陳翠花

（山東省萊蕪市人民醫(yī)院 山東 萊蕪 271100）

冠狀動脈性心臟病簡稱冠心病。指由于脂質代謝不正常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，稱為動脈粥樣硬化病變。這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。選擇性冠狀動脈造影目前仍為診斷冠狀動脈性心臟?。ü谛牟。┑慕饦藴?，而冠狀動脈支架置入術是內科治療冠心病的有效方法，對改善心肌供血，緩解癥狀并減少急性心肌梗死的發(fā)生起著重要作用，由于該檢查與治療屬于創(chuàng)傷性檢查方法，容易引起多種并發(fā)癥，因此加強護理工作對預后起著重要的作用。我院自2010年6月開展冠狀動脈造影和冠狀動脈支架置入術，現(xiàn)將圍手術期護理的有關工作程序、方法及注意事項的體會總結如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：共檢查、治療46例，男29例，女17例。年齡26歲～77歲（平均58．3歲）。臨床診斷（根據1997年WHO 分型［1］，勞力性心絞痛19例，自發(fā)性心絞痛9 例，混合性心絞痛6 例，陳舊性心肌梗死6例，未分型6例。冠狀動脈造影顯示1級～3級冠狀動脈分支單支病變32例，2支受累9例，3支病變3例，正常3例。冠狀動脈狹窄程度評價（schnernund法）1分：管徑正常；2 分：管壁不規(guī)則（1%～49%狹窄）；3分：中度狹窄（50%～74%狹窄）；4分：高度狹窄（75%～99%狹窄）；5分：完全閉塞。46例中，1分者2支；2分者18支；3分29支；4分9支；5分3支。單純冠狀動脈造影19例，其中1例冠狀動脈造影時心臟驟停搶救無效死亡；放置支架27例，置入1枚支架者21例，同時放置2枚者6例。所有患者均一次放置成功，術后臨床癥狀顯著改善，平安出院。全部病例術前肝、腎功能、血常規(guī)、出凝血時間等實驗室檢查均正常。

1．2 介入治療：常規(guī)準備：局麻下采用Seldinger技術，經右側股動脈穿刺，分別插入6F左右冠造導管于左右冠狀動脈內，注入非離子型造影劑350mg／L歐乃派克，觀察冠狀動脈的形態(tài)，確定狹窄部位、程度及受累血管長度，對部分適宜支架植入術患者給予支架置入。拔出導管，壓迫止血20min～30min，局部加壓包扎護送病人回病房。

2 護理

2．1 術前護理：認真履行告知義務并簽署同意書，隨著醫(yī)學護理模式從“單純生物醫(yī)學模式”向“生物－心理－社會醫(yī)學模式”轉變，和《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》的頒布和實施，認真履行告知義務，尊重病人的疾病認知權、知情同意權和身體權等10項權利［2］，是優(yōu)質服務的重要內涵和避免引發(fā)糾紛的重要措施。針對不同層次、不同素質的患者／家屬（最好為直系親屬），采用不同方式方法告知其造影及治療的目的、大致過程、意義及必要性，術前的準備和術后可能出現(xiàn)的反應，需要相互配合的要點等。解除患者的緊張情緒和顧慮。在病情允許的情況下，由患者親自簽署介入診療同意書。或患者簽署委托書，由其委托的近親屬代簽。如患者病情篤重，則由其授意的近親屬或直接由其近親屬代簽同意書在這種情況下，同意書應詳細記錄所有在場患者的親屬名單、與患者的關系。

2．2 術前準備：皮膚準備：術前1天囑患者沐浴，不能自理者要給予協(xié)助。然后備皮：范圍自下腹部至大腿上1／3和外陰部。操作中注意保持局部清潔，勿傷及皮膚。碘過敏試驗：國外及部分國內醫(yī)院使用非離子型造影劑不做碘過敏試驗，但是由于在藥典和護理常規(guī)中尚無明確允許不做碘過敏試驗規(guī)定，因此，我們仍常規(guī)在術前1天做碘過敏試驗。采用《護理學基礎》規(guī)定的皮內試驗法加靜脈注射試驗法［3］，取離子型或非離子碘造影劑原液作試驗，觀察10min或20min，如無異常感覺即為陰性，如出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌、胸悶、呼吸困難和蕁麻疹等過敏反應，應立即向醫(yī)生報告，并給予地塞米松10mg、異丙嗪25mg肌肉注射，然后根據醫(yī)囑對癥處理。碘過敏試驗同意書簽署程序同介入診療同意書。非離子型造影劑是否作過敏試驗的問題，目前國內做法不統(tǒng)一，存在著很大的醫(yī)療護理安全隱患，建議有關部門盡快出臺統(tǒng)一、明確的規(guī)定，以消除隱患。資料核對：查看各種檢查項目是否齊全，包括血／尿常規(guī)、肝功、乙肝五項、腎功、心肌酶、出凝血時間和心電圖等。進一步核對醫(yī)囑和介入診療手術，碘過敏試驗同意書是否齊全。物品及藥物準備，物品準備：常規(guī)準備手術衣包。器械包準備則根據病人介入術前的臨床癥狀和檢查資料決定，力求齊全；準備臨時起搏器；認真檢查心電監(jiān)護儀。藥物準備：常規(guī)藥物有生理鹽水、造影劑、利多卡因等。并常規(guī)準備各種急救藥品，如硝酸甘油、肝素和碘過敏時急救藥物等。其他：術前6h禁食，2h禁水。遵醫(yī)囑給予抗凝劑如阿司匹林、晨欣等。術前0．5h肌肉注射安定10mg。按時帶好病歷送病人到介入室。

