魯 追 孫永新

（迪慶香格里拉人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 云南 迪慶 674400）

老齡化已成為我們面臨的現(xiàn)實(shí)社會(huì)問(wèn)題，其中骨質(zhì)疏松性骨折患病率的增高已成為目前危害老年人晚年生活質(zhì)量的一大殺手。保守治療復(fù)位效果及癥狀改善療效不確定［1］，而長(zhǎng)期臥床給患者帶來(lái)的是骨質(zhì)疏松加重，會(huì)引發(fā)各種肺部及全身并發(fā)癥，致殘率高，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。切開復(fù)位內(nèi)固定失敗率很高。國(guó)內(nèi)外大量研究報(bào)道，椎體成形術(shù)是一種可靠的治療骨質(zhì)疏松性骨折的方法，本文主要探討PKP椎體成形術(shù)對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2008年2月至2011年12月15例骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折患者接受PKP椎體成形術(shù)治療，其中男1例，女14例；平均69.3歲（58-78歲）。所選患者均為單椎體骨折，其中T1l椎2例，T12椎5例，L1椎4例，L2椎1例，L3椎3例。以上所有患者均經(jīng)骨密度檢查診斷為骨質(zhì)疏松，致傷原因?yàn)榈鴤?，交通傷。查體除傷椎叩痛外，無(wú)神經(jīng)脊髓損害體征。X線及CT示椎體楔形變，胸腰段脊柱不同程度后凸畸形，脊髓無(wú)壓迫，MRI示新鮮骨折，AO分型為A1、A2型。病因?qū)W診斷上排除椎體腫瘤性疾病，無(wú)明確手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法：取俯臥位，體位復(fù)位，常規(guī)皮膚消毒鋪巾，2%利多卡因局麻。在C型臂透視下明確椎弓根的位置，小尖刀切皮約3 mm，正位透視下將穿刺針置于椎弓根的外上緣，側(cè)位透視下確定針的方向，緩慢進(jìn)針，針尖至椎體的前中約1／3。用球囊擴(kuò)張系統(tǒng)擴(kuò)張椎體，觀察控制球囊內(nèi)壓，盡量恢復(fù)椎體高度，推入造影劑，觀察椎體復(fù)位情況。配制骨水泥，注射見(jiàn)到骨水泥逐漸散開，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)骨水泥滲漏情況。13例采用單側(cè)穿刺，2例采用雙側(cè)穿刺，注入骨水泥平均3.9-5.2 ml。

1.3 觀察指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：術(shù)前、術(shù)后3d及末次隨訪時(shí)測(cè)量X線片椎體前緣丟失高度變化；Cobb角；術(shù)后X線及CT掃描判斷骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況；應(yīng)用醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0版，對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者術(shù)后24小時(shí)腰痛消失或部分緩解，有效率100%。所有患者術(shù)后24～48小時(shí)下床活動(dòng)。骨水泥出現(xiàn)拖尾現(xiàn)象者2例，向椎體前緣或間盤滲出者4例，無(wú)明顯癥狀。無(wú)向椎管內(nèi)滲漏發(fā)生。隨訪12～15個(gè)月，平均11.5個(gè)月，傷椎前緣高度丟失比值由術(shù)前平均（52.7±8.3）%恢復(fù)至術(shù)后（16.2±6.7）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪時(shí)為（20.6±3.5）%，與術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Cobb角術(shù)前平均（34.2±3.5），恢復(fù)至術(shù)后（21.9±5.1），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），隨訪時(shí)為（21.5±4.2），與術(shù)后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

3.1 PKP手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：椎體成形術(shù)創(chuàng)傷小，在恢復(fù)椎體高度、增強(qiáng)骨質(zhì)的同時(shí)有一定的止痛效果，患者可以早日下床，生活質(zhì)量明顯提高。適應(yīng)癥的選擇一直以來(lái)是國(guó)內(nèi)外始終存在爭(zhēng)議。

Kall mes和Buchbinder［2，3］隨后報(bào)道，對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者PVP術(shù)后疼痛和功能的改善程度與假手術(shù)組相似，提示可能存在心理因素對(duì)疼痛的影響。但大部分學(xué)者支持：與保守治療相比，PKP可迅速緩解疼痛，顯著提高患者生活質(zhì)量，手術(shù)組的治療效果是顯而易見(jiàn)的。

