張義 王宇 李俊

鐵法煤業(yè)(集團(tuán))總醫(yī)院神經(jīng)外科 遼寧鐵嶺 112700

資料與方法

臨床資料:本組患者54例，診斷均符合重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)CT診斷確診，且入院時(shí)GCS≤8分。其中男34例，女20例;年齡 23－68歲，平均(36.9±2.3)歲;傷后入院時(shí)間10min－8h，平均(2.2 ±1.0)h。致傷原因:車禍 37 例，墜落傷 11例，摔傷4例，惡性傷害2例。

臨床表現(xiàn):患者傷后均為原發(fā)持續(xù)性昏迷，入院時(shí)GCS評(píng)分3分的有14例，4－5分的有22例，6－8分的有18例。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大的有25例，雙側(cè)散大的有19例，無瞳孔散大的10例。合并有其他部位損傷的包括四肢骨折，休克，腹部閉合性損傷，血?dú)庑氐?。頭顱CT掃描顯示額顳葉腦挫傷伴血腫24例，頂枕葉腦挫裂傷伴血腫11例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫4例;混合血腫5例，動(dòng)態(tài)CT掃描發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫1例。

方法:所有患者入院均給予積極搶救措施，如應(yīng)用20%甘露醇迅速緩解高顱壓，聯(lián)合應(yīng)用甘油果糖、甘露醇、速尿、白蛋白、血漿，積極進(jìn)行抗感染、止血治療等措施。傷后6h內(nèi)給予亞低溫治療，體溫應(yīng)控制在34℃ －35℃;適量應(yīng)用鎂制劑及糖皮質(zhì)激素以維持腦灌注壓，同時(shí)糾正休克和低氧血癥，積極治療合并損傷，注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及護(hù)腦等治療措施。根據(jù)患者的病情所有患者均行病灶清除、去骨瓣減壓手術(shù)治療。

療效評(píng)定［4］:術(shù)后3個(gè)月根據(jù)GCS評(píng)定:恢復(fù)良好，有輕度缺陷，但無明顯神經(jīng)功能障礙者;中殘為可獨(dú)立生活自理，部分神經(jīng)功能缺陷患者;重中殘為神經(jīng)意識(shí)仍存在障礙，無明顯好轉(zhuǎn)，需照料的患者;存在無意識(shí)的植物人狀態(tài)特重病癥者;死亡患者。

結(jié) 果

給予系統(tǒng)的病情評(píng)估、病灶清除、去骨瓣減壓及系統(tǒng)全面的圍手術(shù)期的綜合治療措施，本組54例顱腦損傷患者經(jīng)診治后，按GOS評(píng)分為，恢復(fù)良好29例(53.70%)，中殘13例(24.07%)，重殘 6 例(11.11%)，植物人現(xiàn)象 2例(3.70%)，死亡 4 例(7.41%)。

討 論

隨著交通工具的迅速發(fā)展及人們活動(dòng)范圍的不斷擴(kuò)大，重型顱腦損傷的發(fā)病率越來越高，成為神經(jīng)外科的一個(gè)研究重點(diǎn)。重型顱腦損傷分為原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性腦損傷即因?yàn)閯?chuàng)傷、暴力、交通事故等造成的顱腦損傷;而繼發(fā)性腦損傷是在受傷后逐漸形成的腦損傷。重型顱腦損傷具有病情嚴(yán)重、病情危急多變、致殘率高及死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重危害患者的生命安全和存活患者的生活質(zhì)量，據(jù)統(tǒng)其死亡率高達(dá)17.6% －41.7%，因此提高患者生存率及生存質(zhì)量是治療重型顱腦損傷的核心目的［5］。手術(shù)治療方法是重癥顱腦損傷的良好方法，其中開顱清除血腫手術(shù)主要適用于廣泛腦挫裂傷、顱內(nèi)有大量血腫、CT掃描結(jié)果顯示有腦中線結(jié)構(gòu)移位以及腦室受壓變形者;去骨瓣減壓術(shù)主要適用于腦腫脹嚴(yán)重者，顱內(nèi)減壓必須要充分。本組資料中，結(jié)果提示本組患者恢復(fù)良好29例，中殘13例，重殘6例，植物人現(xiàn)象2例，死亡4例，死亡原因均系腦疝形成，腦干延髓功能衰竭。總結(jié)多年的臨床救治我們認(rèn)為在重型顱腦損傷患者的救治中需要做到如下幾點(diǎn):①迅速解除高顱壓:高顱壓是患者致死致殘的重要原因，應(yīng)積極給予防治，術(shù)前即給予足量脫水劑、甘露醇、潑尼松龍、白蛋白等藥物緩解高顱壓，為手術(shù)治療爭(zhēng)取機(jī)會(huì)。手術(shù)治療能有效緩解顱內(nèi)高壓，可以防止繼發(fā)腦損害，是搶救治療的延續(xù)和擴(kuò)展，能顯著降低重型顱腦損傷的致殘率及病死率，因此要盡早實(shí)施。我們認(rèn)為手術(shù)應(yīng)爭(zhēng)取在患者顱壓代償期即清醒期、腦疝早期、呼吸停止前實(shí)施，并迅速去骨瓣、清除病灶，達(dá)到快速減壓的目的;需要注意減壓要充分、止血要徹底。此外，腦外傷的并發(fā)癥是影響預(yù)后的重要因素［6］。盡早預(yù)防和處理肺部感染，應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥。盡早糾正低血壓，擴(kuò)充血容量，處理復(fù)合傷，注意糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡，慎用損害腎功能的藥物，預(yù)防急性腎功能衰竭［7］。術(shù)后恢復(fù)期患者如前期恢復(fù)良好，然后漸出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍淡漠功能障礙，需考慮神經(jīng)細(xì)胞損傷導(dǎo)致腦功能退化，應(yīng)及時(shí)給予高壓氧及強(qiáng)效神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑及擴(kuò)張腦血管藥物應(yīng)用，往往會(huì)起到很好的效果。

1 羅文新，徐文波，張?zhí)煲?，?128例重型顱腦損傷的臨床治療分析［J］.中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30(4):80 ～81.

2 周顯海.30例重型顱腦損傷患者臨床治療分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(24):243 －244.

3 張成剛，李香迎，齊再利，等.重型顱腦損傷59例手術(shù)治療臨床分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(36):67 －68.

4 范福太.顱腦損傷150例診治分析［J］.求醫(yī)問藥，2011，9(6):132.

5 涂通今.急癥神經(jīng)外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:254.

6 易聲禹.重癥顱腦損傷救治的幾個(gè)關(guān)鍵問題的處理［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15(1):3.

7 朱峰，陳錦華，李翔.重癥顱腦損傷手術(shù)治療119例分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2009，15(6):80 ～81.