楊芳 張澤月 胡周靜 易顯富 孫強(qiáng)

湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬十堰市太和醫(yī)院 湖北十堰 442000

顱底凹陷癥的發(fā)病病因復(fù)雜［1］，先天性顱底凹陷癥發(fā)病機(jī)制是在個(gè)體發(fā)育過程中，顱頸交界區(qū)域各種發(fā)育畸形造成顱底扁平、內(nèi)翻、齒狀突脫位、內(nèi)陷，小腦扁桃體疝等，從而直接或間接壓迫腦干、脊髓，引發(fā)各種神經(jīng)癥狀的神經(jīng)脊髓綜合癥;后天獲得的顱底凹陷癥多伴是外傷、腫瘤等造成。治療通常采取手術(shù)治療，可以采用后路后顱窩減壓手術(shù)、前路經(jīng)口咽寰樞椎松解復(fù)位減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)、或者前路+后路聯(lián)合手術(shù)治療此類疾病。我院骨科2010年9月～2011年7月共收治顱底凹陷癥患者12例，均行經(jīng)口咽入路齒狀突切除減壓+后路枕頸固定植骨融合術(shù)，經(jīng)過手術(shù)治療及精心護(hù)理，所有患者均取得滿意療效，現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下。

臨床資料:經(jīng)X線、CT、MRI檢查，參照Chamberlain線標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者臨床癥狀體征，確診為顱底凹陷癥的病例12例，男5例，女7例，年齡15～42歲，平均28歲。隨訪3－13個(gè)月，平均6個(gè)月。本組例病術(shù)前主要癥狀包括頭痛、頸痛、四肢麻木、胸腰部束帶感、肢體肌力下降、站立和行走不穩(wěn)、便秘、小便困難等，術(shù)前明確經(jīng)口手術(shù)為患者的絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥，排除經(jīng)口手術(shù)禁忌癥;術(shù)后所有患者臨床癥狀均有不同程度改善，疼痛癥狀完全消失，肢體無力、感覺減退癥狀體征均有不同程度恢復(fù)，大小便功能有明顯改善，所有病人行手術(shù)后臨床癥狀體征均無惡化或加重，無脊髓、椎動(dòng)脈損傷、無腦脊液漏、無腦卒中、咽后壁傷口感染、螺釘內(nèi)固定松動(dòng)、植骨不融合等并發(fā)癥。12例患者經(jīng)手術(shù)及康復(fù)治療后均恢復(fù)良好，回歸社會(huì)，生活均能自理。術(shù)后護(hù)理

生命體征監(jiān)測(cè)及經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè):①術(shù)后患者留置氣管導(dǎo)管、胃管，咽后壁口腔內(nèi)放置碘仿砂條、舌體覆蓋硫酸鎂砂條，患者頭頸部保持自然中立位，頸圍固定，切忌扭轉(zhuǎn)、過屈或過伸，頭頸兩旁置沙袋，以防頸部左右移動(dòng)［2］;為防止患者胃內(nèi)容物返流，可以頸圍保護(hù)頸部的同時(shí)搖高床頭20°～30°。②心電監(jiān)護(hù)儀動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及SP02變化，發(fā)現(xiàn)異常情況查找原因及時(shí)處理。

保持頸椎穩(wěn)定性:術(shù)后頸圍制動(dòng)，確保頸圍制動(dòng)的有效性，同時(shí)注重四肢感覺運(yùn)動(dòng)的改變，并與術(shù)前對(duì)比，重點(diǎn)預(yù)防脊髓水腫、椎管內(nèi)血腫的發(fā)生［3］，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告并處理，必要時(shí)可采用頭頸胸支具固定，防止術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，翻身時(shí)全身整體協(xié)調(diào)，采用軸線翻身法，保持頸椎穩(wěn)定性。

觀察脊髓及神經(jīng)功能:觀察患者呼吸模式、頻率，評(píng)判患者術(shù)后肌力、感覺、肌張力、血壓、心率，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生查找原因，及時(shí)處理。

加強(qiáng)呼吸道護(hù)理:患者術(shù)中常規(guī)行經(jīng)鼻氣管插管，術(shù)后妥善固定氣管插管導(dǎo)管，觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，嚴(yán)格控制氣管插管深度，每班交接外，同時(shí)保持氣道通暢，氣管插管口持續(xù)給氧3L/min，每1－2小時(shí)吸痰1次，確保分泌物能夠及時(shí)排出，防止形成痰痂。吸痰時(shí)注意觀察患者的呼吸頻率，節(jié)律，口唇顏色及血氧飽和度等的變化。加強(qiáng)氣道濕化，濕化液用微量注射泵持續(xù)泵入沐舒坦?jié)窕鶕?jù)痰液黏稠度調(diào)節(jié)藥物劑量。予異丙托溴氨、沐舒坦、特布他林氧氣霧化吸入，每日3次。密切觀察患者呼吸，因?yàn)榧顾枋艿綁毫σ蚴中g(shù)解除后，可出現(xiàn)不同程度水腫，部分頸髓損傷已有呼吸肌麻痹的患者，頸髓水腫則會(huì)抑制更加嚴(yán)重，深夜熟睡時(shí)，迷走神經(jīng)興奮會(huì)加重呼吸肌麻痹，因此夜間謹(jǐn)防呼吸驟停發(fā)生，待患者咽喉部，氣管，黏膜水腫消退，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果酌情拔管。拔管后仍然需要密切觀察患者呼吸、血氧飽和度等有無異常。一般觀察1周左右。