椎體成形術(shù)止痛機(jī)制是注入的骨水泥有效恢復(fù)壓縮椎體的強(qiáng)度和剛度，增加椎體內(nèi)微骨折的穩(wěn)定性，使其活動(dòng)時(shí)不再擠壓、摩擦刺激神經(jīng)末梢；聚合反應(yīng)時(shí)產(chǎn)生的熱能破壞組織內(nèi)的神經(jīng)末梢，使疼痛消失或緩解。Zoarski［4］等報(bào)道PVP治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折30例，術(shù)后數(shù)小時(shí)疼痛緩解率達(dá)96.7%，15-18個(gè)月后隨訪疼痛緩解率仍達(dá)95.7%。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者保守治療中如不能嚴(yán)格臥床可能會(huì)進(jìn)一步加重后凸成角，PKP通過(guò)向骨折椎體內(nèi)插入一個(gè)可擴(kuò)張的氣囊，使椎體復(fù)位，可改善后凸畸形，緩解局部張力帶的退變，對(duì)局部穩(wěn)定性產(chǎn)生有利影響。前柱完整與否將決定脊柱矢狀面塌陷及后凸畸形的發(fā)生率。

3.2 適應(yīng)癥：近年來(lái)，有學(xué)者研究報(bào)道了骨水泥等用于高能量骨折及其他嚴(yán)重骨折聯(lián)合應(yīng)用的臨床研究，獲滿意療效，其方法的廣泛應(yīng)用有待進(jìn)一步研究。適應(yīng)證的合理選擇是決定手術(shù)效果的重要因素。綜合文獻(xiàn)適應(yīng)癥有以下幾點(diǎn)：1、非爆裂性椎體骨折，椎體后壁大部分完整，椎管內(nèi)無(wú)占位，硬膜囊無(wú)明顯受壓，患者無(wú)受損平面以下神經(jīng)功能障礙。2、骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折，疼痛持續(xù)不能緩解或長(zhǎng)期臥床可能引發(fā)并發(fā)癥者；3、椎體高度壓縮，胸椎＜50%，腰椎＜75%。4、骨折時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，應(yīng)＜3月，最好＜3周，局部壓叩痛，責(zé)任椎明確。

3.3 手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：術(shù)前體位的擺放顯得尤為重要，骨質(zhì)疏松性胸腰段壓縮骨折體位復(fù)位效果好利于術(shù)中球囊擴(kuò)張系統(tǒng)擴(kuò)張椎體，最大限度的復(fù)位及適量的骨水泥注入，對(duì)后凸畸形的矯正有很大幫助。研究表明骨水泥注射量與止痛效果無(wú)相關(guān)性，過(guò)量注射反而會(huì)增加單體的毒性并增加滲漏的發(fā)生率。Bel koff等［5］研究顯示注射2 ml骨水泥就可以恢復(fù)椎體強(qiáng)度.恢復(fù)椎體剛度在腰椎需6 ml，胸腰段需8 ml。骨水泥注射劑量應(yīng)與術(shù)中球囊擴(kuò)張程度相適應(yīng)。如骨水泥注射劑量超過(guò)球囊膨脹形成的窄腔所能容納的最大劑量，椎體內(nèi)壓力的驟然增加會(huì)增大骨水泥的滲漏率［6］。骨折大多有椎體前壁及前上終板的破損，可采用分次灌注技術(shù)，即在體位復(fù)位及球囊復(fù)位后前緣的破損增大，在骨水泥注入時(shí)，C形臂透視下首先注入一定劑量到達(dá)椎體前緣及上終板內(nèi)形成一個(gè)壁，稍等片刻，待骨水泥凝固后再推入適量骨水泥，這時(shí)骨水泥就不會(huì)滲漏?？傊?，椎體成形術(shù)療效顯著，提高了患者晚年生活質(zhì)量，減輕了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是治療骨質(zhì)疏松性胸腰段骨折的明智選擇之一。

［1］Phillips FM，Mini mally invasive treat ments of osteopor otic vertebral co mpression fractures.Spine，2003，28：45-53

［2］Kall mes DF，Co msteck BA，Heagerty PJ，et a1.A rando mized trial of vertebroplasty f or osteopomtic spinal fractures［J］.N Engl J Med，2009，361（6）：569-579

［3］Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，et a1.A randomized trial of vertebr oplast y f or painf ul osteopo mtic vertebral fract ures［J］.N Engl J Med，2009，361（6）：557-568

［4］Zoarski GH，Snow P，Olan WJ，et al.Percutaneous vertebroplasty for osteoporotic compression fractures：quantitative prospective evaluation of long ter m outcomes［J］.J Vase Interv Radiol，2002，2：39-48

［5］Belkoff SM，Mat his JM，Jasper LE，et a1.The bio mechanics of vertebr oplasty：t he effect of cement vol u me on mechanical behavior［J］.Spine，200l，26（14）：1537-1541

［6］Weisskopf M，Ohnsorge JA，Niel hard FU，et a1.Intravertebral pressure during vertebroplasty and balloon kyphoplasty：an in vitro study.［J］Spine，2008，33（2）：178-182