2．3 術后護理

2．3．1 做好術后護理的準備：患者離開病房后，要做好床單元的準備工作，使患者回病房后有一個安靜舒適的休息環(huán)境。同時做好急救藥品及器械的準備，備好急救藥品及除顫器，以備急用，預防意外發(fā)生。

2．3．2 術后護理：患者回病房后，立即給予心電監(jiān)護，吸氧。密切監(jiān)測心律變化，發(fā)現(xiàn)心律失常及時處理。同時要密切觀察患者的生命體征，告知其術側肢體應制動8h～12h，臥床24h。對確診為冠心病，尤其是已發(fā)生心肌梗死者，應絕對臥床。術側肢體的血運情況：每1h測脈搏血壓1次。每30min檢查穿刺局部是否有出血或血腫形成（觀察敷料是否干燥、有無滲出等）。注意觀察足背動脈搏動情況及皮膚溫度、感覺等，如出現(xiàn)肢體末梢冷、皮膚發(fā)涼、蒼白，足背動脈搏動消失等立即報告醫(yī)生，協(xié)助給予相應治療。

2．3．3 認真執(zhí)行醫(yī)囑：術后按醫(yī)囑給予各種藥物。同時應用抗生素3d～4d以預防感染。術后給予抗凝及抗血小板治療，皮下注射速避凝0．4ml，口服晨欣0．25g，各每日2次，3d后改為每日1次；每晚口服阿司匹林0．3g，預防血栓形成和栓塞等并發(fā)癥。

2．4 生活護理（1）調整心態(tài)，改變不良生活習慣，積極面對生活，保持良好心情，不宜激動。（2）一般在術后1～3月左右所有患者都能夠完全恢復一般性體力活動，這時可以逐漸加強日常的體育鍛煉（如：散步、慢跑、太極拳等）活動，調整作息時間，以不感到勞累為宜。（3）除了有特殊疾?。ㄈ缣悄虿?、高血脂等）外，日常飲食完全正?；?，不偏食，不暴飲暴食，多進食維生素豐富、低動物脂肪、低膽固醇、低熱量的清淡飲食。雞、魚、蝦等由于低脂肪、蛋白含量高、營養(yǎng)豐富，可適當食用，不存在所謂“忌口”，此外可以多吃一些新鮮蔬菜、水果等。糖尿病患者術后仍需要限制糖量與每日攝入量，并積極治療糖尿病。（4）對于肥胖的患者，在術后3個月左右應該在醫(yī)師的指導下進行減肥，以每周降低體重0．5～1公斤左右為好。（5）吸煙是患冠心病的病因之一，手術后應戒煙。（6）取下肢靜脈搭橋的患者應穿彈力襪，有利于側支循環(huán)形成，減少腫脹。平時生活中有很多可以保護我們健康的方法，但是也有很多可以危害我們的因素，我們要避開這些致病因素，找出保護我們健康的方法。任何疾病都有保健的方法，能夠使患者在治療后有一個恢復的過程，患者必須知道這種方法，不然治療效果就會打折扣。這種疾病是我們比較熟悉的疾病，對人們的健康威脅已經很大，所以我們要做好疾病的保健與治療，幫助患者恢復健康。

