劉文慧 楊 華 趙 霞

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院 山東 萊蕪 271100）

腦部血液供應(yīng)障礙引起的腦部疾病的總稱。臨床以急性腦血管疾病多見。其病理變化為腦血管突然破裂或突然閉塞，從而造成該血管支配區(qū)域腦組織的功能障礙。臨床上表現(xiàn)為中風(fēng)不語(yǔ)、半身不遂等，稱為“卒中”或“中風(fēng)”。輕者經(jīng)過3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)，可以生活自理，甚至可從事病前的工作；重者昏迷、死亡、或遺留嚴(yán)重的后遺癥，甚至需長(zhǎng)期臥床，最終死于肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。本文我們對(duì)急性腦血管病常見并發(fā)癥進(jìn)行了常規(guī)護(hù)理與康復(fù)探討，分述如下：

1 臨床資料

我科2009年12月～2010 年12 月收治150 例急性腦血管病患者。其中男90例，女60例，年齡39～78歲，平均67歲。均經(jīng)CT 證實(shí)為急性腦血管病變，其中腦梗塞85例，腦出血37例，蛛網(wǎng)膜下腔出血18例；其中并發(fā)上消化道出血18例，肺部感染45例，水電解質(zhì)失衡30例，尿潴留及泌尿系感染34例，便秘58例。

2 護(hù)理措施

2．1 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。體位護(hù)理：出血期間絕對(duì)臥床休息，采取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止因嘔血引起窒息；飲食護(hù)理：嚴(yán)重嘔血或明顯出血時(shí)，必須禁食，24h后如不繼續(xù)出血，可給不多于250毫升米湯、牛奶流質(zhì)易消化的飲食，病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食米飯、油煎、水果、辣椒等刺激性食物，同時(shí)要禁煙、酒、濃茶和咖啡。

2．2 心理護(hù)理：患者對(duì)疾病缺乏正確認(rèn)識(shí)的前提下，易產(chǎn)生緊張恐懼的情緒而加重出血，尤其反復(fù)出血者因反復(fù)住院給家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，感到前途暗淡，消極悲觀，對(duì)治療失去信心。減輕心理壓力和負(fù)擔(dān)，提高訓(xùn)練興趣，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合我們做好康復(fù)護(hù)理［1］。

2．3 用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，如滴注垂體后葉素止血時(shí)速度不宜過快，以免引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死等，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀、輸血及其他血液制品［2］。纖維多的蔬菜水果。按摩與鍛煉，排便時(shí)按壓天樞穴（臍旁2寸）。平時(shí)經(jīng)常做緩慢腹式呼吸促進(jìn)腸蠕動(dòng)。藥物治療可予番瀉葉泡茶（每次2g）或者麻仁丸6g，每日2次。對(duì)已發(fā)生便秘，煩躁不安者應(yīng)肛塞甘油栓、開塞露或低壓灌腸。

2．4 急診常規(guī)護(hù)理：有條件者移入神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）進(jìn)行觀察和救治。觀察意識(shí)和瞳孔變化。定時(shí)呼喚患者或進(jìn)行疼痛剌激，以了解患者的意識(shí)狀況；通過觀察瞳孔變化以判斷有否腦疝。觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度，口唇及四肢末端顏色；保持頭呈側(cè)位；機(jī)械通氣者應(yīng)調(diào)整好呼吸機(jī)各項(xiàng)指標(biāo)及觀察運(yùn)轉(zhuǎn)情況，定時(shí)吸痰，以保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予吸氧。定期監(jiān)測(cè)血壓及觀察四肢末端溫度和顏色。進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)以觀察心率、節(jié)律和心電圖的各種波幅變化。建立和保持輸液通道，以保證隨時(shí)應(yīng)用藥物。必要時(shí)留置胃管、尿管。

2．5 昏迷的護(hù)理：腦血管病患者出現(xiàn)昏迷時(shí)提示病情危重，其護(hù)理質(zhì)量關(guān)系到搶救的成功率。因此，昏迷的護(hù)理在腦血管病患者急性期的救治中起著重要的作用。

2．5．1 常規(guī)護(hù)理：生命體征的觀察：定時(shí)測(cè)量和記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓的變化。?？魄闆r的觀察：觀察患者對(duì)外界刺激和言語(yǔ)信號(hào)的反應(yīng)，以及肢體對(duì)疼痛刺激的反應(yīng)，記錄意識(shí)、瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)的變化。保持室內(nèi)溫度和濕度，防止患者著涼并發(fā)呼吸道感染；定時(shí)進(jìn)行通風(fēng)和紫外線空氣消毒，防止病房?jī)?nèi)交叉感染。

