劉貴芳

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總院門(mén)診 寧夏 銀川 750004）

持續(xù)關(guān)節(jié)腔對(duì)流沖洗術(shù)，臨床常用于骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、切口感染等患者的治療。但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，壞死組織或膿栓不易徹底清除、術(shù)后出血等原因，術(shù)后常有異常情況的發(fā)生?，F(xiàn)將我科2002年1月～2006年3月我科對(duì)38例患者行病灶清除，持續(xù)關(guān)節(jié)腔對(duì)流沖洗術(shù)的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組38例，男21例，女7例，年齡18～70歲，平均年齡39歲。其中骨髓炎16例，化膿性關(guān)節(jié)炎9例，均采用持續(xù)關(guān)節(jié)腔對(duì)流沖洗，全身應(yīng)用抗生素治療，切口均甲級(jí)愈合，拆線(xiàn)時(shí)間15～20日，平均拆線(xiàn)時(shí)間為18日。出院3～6月隨訪(fǎng)，切口均無(wú)不適。

2 方法

2.1 手術(shù)方法采用連續(xù)硬膜外麻醉，常規(guī)消毒后在切口的病灶腔隙內(nèi)將前端開(kāi)有2～3個(gè)側(cè)孔的沖洗管和引流管平行放置，擺好兩端位置，使沖洗管置于高位，引流管置于低位且管徑大于沖洗管徑，分別連接于裝有沖洗液的滴瓶和接有負(fù)壓裝置的引流瓶進(jìn)行持續(xù)吸引。

2.2 沖洗液配置（1）0.9%氯化鈉注射液500 ml+慶大霉素8萬(wàn)單位；（2）0.9%氯化鈉注射液500 ml+卡那霉素0.5g；（3）5%甲硝唑葡萄糖注射液250 ml。三種注射液可交替使用，也可根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果選用不同的沖洗液。

2.3 沖洗方法每日沖洗液量根據(jù)病情輕重、病灶面積、術(shù)后時(shí)間長(zhǎng)短等不同而異，一般引流管放置時(shí)間為1～2周。術(shù)后3天內(nèi)尤其是24h內(nèi)，沖洗液量要大，約為5000～18000 ml，沖洗速度約在100～180滴min左右，且每隔2h直線(xiàn)沖洗約1 min，同時(shí)從上到下擠壓引流管，以防切口內(nèi)膿栓、血塊、脫落壞死組織在引流管內(nèi)沉積而堵塞引流管；72h后可根據(jù)感染程度、引流液顏色、有無(wú)渾濁及絮狀物等逐漸減少?zèng)_洗液量，一周后每日沖洗液量可維持在2000～3000 ml或遵醫(yī)囑執(zhí)行。

3 異常情況原因分析

3.1 出血因患者手術(shù)創(chuàng)傷大、切口敷料滲血較多、術(shù)中血管接扎不牢靠接扎線(xiàn)脫落、髓腔或創(chuàng)面滲血多、引流液持續(xù)為淡紅色未及時(shí)處理或患者凝血機(jī)制差等引起術(shù)后出血。

3.2 引流管堵塞因術(shù)中管腔放置位置不當(dāng)、深度不夠或管腔在切口內(nèi)打折、引流管口徑小于或等于沖洗管徑、術(shù)后引流管扭曲、受壓、折疊引流管口有凝血塊、纖維蛋白、脫落的壞死組織或膿栓未及時(shí)清理；負(fù)壓吸引壓力過(guò)大使切口內(nèi)正常組織貼敷于沖洗管的內(nèi)側(cè)孔發(fā)生堵塞所致。

3.3 患肢腫脹若沖洗液量大于引流液量，沖洗液滲入皮下組織引起患肢腫脹；若患肢極度腫脹且張力高、疼痛加劇、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、皮溫下降時(shí)應(yīng)警惕骨筋膜室綜合征的發(fā)生，若患肢腫脹、膚色變暗、小腿腓腸肌被壓時(shí)應(yīng)注意有無(wú)下肢深靜脈血栓形成。

3.4 髓腔內(nèi)感染由于患者自身抵抗力下降，引流管放置時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素產(chǎn)生不同程度的耐藥性，醫(yī)務(wù)人員無(wú)菌觀(guān)念不強(qiáng)、操作不熟練，引流瓶裝置中液體過(guò)滿(mǎn)而未及時(shí)傾倒或引流瓶高于患肢平面使污染的引流液逆流入髓腔內(nèi)感染。

4 對(duì)策

4.1 密切觀(guān)察引流液的性質(zhì)、顏色及量，檢查患者的凝血機(jī)制是否正常，異常時(shí)及時(shí)治療；術(shù)中徹底止血；術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓、脈壓差的變化，嚴(yán)密觀(guān)察引流液的性質(zhì)、顏色及量。若引流液量大于沖洗液量且顏色鮮紅，切口敷料滲血較多，患者脈搏細(xì)速、血壓升高、脈壓差增大，術(shù)后72h后引流液仍為持續(xù)淡紅色，則提示有活動(dòng)性出血的可能，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，行加壓包扎，遵囑給予止血、補(bǔ)液等治療，必要時(shí)行再次手術(shù)止血。本組病例中1例因有活動(dòng)性出血行再次手術(shù)。

4.2 妥善管理，保持引流通暢可使關(guān)節(jié)囊得到間接膨脹，防止關(guān)節(jié)粘連，使關(guān)節(jié)得到有效減壓，減少骨骺及關(guān)節(jié)囊障礙，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及切口愈合。因此，術(shù)者在選擇引流裝置時(shí)應(yīng)使引流管徑大于沖洗管徑，術(shù)中應(yīng)將沖洗管和引流管平行放置，不可在切口內(nèi)打彎且深度要夠；術(shù)后妥善固定，隨時(shí)檢查管道有無(wú)打折、扭曲、受壓，每2h定時(shí)擠壓引流管并直線(xiàn)水柱沖洗，防止血凝塊堵塞，保持沖洗管通暢。若引流不暢應(yīng)及時(shí)擠壓引流管并直線(xiàn)水柱沖洗，防止引流管堵塞，保持引流管通暢，若引流不暢應(yīng)及時(shí)擠壓引流管并用無(wú)菌注射器抽吸生理鹽水加壓沖洗；也可調(diào)整引流管位置，并用50 ml注射器試抽，清除堵塞物，調(diào)整沖洗速度。經(jīng)上述處理仍無(wú)效，須重新置入引流液引流管。

4.3 嚴(yán)密觀(guān)察患肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及腫脹情況，若沖洗液量小于沖洗液量，且患肢腫脹，提示沖洗液滲入皮下的可能，此時(shí)應(yīng)調(diào)整引流管的位置，抬高患肢20～300，以減輕腫脹促進(jìn)血運(yùn)，疑有骨筋膜室綜合征應(yīng)即行切開(kāi)減壓。

4.4 嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，每次更換沖洗液時(shí)及時(shí)傾倒引流液，以防止引流瓶?jī)?nèi)液體過(guò)滿(mǎn)，污染的引流液逆流引起髓腔內(nèi)感染或切口感染加重。

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