3 討論

冠心病的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化，但動脈粥樣硬化的原因尚不完全清楚，可能是多種因素綜合作用的結果。認為本病發(fā)生的危險因素有：年齡和性別（45歲以上的男性，55歲以上或者絕經后的女性），家族史（父兄在55歲以前，母親／姐妹在65歲前死于心臟?。?，血脂異常（低密度脂蛋白膽固醇LDL－C過高，高密度脂蛋白膽固醇HDL－C過低），高血壓，尿糖病，吸煙，超重，肥胖，痛風，不運動，等。由于脂質代謝異常，血液中的脂質沉著在原本光滑的動脈內膜上，在動脈內膜一些類似粥樣的脂類物質堆積而成白色斑塊，這些斑塊漸漸增多造成動脈腔狹窄，使血流受阻，導致心臟缺血，產生心絞痛。如果動脈壁上的斑塊形成潰瘍或破裂，就會形成血栓，使整個血管血流完全中斷，發(fā)生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少見發(fā)病機制是冠狀動脈痙攣（血管可以沒有粥樣硬化），產生變異性心絞痛，如果痙攣超過30分鐘，也會導致急性心肌梗死（甚至猝死）?；脊跔顒用}疾病的人，大約99%是由冠狀動脈粥樣硬化引起的。所以，冠狀動脈性心臟病實際上就是指冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。當冠狀動脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，而導致冠狀動脈的管腔嚴重狹窄、阻塞時，即可造成心肌缺血、缺氧，從而發(fā)生一系列的癥狀（如胸悶、心絞痛等），甚至發(fā)生心肌梗塞而危及生命。這種病變就是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。其實質是心肌缺血。所以也稱為缺血性心臟病。正常動脈血管壁一船分三層：內膜、中層和外膜。內膜是一層光滑的扁平上皮細胞，極為纖薄而光滑，可保證血液在動脈中的流動暢通無阻；中層由平滑肌組成，有收縮和舒張功能：外膜比較疏松，是一層保護組織。正常的動脈管壁相當柔軟而富有彈性，能隨心臟有節(jié)動地舒張和收縮。動脈因各種原因失去彈性而變硬，醫(yī)學上統(tǒng)稱為動膝硬化。動脈硬化根據其原因、后果和病理形態(tài)的不同，大體上可分為3種類型：①細小功脈硬。的增厚變硬，主要發(fā)在高血壓病人的動脈中層鈣化。多發(fā)生在四肢的中等大小的動脈，一膠不引起管腔狹窄，不產生癥狀。②動脈粥樣硬化。常發(fā)生在大型動脈，如主動脈、冠狀動脈、腦動脈等重要部位的血管。動脈粥樣硬化是一種與脂質代謝障礙，特別是與坦固醇代謝降礙有密切關系的疾病。病變早期，血液中的膽固醇及其他脂質和復合糖類在動脈內膜中沉淀下來，繼而引起內膜纖維組織增生，內膜逐漸隆起、增厚，形成肉眼能夠看到的灰黃色斑塊；以后斑塊不斷擴大，中心部分因營養(yǎng)不足而發(fā)生軟化、崩潰，可見黃色“粥樣”物質；再以后動脈的中層也有脂質沉淀下來，而且中層的彈性纖維和乎滑肌纖維斷裂，血管內膜下逐漸發(fā)生纖維組織增生，還有鈣質沉淀下來，結果，動脈管壁就變脆、變硬，管腔變窄，這種病變稱為動脈粥樣硬化。它是導致心肌缺血、冠心病的最主要原因［4］。

所謂二級預防，指在有明確冠心病的患者（包括支架術后和搭橋術后），進行藥物和非藥物干預，來延緩或阻止動脈硬化的進展。英語國家總結為ABCDE五方面：A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）；B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）；C：戒煙（Cigarettequitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）；D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetescontrol）；E：運動（Exercise）與教育（Education）；阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病發(fā)生率和死亡率均顯著下降。每5000例接受阿司匹林治療的患者中，會出現(xiàn)1例嘔血的副作用，但每年可阻止95例嚴重心血管事件發(fā)生）；痛風病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林會抑制尿酸排泄。對痛風病人和其他各種原因確實不能耐受阿司匹林者，改為波立維75mg每日一次。阿司匹林每天服75～150毫克用于冠心病二級預防；對急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不穩(wěn)定心絞痛急性發(fā)作期，可把劑量增至每日150～300毫克［5］。

［1］ 都本潔．實用心臟病學［M］．北京：科學出版社，2000：634－635

［2］ 劉紅光，楊兆紅，崔桂淑．醫(yī)療糾紛防范措施探討［J］．齊魯醫(yī)學雜志，2002，1：82－84

［3］ 丁言雯．護理學基礎［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：20：22－23

［4］ 胡大一，叢書主編．冠心病與并存疾?。本罕本┐髮W醫(yī)學出版社．2009．10：45－46

［5］ 中華醫(yī)學會 編著．臨床診療指南．心血管外科分冊．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009．2．115－118