2．5．2 預(yù)防并發(fā)癥：皮膚護(hù)理：將患者放置于氣墊床上，做到床單平整，清潔，無皺褶，中單下放置橡皮布，防止尿便污染，保持皮膚干燥和清潔。骶尾部、雙側(cè)髂骨、外踝及枕骨等骨骼突出部位放置氣枕或氣圈。每1～2小時(shí)翻身1次，對(duì)于受壓部位的皮膚定時(shí)使用50%乙醇按摩，防止褥瘡發(fā)生。眼部護(hù)理：雙眼或單眼閉合受限者用凡士林油紗覆蓋，防止異物落入；定時(shí)涂以0．5%金霉素眼膏，防止角膜潰瘍；雙側(cè)眼瞼結(jié)膜水腫者，定時(shí)用0．25%氯霉素眼液滴眼，防止感染?？谇蛔o(hù)理：外用生理鹽水棉球擦拭口腔，每日3～4次。出現(xiàn)口腔炎癥者給予1∶5000呋喃西林液清潔口腔；出現(xiàn)口腔粘膜白色分泌物者，提示有真菌感染，給予4%碳酸氫鈉溶液清潔口腔；出現(xiàn)口腔潰瘍者，給予1%雙氧水清潔創(chuàng)面，并行紫外線照射治療。保持呼吸道通暢：盡量采取側(cè)臥位，平臥位時(shí)頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道；有分泌物和嘔吐物時(shí)應(yīng)立即用吸引器吸干凈，防止誤吸和窒息。預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染：尿失禁或尿潴留的患者應(yīng)給予氣囊式留置尿管，每4小時(shí)開放1次；每日使用1∶5000呋喃西林液250ml沖洗膀胱1～2次；每日沖洗會(huì)陰部1次；每周更換一次性尿袋兩次。飲食護(hù)理：給予鼻飼勻漿飲食，每日熱量維持在1500～2000卡，液體量保持在2000～2500ml。每餐注入勻漿前應(yīng)抽取少量胃液，觀察是否有上消化道出血的存在。每2～4周更換鼻飼管一次。保持大便通暢：對(duì)于應(yīng)用緩泄劑仍不能排便的患者，隔日給予開塞露納肛促進(jìn)排便，仍不能奏效者可給予小劑量低壓不保留灌腸。

2．5．3 康復(fù)性護(hù)理：基本體位：患者平臥位時(shí)，頭部與軀干均應(yīng)呈一條直線，面部略朝向偏癱側(cè)。肩部和髖部各用一個(gè)枕頭稍墊高，使上肢保持稍外展位，肘關(guān)節(jié)在枕頭上伸展。下肢伸直，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，足底放置支架、沙袋或棉墊。側(cè)臥位時(shí)，癱瘓側(cè)上肢保持肩外展位，上肢保持伸肘、伸腕和伸指姿勢(shì)；下肢保持適當(dāng)屈髖和屈膝體位，在膝關(guān)節(jié)處和外踝處置氣枕，保持足背屈的體位。每2小時(shí)給予患者翻身一次，側(cè)臥位時(shí)可在肩部和腰部放置枕頭。肢體的被動(dòng)活動(dòng)：患者平臥，由護(hù)士對(duì)肢體的各個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，定時(shí)進(jìn)行肩部外展，屈髖關(guān)節(jié)，伸屈肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，各個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)每日3～5次，每次20分鐘。促醒護(hù)理：經(jīng)常呼喚患者的名字，給予言語(yǔ)信號(hào)刺激；定期指導(dǎo)家人對(duì)患者肢體和全身皮膚進(jìn)行按摩，增加外界刺激；給予患者雙耳放置袖珍收放音機(jī)的耳機(jī)，以言語(yǔ)和音樂共同促醒。

2．6 癱瘓的護(hù)理：癱瘓是腦血管病患者最常見的的癥狀，正確護(hù)理有利于預(yù)防并發(fā)癥和肢體功能的恢復(fù)。

2．6．1 偏癱的護(hù)理：根據(jù)患者偏癱側(cè)肢體肌力的情況制定護(hù)理等級(jí)，注意偏癱側(cè)肢體的正確體位，保持大關(guān)節(jié)和手的功能位。肌力在Ⅳ級(jí)左右的患者，可以在扶持下行走，給予一級(jí)護(hù)理扶持入廁，并注意預(yù)防摔跤。肌力在Ⅲ級(jí)以下的臥床患者需放置床檔，以防患者自行翻身或坐起時(shí)墜床。對(duì)偏癱側(cè)肢體肌力III級(jí)以下的患者，應(yīng)定時(shí)協(xié)助翻身和進(jìn)行肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。對(duì)意識(shí)清楚患者，每日協(xié)助保持坐位數(shù)次，如為右側(cè)肢體偏癱患者，應(yīng)訓(xùn)練左手使用餐具或練習(xí)寫字。根據(jù)患者意識(shí)和肌力情況可在發(fā)病后數(shù)天后進(jìn)行肢體功能鍛煉；腦出血患者一般應(yīng)嚴(yán)格臥床2～4周，在發(fā)病1周左右，如病情允許，可在床上進(jìn)行肢體康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于合并失語(yǔ)的患者每日可進(jìn)行簡(jiǎn)單的言語(yǔ)訓(xùn)練。對(duì)于情緒低落的患者應(yīng)積極開展心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，并訓(xùn)練生活自理的能力。

