胡迎春 殷小偉 毛正道

肺結核在我國的發(fā)病率有逐年上升趨勢，其原因與我國流動人員多，經(jīng)濟發(fā)展不平衡，肺結核患者管理困難有關外，還與不典型肺結核患者診斷困難、延誤治療，成為重要的社會傳染源有關。目前在基層醫(yī)院，肺結核的診斷仍主要依靠結核中毒癥狀、胸片的影像改變、結核菌素試驗，而痰檢抗酸桿菌陽性率極低，因此易造成誤診及漏診。我們回顧分析59例不典型肺結核患者的纖維支氣管鏡（簡稱“纖支鏡”）檢查結果，初步探討纖維支氣管鏡在不典型肺結核診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組59例患者中，男26例，女33例，年齡 15～86歲，平均（51.2±15.3）歲，病程 15d～27個月。其中咳嗽59例；咳痰47例，多為少量粘痰；咯血12例，多為少量痰中帶血或鮮血；低熱伴盜汗、乏力、消瘦9例；胸悶、氣促7例。伴有陽性體征者24例，其中濕性音11例，哮鳴音8例（局部哮鳴音5例，雙肺哮鳴音3例），局部呼吸音減低5例。胸部X線平片及肺CT表現(xiàn)為密度不均片狀及斑片狀、條索狀影36例，其中右側15例（右上3例，右下8例，右側散在4例），左側14例（左上5例，左下7例，左側散在2例），雙肺散在病灶7例；局部支氣管狹窄伴肺不張16例（其中右下葉5例，右上葉3例，右中葉1例，左上葉4例，左上伴左下葉3例）；慢性阻塞性肺病伴感染3例；肺占位病灶2例；左下肺空洞及支氣管擴張伴感染各1例。纖維支氣管鏡檢查術前診斷肺炎23例，疑診肺結核13例，肺癌11例，肺不張5例，慢阻肺感染3例，支氣管擴張伴感染1例，左主支氣管異物1例，左下肺膿腫1例，支氣管哮喘1例。

1.2 方法 術前準備及局部麻醉與常規(guī)纖支鏡檢查相同，患者平臥檢查臺上，鼻導管吸氧4L/min，心電、血壓、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測，患者術前均行胸部X線平片及肺CT、出凝血時間檢查，了解病變部位及嚴重程度，采用Pentax（EPM1000）電子支氣管鏡（日本Pantax公司）觀察氣管及支氣管內(nèi)病變情況，如發(fā)現(xiàn)管腔內(nèi)有增殖性病灶、管腔狹窄或覆蓋白苔，在病變部位行活檢及刷檢，活檢常規(guī)取3～5塊組織；如管腔內(nèi)病變是局部充血水腫，則根據(jù)肺CT檢查結果，首先在目標肺段予生理鹽水60mL分3次灌洗并回收送檢，再行活檢及刷檢涂片送檢；如管腔內(nèi)無明顯病變，則根據(jù)肺CT檢查結果在目標肺段行肺泡灌洗及刷檢涂片盡快送檢行細胞學、細菌學檢查。

1.3 診斷標準 符合以下二條標準中的一條即診斷為肺結核：（1）活檢組織學標本提示郎罕氏細胞、類上皮細胞或有干酷樣壞死構成的結核結節(jié)。（2）刷檢或灌洗液中找到抗酸桿菌。

2 結果

2.1 纖支鏡下表現(xiàn) 59例患者中僅7例（12%）纖支鏡下管腔無明顯變化，52例（88%）患者均有不同程度的支氣管管壁浸潤，嚴重者呈肉芽樣或結節(jié)狀增生，伴有出血、表面覆蓋白苔、管腔變窄甚至閉塞，輕者粘膜充血水腫，管腔輕度狹窄，管壁浸潤嚴重者常累及范圍廣泛，而輕者累及范圍局限。59例患者中累及氣管及右側支氣管者6例，累及氣管及左側支氣管者6例，僅累及右側支氣管者18例（其中右主支及右上葉支氣管2例，右中下葉支氣管10例，右上葉支氣管6例），僅累及左側支氣管22例（其中左主支氣管及左上葉支氣管9例，左上葉支氣管6例，左下葉支氣管7例）。

2.2 纖支鏡取材結果 59例患者中活檢52例，病理陽性31例（59.6%），刷檢51例，陽性32例（62.7%），支氣管肺泡灌洗35例，陽性25例（71.4%）。

2.3 纖支鏡檢查并發(fā)癥 59例患者術中均有不同程度的咳嗽、胸悶，術后癥狀緩解，部分患者術后伴痰中帶血或少量咯血，無需特殊處理均自動緩解，3例患者術后出現(xiàn)低至中等度發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療均在3d內(nèi)緩解，未發(fā)現(xiàn)大咯血、氣胸、喉頭水腫及心跳呼吸驟停等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

