李桂華

（貴州省水城礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院麻醉科 貴州 六盤水 553000）

近年來(lái)，在麻醉專家和產(chǎn)科專家的不斷努力下，分娩鎮(zhèn)痛取得了明顯效果。其中，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是最受廣泛關(guān)注的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。伴隨硬膜外分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的不斷推廣和完善，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是否影響產(chǎn)程一直也備受關(guān)注。

經(jīng)典傳統(tǒng)的方法是分娩鎮(zhèn)痛要在活躍期實(shí)施，即宮口開(kāi)3CM。對(duì)于潛伏期能否進(jìn)行椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛，各家報(bào)道不一，最有爭(zhēng)議的問(wèn)題之一是潛伏期給予硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)減弱宮縮，減慢宮口擴(kuò)張速率，出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象。但是這個(gè)被廣泛接受的結(jié)論并沒(méi)有經(jīng)過(guò)仔細(xì)論證，這種觀點(diǎn)最早見(jiàn)于Siever和Mousel的研究，他們?cè)趯m口未開(kāi)到1CM 行骶麻鎮(zhèn)痛，用了鎮(zhèn)痛后產(chǎn)程減慢甚至停滯。但他們的研究沒(méi)有對(duì)照組，不能判斷如果沒(méi)有鎮(zhèn)痛產(chǎn)程是否會(huì)進(jìn)展，而且研究方法也較落后，病例數(shù)少［1］。1993年，Thorpe［2］發(fā)表的一篇文章指出，初產(chǎn)婦在宮口開(kāi)到小于5CM 以前實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛會(huì)增加難產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，以及由于難產(chǎn)實(shí)行剖宮產(chǎn)的概率增加了6倍。Malone［3］和他的同事采用病例對(duì)照方法確定了宮頸擴(kuò)張不到2CM 做硬膜外鎮(zhèn)痛是導(dǎo)致初產(chǎn)婦產(chǎn)程延長(zhǎng)的明顯危險(xiǎn)因素。Lieberman［4］和他的同事應(yīng)用多變量回歸的變量分析表明，在宮頸口小于5和胎方位小于0是剖宮產(chǎn)的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)一些文獻(xiàn)報(bào)告［5，6］開(kāi)始實(shí)施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛選擇的時(shí)機(jī)大多在活躍期，可能正是基于以上這些研究結(jié)論的考慮，因?yàn)橛材ね夥置滏?zhèn)痛起源于國(guó)外。然而，Chestnut［7］精心設(shè)計(jì)的幾個(gè)臨床試驗(yàn)證明，事實(shí)并非Thorpe所得出的結(jié)論。Chestnut和同事隨機(jī)將要求硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦分為早期組或晚期組（宮口擴(kuò)張到4－5CM），結(jié)果發(fā)現(xiàn)無(wú)論是自然分娩還是人工催產(chǎn)其分娩結(jié)局無(wú)差異。與此同時(shí)，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）也修改了曾經(jīng)要等到宮口擴(kuò)張到4－5CM 才能實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛的建議。現(xiàn)在ACOG 和ASA達(dá)成共識(shí)［8］“只要產(chǎn)婦有解除產(chǎn)痛要求就是充足的醫(yī)學(xué)指征”且硬膜外分娩鎮(zhèn)痛常是首選方法。

Catherine Marcucci［9］等人，在其著作中認(rèn)為硬膜外分娩鎮(zhèn)痛可能會(huì)影響產(chǎn)程。通常，第一產(chǎn)程可能會(huì)延長(zhǎng)40分鐘。第二產(chǎn)程可能延長(zhǎng)15－36分鐘。但是，采用硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)引起產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或者第二產(chǎn)程停滯。因?yàn)锳COG 建議，如果給予區(qū)域麻醉，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過(guò)3小時(shí)才考慮第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，未行區(qū)域麻醉則超過(guò)3小時(shí)即可考慮第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，行區(qū)域麻醉時(shí)第二產(chǎn)程超過(guò)2小時(shí)或未行區(qū)域麻醉時(shí)超過(guò)1小時(shí)才可診斷為第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。

有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)證明［8］：硬膜外鎮(zhèn)痛可能會(huì)增加器械助產(chǎn)率，雖然這種情況在不同的醫(yī)院和醫(yī)生之間有很大差異。同時(shí)也有證據(jù)證明出現(xiàn)這種情況并不是由于硬膜外鎮(zhèn)痛所導(dǎo)致，而是其他如教學(xué)等原因所實(shí)施的器械助產(chǎn)。Catherine Marcucci［10］等人也認(rèn)為硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)增加器械助產(chǎn)率。

硬膜外鎮(zhèn)痛是否增加剖宮產(chǎn)率是硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)分娩影響這個(gè)問(wèn)題最為重要的內(nèi)容，因?yàn)樗且陨蟽煞矫嬗绊懙囊粋€(gè)延續(xù)。RCTs的幾個(gè)薈萃分析［8］，盡管涵蓋了不同的研究，結(jié)果顯示硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)率或難產(chǎn)率無(wú)總體差別，另一證據(jù)是某研究機(jī)構(gòu)在硬膜外鎮(zhèn)痛的高使用率突然改變的前后而觀察到的，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)硬膜外鎮(zhèn)痛的高使用率與剖宮產(chǎn)率的聯(lián)系。Catherine Marcucci等人得出的結(jié)論與之相同。 國(guó)內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)告［6，10］也證實(shí)硬膜外鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)率明顯影響。

綜上所述，在宮口開(kāi)大到3－5CM 以后實(shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，對(duì)產(chǎn)程的影響很?。蝗绻鐚?shí)施硬膜外鎮(zhèn)痛，可能會(huì)影響第一和第二產(chǎn)程，但不會(huì)引起產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展或者第二產(chǎn)程停滯；硬膜外鎮(zhèn)痛不增加器械助產(chǎn)率也不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。對(duì)于產(chǎn)婦及胎兒的安全無(wú)明顯影響，且有效地緩解了分娩疼痛，總之，硬膜外鎮(zhèn)痛可以安全用于孕婦分娩過(guò)程。

［1］ 徐銘軍.硬膜外鎮(zhèn)痛分娩的影響（N）.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006年27卷第5期570頁(yè)

［2］ Thorp JA，Eckert LO，Ang MS：Epidural analgesia and cesarean section for dystocia；Risk factors in nulliparas.Am J Perinatol 1991；8：402－401

［3］ Malone FD，Geary M，Chelmow D：Prolonged labor in nulliparas lessons from the active management of labor.Obestet Cynecol 1996；88：211－215

［4］ Lieberman E，Long JM，Cohen A：Association of epidural analgesia with cesarean delivery in nulliparas.Obestet Cynecol 1996；88：993－1000

［5］ 王平，陳本禎.不同濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究（N）.臨床麻醉學(xué)雜志，2011年2月第27卷第2期

［6］ 王莉，李艷華，張培俊.不同時(shí)機(jī)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程及母嬰的影響（N）.臨床麻醉學(xué)雜志，2011年7月第27卷第7期

［7］ Chestnut DH，McGrath JM，Vincent RD Jr：Does early administration of epidural analgesia affect obstetric outcome in nulliparous women who are in spontaneous labor Aneshesiology 1994；80：1201－1208