2．6．2 四肢癱瘓的護(hù)理：保持正確的體位，平臥時(shí)在肩部和髖部放置枕頭或棉墊，側(cè)臥位時(shí)使上肢呈肩關(guān)節(jié)外展、肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)伸直的姿勢(shì)，下肢稍屈髖、屈膝和踝關(guān)節(jié)背屈。每1～2小時(shí)翻身1次，定時(shí)對(duì)骨隆起部位皮膚進(jìn)行按摩。吞咽困難的患者給予鼻飼勻漿飲食，保證充足熱量和水分的攝入。尿潴留或失禁者給予留置尿管，每4小時(shí)開放1次，每日沖洗膀胱1～2次，每周更換一次性尿袋2次。合并意識(shí)障礙的患者，注意頭偏向一側(cè)，做到定時(shí)扣背和吸痰，防止口腔內(nèi)分泌物或嘔吐物誤吸。每日上、下午對(duì)患者的肢體進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)各1次，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3～5次，每次活動(dòng)時(shí)間10～20分鐘。意識(shí)清楚的患者每日可進(jìn)行坐位訓(xùn)練數(shù)次，并根據(jù)患者的病情進(jìn)行四肢癱的早期康復(fù)訓(xùn)練。

2．6．3 球麻痹的護(hù)理：對(duì)于構(gòu)音障礙者，應(yīng)耐心聽其表達(dá)意思，必要時(shí)請(qǐng)其用文字表達(dá)。對(duì)于嗆咳者，應(yīng)教會(huì)患者或其家屬如何進(jìn)食，如用吸管飲水，進(jìn)食糊狀食品，在坐位下飲水或進(jìn)食。對(duì)于吞咽困難者，應(yīng)留置胃管給藥和進(jìn)食；在恢復(fù)期訓(xùn)練進(jìn)食?？谇缓捅茄什糠置谖镙^多者，應(yīng)及時(shí)協(xié)助吐出或吸出。每2～4周更換鼻飼管1次。

2．7 上消化道出血的護(hù)理：上消化道出血是腦血管病常見的合并癥。小量出血時(shí)僅表現(xiàn)為嘔吐或胃管內(nèi)抽出咖啡樣胃內(nèi)容，大量出血時(shí)可嘔吐鮮血，并可能出現(xiàn)失血性休克，應(yīng)給予緊急處理。

常規(guī)護(hù)理 患者平臥，頭偏向一側(cè)，小量出血患者下頜處放置一次性墊巾、彎盤，大量嘔血的患者床旁準(zhǔn)備洗臉盆或水桶，收集嘔吐物。定時(shí)測(cè)量和記錄脈搏、血壓、心率，有心率加快者可給予低流量吸氧。出血期間禁食水藥，對(duì)于大量嘔血的患者迅速建立靜脈通道，有血壓下降者配合醫(yī)生抗休克治療。對(duì)于出血量較大的患者立即檢查血常規(guī)、血型和做交叉配血試驗(yàn)。

2．8 褥瘡的護(hù)理：褥瘡是腦血管病患者因護(hù)理不當(dāng)最常發(fā)生的并發(fā)癥，易在發(fā)病后24小時(shí)之內(nèi)和2～4周發(fā)生，可引起嚴(yán)重感染加重病情。因此防治褥瘡對(duì)于護(hù)理來講顯得尤為重要。

2．8．1 預(yù)防褥瘡的皮膚護(hù)理：對(duì)于偏癱或四肢癱瘓的患者嚴(yán)格執(zhí)行1～2小時(shí)翻身1次的制度，做到動(dòng)作輕柔，嚴(yán)禁在床上拖拉患者，以免發(fā)生皮膚擦傷。保持床單平整，做到無皺褶、無渣屑，及時(shí)更換被尿便污染的尿布或中單。保持皮膚清潔，每日上下午背部護(hù)理1次，每周床上擦澡1～2次，在翻身時(shí)對(duì)骶尾部和骨隆起部位進(jìn)行按摩。對(duì)于易受壓部位或骨隆起部位可放置氣枕或氣圈，有條件者可使用氣墊床或自動(dòng)翻身床。