結核病是全球性嚴重的公共衛(wèi)生問題之一，根據(jù)WHO估計，全球有約20億人感染結核分枝桿菌，每年有約200萬人死于結核[1]。我國2000年流行病學調查發(fā)現(xiàn)，全國受結核菌感染人數(shù)約5.5億，其中傳染性肺結核患者150萬，有13萬人因結核病死亡[2]。因此衛(wèi)生部已將結核列為全國重點控制疾病之一。造成這種狀況的原因很多，其中不典型肺結核因為臨床癥狀及影像學改變不典型極易造成誤診及漏診，從而延誤治療是重要的原因之一，本組大部分患者曾誤診為肺炎、肺癌、肺不張、慢性阻塞性肺病及支氣管哮喘等。結核病細菌學診斷是“金標準”，但肺結核患者常以刺激性干咳為主，因此痰涂片找抗酸桿菌陽性率很低，而痰培養(yǎng)需1月時間，即使采用BACTEC法一般也要2周分離出結核桿菌，且陽性率取決于標本中細菌的數(shù)量，也不利早期診斷及治療。由于我國卡介苗接種普遍，導致結核菌素試驗假陽性率高，且易受機體免疫功能的影響。結核感染T細胞斑點試驗雖能在24h內(nèi)給出報告，且敏感性及特異性較高，但同樣存在假陽性及假陰性，且陽性患者也很難區(qū)分隱匿性與活動性結核[3]，因此我們需要一種安全、準確、迅速的方法來診斷不典型肺結核。

目前有學者主張應用纖支鏡檢查診斷不典型肺結核，但強調應該活檢、刷檢及支氣管肺泡灌洗聯(lián)合應用[4-6]。本組患者經(jīng)纖支鏡檢查病理活檢陽性率59.6%，刷檢陽性率62.7%，肺泡灌洗陽性率71.4%，各單項檢查陽性率雖不高，但三者結合陽性率100%，與文獻報道相符[7]，究其原因可能為：（1）活檢部位為壞死物、取材表淺或者取材部位僅為非特異性炎癥引起的充血水腫等，導致病理結果不典型而出現(xiàn)陰性結果。（2）周圍病灶刷檢常為盲檢，可能導致刷檢部位不到位而出現(xiàn)陰性結果。（3）肺泡灌洗對于周圍性病灶的診斷具有優(yōu)越性，它是對某個肺葉或段的灌洗，病變肺段支氣管常充血水腫，不易造成灌洗部位的錯誤，且灌洗液回收后取離心沉淀物涂片檢查，可提高陽性率，但如果纖支鏡檢查管腔內(nèi)無明顯變化時也可能導致誤灌，降低陽性率。因此，我們在進行纖支鏡操作中應注意以下幾點：（1）如果纖支鏡下見病灶表現(xiàn)覆蓋白苔及壞死組織，應先清理后再取組織，并且可以多部位取材提高陽性率。（2）對周圍性病灶如能在透視下行肺活檢或刷檢，將能提高陽性率。（3）術前詳細閱讀肺CT片，尤其是纖支鏡檢查管腔內(nèi)無明顯改變者，將能減少取材部位的錯誤，從而能提高陽性率。

活動性肺結核常伴有氣管、主支氣管內(nèi)播散，肺CT檢查很難發(fā)現(xiàn)大氣道內(nèi)早期受累情況，導致病情評估不足，本組患者纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)累及氣管及（或）左、右主支氣管者共23例（39%），明顯優(yōu)于肺CT，為臨床醫(yī)師判斷病情提供依據(jù)，從而能有的放矢，及時治療，避免出現(xiàn)管腔狹窄及繼發(fā)性肺不張等嚴重并發(fā)癥的出現(xiàn)。同時支氣管結核也可引起繼發(fā)性肺不張，從而導致臨床誤診為肺癌，本組有11例（18.6%）患者纖支鏡檢查術前誤診為肺癌，因此纖支鏡檢查在減少誤診，判斷病情輕重，指導治療等方面也有重要意義，基層醫(yī)院的醫(yī)師對不典型肺結核認識不足，更缺乏診斷手段，更易導致誤診、誤治，也更應重視及掌握纖支鏡檢查的指征，及時建議患者去有條件醫(yī)院進行纖支鏡檢查。

綜上所述，纖支鏡檢查是不典型肺結核診斷的必要手段，通過聯(lián)合使用活檢、刷檢、肺泡灌洗等方法獲取細菌學及病理學依據(jù)可得到確診，而且對于判斷病情嚴重度，指導治療等方面有重要意義，而且該方法安全、診斷準確、迅速、費用不高，因此值得臨床醫(yī)師推廣應用。

[1]WHO.Global Tuberculosis Control：Surveillance,Planning,Financing[S].Geneva:WHO,2007.

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