)。事物的本質(zhì)是通過外在表象表現(xiàn)出來，外在的表象直接或者間接的反映著事物的本質(zhì)。從這一點(diǎn)來說，中醫(yī)的證型也是存在相應(yīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)的。

中醫(yī)藥治療心衰的優(yōu)勢(shì)分析

針對(duì)心衰癥狀、靶點(diǎn)及靶器官的治療處理上，中藥見效不如西藥快，西藥口服不如靜脈給藥快，但正如現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)所表明，西藥針對(duì)性強(qiáng)、見效快、靜脈給藥等用藥及其途徑對(duì)降低猝死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提高相對(duì)生存期方面并無益處，而能改善心衰長遠(yuǎn)預(yù)后的3類藥物均為能阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的、口服類的、緩慢起效的藥物，為能逆轉(zhuǎn)心肌重塑的藥物。而中醫(yī)學(xué)未病先防，既病防變，治病求本，緩治其本等理論觀念，正吻合了改善心衰長遠(yuǎn)預(yù)后為阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)類、口服類、緩慢起效類藥物的理念，從而從理論上說應(yīng)該能阻斷其惡性循環(huán)，逆轉(zhuǎn)心肌重塑。其具體治則治法:陰病治陽-益火之源，以消陰翳;祛邪安正-邪去正安，陰平陽秘;緩治其本，平衡陰陽-扶陽抑陰，消陰復(fù)陽等理念從整體觀念、陰陽平衡的高度上來概括病因病機(jī)及治法用藥，吻合了現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明的能降低猝死率、改善遠(yuǎn)期預(yù)后、提高相對(duì)生存期的阻斷神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物機(jī)理。特別是對(duì)不能耐受ACEI制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑3類藥物導(dǎo)致的諸如咳嗽、低血壓、腎功能不全、哮喘誘發(fā)、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、乳腺增生癥患者，更有廣闊應(yīng)用空間［3］。中醫(yī)藥能對(duì)整體陰陽調(diào)整平衡，并利用其綜合治療作用及靈活加減性，一定程度上的陰陽雙向調(diào)節(jié)性，補(bǔ)ACEI制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑的不足，減少其毒副反應(yīng)，糾正其不能耐受性，或替代不能耐受ACEI制劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑患者的治療。

從臨床實(shí)踐可以看出中醫(yī)學(xué)是科學(xué)的，只是局限于當(dāng)前的認(rèn)識(shí)水平，中醫(yī)學(xué)的“科學(xué)之性”并不能被現(xiàn)代科學(xué)所認(rèn)識(shí)和闡釋。中醫(yī)學(xué)治療疾病的最終機(jī)制也要?dú)w于人體的現(xiàn)代病理生理機(jī)制上，不可能是陰陽五行等病機(jī)理論，中醫(yī)學(xué)者必須認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)。中醫(yī)理論是中醫(yī)對(duì)于客觀事物客觀規(guī)律的認(rèn)識(shí)，是一種不同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的語言。這種認(rèn)識(shí)語言有其局限性和落后性，但也有著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前所不可超越之處。正是目前不可超越之處，讓中醫(yī)學(xué)發(fā)揮出現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可取代的作用。

1 高嵩松，杜久剛，劉媛媛.張艷教授對(duì)慢性心衰的中醫(yī)認(rèn)識(shí)與辨治［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2008，10(10):77-78.

2 朱波.李七一.心衰辨治心法［J］.江蘇中醫(yī)藥，2008，40(12):18-19.

3 范立華，李慶海.李慶海教授治療慢性心衰經(jīng)驗(yàn)［J］.光明中醫(yī)，2009，24(5):819-820.