2．8．2 褥瘡的護(hù)理：當(dāng)受壓部位出現(xiàn)皮膚發(fā)紅、腫脹變硬時(shí)，應(yīng)避免該部位繼續(xù)受壓，局部涂以2%的碘酒或0．5%的碘伏，每日數(shù)次。當(dāng)皮膚發(fā)紅區(qū)出現(xiàn)水泡時(shí)，在無菌操作下抽出水泡內(nèi)液體，保持表皮完整貼敷，局部涂以的0．5%的碘伏，每日數(shù)次，保持創(chuàng)面干燥。當(dāng)水泡部位出現(xiàn)表皮破損時(shí)，局部涂以0．5%的碘伏，每4小時(shí)1次；創(chuàng)面可用新鮮雞蛋內(nèi)皮貼敷，促進(jìn)表皮愈合，并給予紅外線燈照射，上下午各1次，每次15～20分鐘。當(dāng)表皮出現(xiàn)壞死，形成潰瘍，面積逐漸擴(kuò)大，并深達(dá)皮下組織時(shí)，局部給予3%雙氧水去除腐爛組織，再用生理鹽水清潔創(chuàng)面，局部涂以0．5%的碘伏，保持創(chuàng)面干燥。每日換藥1次，每次換藥時(shí)用75%乙醇消毒周圍皮膚。當(dāng)潰瘍深達(dá)肌肉組織時(shí)，需做局部清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)前對(duì)創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，術(shù)后全身應(yīng)用抗生素，創(chuàng)面用凡士林油紗覆蓋，每日定時(shí)換藥。

3 討論

急性腦血管病大多發(fā)生于中老年人，其發(fā)生率及死亡率均較高。據(jù)我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查，腦梗塞發(fā)病率為93／10萬，患病率112／10萬；腦出血發(fā)病率為81／10萬，患病率為112／10萬［3］。作為一名護(hù)理人員我們要認(rèn)真細(xì)致地觀察病情，如發(fā)病后數(shù)小時(shí)或數(shù)天而發(fā)生的應(yīng)激性潰瘍，應(yīng)該觀察嘔吐物和排泄物的量、顏色和性狀；患者發(fā)病后機(jī)體抵抗力下降，加上臥床咳痰無力或過去有支氣管炎和其他肺部疾患，容易發(fā)生肺部感染，臨床表現(xiàn)為不同程度發(fā)熱、心率加快、呼吸加快、痰量增多，甚至膿痰或黃痰，肺部可聞及水泡；向病人及家屬介紹有關(guān)疾病的基本知識(shí)，尤其是知道如何避免誘因，防止再次出血，指導(dǎo)病人如何自我控制情緒，保持健康樂觀的心理狀態(tài)，避免激動(dòng)及突然用力，控制血壓，使血管保持在較穩(wěn)定的水平，以免血管再次破裂；教會(huì)病人家屬測(cè)量血壓的方法，每日定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，發(fā)現(xiàn)血壓異常波動(dòng)應(yīng)及時(shí)就診；調(diào)整飲食，避免高膽固醇及刺激性食物，調(diào)整不良飲食習(xí)慣，教育病人戒煙戒酒，避免突然用力過猛；指導(dǎo)病人及家屬進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉的具體方法，保持肢體功能位。鼓勵(lì)病人增強(qiáng)自我照顧的意識(shí)，通過康復(fù)鍛煉，盡可能恢復(fù)生活自理能力，并可預(yù)防并發(fā)癥；長(zhǎng)期臥床病人我們應(yīng)觀察受壓部位，皮膚的顏色，防止褥瘡發(fā)生；病人及家人介紹腦出血的先兆癥狀，如出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、眩暈、肢體麻木、活動(dòng)不靈、口齒不清等表現(xiàn)應(yīng)引起重視，及時(shí)就診。告訴病人家屬若再次發(fā)生腦出血時(shí)現(xiàn)場(chǎng)急救處理措施，如使病人保持鎮(zhèn)定，松開緊身的衣服，維持呼吸道通暢，撥打急救電話等［4］。所以急性腦血管病病人并發(fā)癥較多，病情變化快，我們不僅要認(rèn)真細(xì)致地觀察病情，并且對(duì)出現(xiàn)不同的并發(fā)癥給予相應(yīng)護(hù)理措施，以利于提高病人的治愈率，降低死亡率。

［1］ 高麗萍，霍春暖，張雅靜等．早期康復(fù)訓(xùn)練對(duì)急性腦梗死患者功能恢復(fù)的影響．中華護(hù)理雜志，1999，34（7）：393

［2］ 高少茹，林惠卿，林秀蘭．臥位護(hù)理在偏癱中的應(yīng)用．實(shí)用護(hù)理雜志，1998，14（10）：517

［3］ 李紅玲，郭力，宋蘭欣等．老年急性腦血管病偏癱早期康復(fù)療效觀察．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，14（5）：202

［4］ 王喜全，張京．急性腦血管病偏癱的早期康復(fù)護(hù)理．中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1998，13（1）：29