加強(qiáng)咽后壁切口及口腔護(hù)理:由于手術(shù)切口在咽部，要保持口腔的清潔，予洗必泰漱口液6次/d，預(yù)防口腔炎癥、消腫;表皮生長(zhǎng)因子液6次/d，促進(jìn)咽后壁傷口愈合，同時(shí)可以口服甲硝唑預(yù)防口腔內(nèi)厭氧菌感染可能。

飲食護(hù)理:由于手術(shù)部位的特殊性，不能由口腔進(jìn)食，一般咽后壁切口愈合為7天，術(shù)后7天內(nèi)經(jīng)鼻飼胃管供給營(yíng)養(yǎng)，以保證蛋白和熱量的攝入，維持機(jī)體代謝平衡，促進(jìn)患者康復(fù)，并做好胃管管道護(hù)理，術(shù)后第1天常規(guī)給予胃腸減壓，可有效防止全麻后患者的嘔吐物污染咽后壁切口，影響切口愈合。一般術(shù)后第2天停止胃腸減壓，待患者胃腸功能恢復(fù)后開始鼻飼飲食，以清淡、易消化為宜，禁牛奶、豆?jié){、甜食等容易引起膨脹氣食物。7天后患者吞咽動(dòng)作恢復(fù)自如，呼吸平順，咽后壁傷口愈合，能自行咳嗽可考慮拔出胃管，拔出胃管后24小時(shí)進(jìn)流質(zhì)飲食，并逐步過度到正常飲食，隨后交代患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食高熱量高蛋白鈣質(zhì)豐富的飲食，利于術(shù)后康復(fù)，同時(shí)多吃蔬菜、水果、保持大便暢通。

預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥:①預(yù)防術(shù)后感染，常規(guī)用抗生素5－7天，遵醫(yī)囑合理使用抗菌素，遵醫(yī)囑按時(shí)足量給予抗生素，注意藥物的配伍禁忌，嚴(yán)格控制探視及陪護(hù)，避免探視人員的進(jìn)入增加感染機(jī)會(huì)，多做解釋工作取得家屬的配合。保持病室清潔，每日用消毒液擦拭地面及物品表面2次。早晚開窗通風(fēng)，定期做空氣消毒;在執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。護(hù)士應(yīng)堅(jiān)持洗手、戴口罩，特別強(qiáng)調(diào)洗手的重要性，做到每項(xiàng)操作前都要洗手，以預(yù)防交叉感染;嚴(yán)密觀察體溫變化，術(shù)后1周嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，術(shù)后5－7天體溫連續(xù)超過38.5℃，需警惕有無切口感染或顱內(nèi)感染發(fā)生［4］。用洗必泰棉球精心地口腔護(hù)理后，再用表皮生長(zhǎng)因子含漱，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷口腔黏膜，及時(shí)清除口腔切口滲血和分泌物保持口腔清潔，囑患者有口水時(shí)不要下咽，要吐出來，同時(shí)注意觀察口腔黏膜的變化。②注意呼吸，如有異常及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生;同時(shí)觀察患者四肢皮溫、四肢末梢動(dòng)脈搏動(dòng)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

功能鍛煉及術(shù)后復(fù)查:患者術(shù)后第2天開始進(jìn)行床上四肢手部的功能鍛煉，增強(qiáng)肌力，手術(shù)10d后戴頸圍床上坐起活動(dòng)，逐漸床邊活動(dòng)，至自己行走，指導(dǎo)患者活動(dòng)量由小到大，循序逐進(jìn)。

總之，經(jīng)口手術(shù)治療顱底凹陷癥患者，術(shù)后經(jīng)過以上精心護(hù)理，結(jié)合術(shù)后規(guī)范化治療，術(shù)后患者能夠獲得良好的預(yù)后，使患者正常回歸社會(huì)的可能性大大增加。從而為醫(yī)學(xué)臨床護(hù)理提供很好的借鑒和指導(dǎo)，具有一定的實(shí)踐意義。

1 王麗燕，史淑芳.經(jīng)口咽入路治療先天性顱底凹陷癥圍術(shù)期護(hù)理.實(shí)用骨科雜志，2010，16(1):79 －80.

2 黃花妮，劉娟，章凱.經(jīng)口咽寰樞椎復(fù)位鋼板系統(tǒng)治療寰樞椎脫位患者圍手術(shù)期的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2007，24(7):43－44.

3 張子風(fēng)，殷國(guó)勇，余利鵬.20例Hangman骨折的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46(1):30 ～32.

4 周萍.難復(fù)性寰樞椎脫位復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(14):1283 －1284.