許麗萍，李貴春

（鷹潭市人民醫(yī)院病理科，江西 鷹潭 335000）

髓系肉瘤（myeloidsarcoma,MS）亦稱髓外髓系腫瘤、粒細(xì)胞肉瘤，在早期文獻(xiàn)中因腫瘤新鮮切面呈綠色，而又稱為綠色瘤［1］。MS 是一種非常少見的，由成熟或不成熟髓系細(xì)胞在髓外部位形成的局限性實(shí)體性腫塊。 本文對(duì)1 例發(fā)生于嬰幼兒胸壁皮膚的孤立性髓系肉瘤結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討皮膚髓系肉瘤的臨床病理特征以及對(duì)其的診斷和鑒別診斷，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

患兒，男，2 歲半，發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸壁皮下腫塊2 年，生長加快并有壓痛1 個(gè)月余，于2011 年1 月26 日至鷹潭市人民醫(yī)院就診。 患兒于7 個(gè)月大時(shí)右側(cè)胸壁皮下觸及一黃豆大腫塊，生長緩慢，無明顯不適。近1 個(gè)月生長迅速，大小約3 cm ×2 cm ×2 cm，有壓痛，界欠清，質(zhì)稍硬，活動(dòng)欠佳。 查血常規(guī)、肝腎功能及胸片均正常，骨髓針吸涂片正常。 于2011 年1 月29 日外科手術(shù)切除后行系統(tǒng)化療及局部放療，隨訪30 個(gè)月，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)。手術(shù)切除標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，常規(guī)切片，HE 染色，光鏡下觀察。免疫組化采用SP 法，DAB 顯色， 抗體包括CD3、CD7、CD43、CD20、CD15、CD30、CD56、CD68、CD 117、MPO、TdT、Ki-67（抗體均購自北京中杉生物技術(shù)開發(fā)有限公司）。 病理診斷：（右側(cè)胸壁皮膚）髓系肉瘤。

2 病理表現(xiàn)

2.1 巨檢

梭形皮膚及皮下組織一枚，大小約4 cm×3 cm×2 cm，其中梭皮面積3 cm×2 cm，皮膚表面光滑，垂直于皮膚多切面平行切開，表皮下見一腫物，大小約3 cm ×2 cm ×1.5 cm，腫物切面灰白色，實(shí)性，質(zhì)脆，部分似魚肉狀，界不清，緊臨表皮及基底切緣。

2.2 鏡檢

皮膚真皮層及皮下脂肪組織中見大量瘤細(xì)胞浸潤，其間纖細(xì)的纖維組織將瘤組織分割成大小不一的結(jié)節(jié)狀。 瘤細(xì)胞彌漫成片，中等大小，胞界不清，漿少，核呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形，有一定異型性，核膜厚，染色質(zhì)呈顆粒狀，有核仁，核分裂象多見，其間未見明顯的早幼粒細(xì)胞和嗜酸性中幼粒細(xì)胞。 腫瘤未累及表皮。

2.3 免疫組化

瘤細(xì)胞MPO（+）、CD117（+）、CD43（+）、CD68（+/-）、CD15（+）、CD3（-）、CD7（-）、CD20（-）、CD30（-）、CD56（+）、TdT（-）、Ki-67（30%+）。

3 討論

MS 于1811 年最先被描述，其后先后被命名為綠色瘤（chloroma）、粒細(xì)胞肉瘤（granulocytic sarcoma,GS）、髓外髓樣細(xì)胞腫瘤（extramedullary myeloid cell tumor，EMT）及髓系肉瘤（ myeloid sarcoma，MS）。 其中髓系肉瘤的概念于WHO（2001）血液系統(tǒng)腫瘤分類中提出［1］，并于WHO（2008）血液系統(tǒng)腫瘤分類中再次確認(rèn)［2］。

3.1 臨床特征

此瘤好發(fā)于兒童及青年，無明顯性別差異?？衫奂叭砣魏尾课?，最常侵犯骨、骨膜、軟組織、皮膚和淋巴結(jié)［3］。 可單獨(dú)出現(xiàn)，或多個(gè)甚至播散性發(fā)生。 臨床癥狀因病變部位不同而不同。 瘤塊可發(fā)生于急、慢性髓系白血病之前或與其同時(shí)發(fā)生，也可以是急性髓系白血病治療緩解后復(fù)發(fā)的表現(xiàn)。 孤立性髓系肉瘤患者發(fā)病時(shí)常無癥狀，多數(shù)為偶然發(fā)現(xiàn)。 本文報(bào)告病例為患兒母親為患兒洗澡時(shí)無意中發(fā)現(xiàn)。

3.2 組織學(xué)形態(tài)

WHO(2001)血液系統(tǒng)腫瘤分類中將MS 分為3類：GS、單核母細(xì)胞肉瘤及由三系造血細(xì)胞形成的腫瘤［1］。其中GS 最常見，其形態(tài)多樣，根據(jù)瘤細(xì)胞分化程度的不同可分為3 型：原始細(xì)胞型、不成熟細(xì)胞型和成熟細(xì)胞型。 原始細(xì)胞型主要由原始粒細(xì)胞組成，細(xì)胞呈圓形、橢圓形，漿少，核仁明顯，染色質(zhì)細(xì)膩，其內(nèi)無早幼粒細(xì)胞和嗜酸性中幼粒細(xì)胞；不成熟細(xì)胞型通常由原始粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞組成，并常見嗜酸性中幼粒細(xì)胞，大部分細(xì)胞核不規(guī)則呈多形性，染色質(zhì)稍細(xì)，核仁不明顯；成熟型是由早幼粒細(xì)胞和較成熟的中幼粒細(xì)胞組成，核形多樣，或長形，或桿狀、梨狀，或分葉狀，胞漿豐富，顆粒狀，可見較多嗜酸性中幼粒細(xì)胞，常可提示GS 之可能。GS 少見，部位不定，誤診率高，診斷關(guān)鍵是在遇到不典型“淋巴瘤”時(shí)或有幼稚嗜酸性粒細(xì)胞時(shí)要想到它，然后用免疫組化標(biāo)記證實(shí)之［4］。 3 類中由三系造血細(xì)胞形成的腫瘤最少見，常和慢性骨髓增生性疾病有很大關(guān)聯(lián)。 單核母細(xì)胞肉瘤亦很少見，主要由單核母細(xì)胞構(gòu)成，與單核母細(xì)胞白血病有相關(guān)性。本文報(bào)告的皮膚髓系肉瘤屬GS 原始細(xì)胞型，瘤細(xì)胞彌漫分布，由中等大小一致的未分化細(xì)胞組成，核不規(guī)則，有一定異型性，其間未見明顯的早幼粒細(xì)胞和嗜酸性中幼粒細(xì)胞。

3.3 免疫組化

免疫組化標(biāo)記是診斷MS 的重要手段，也是最簡便有效的方法，因?yàn)榕R床診斷髓系肉瘤尤其是孤立性者非常困難。 目前診斷MS 常用抗體有：MPO，CD68、CD15、CD43、CD117、Lys，以及T、B 淋巴細(xì)胞抗體（如CD3、CD5、CD45RO、CD19、CD20、CD79α 等）。MPO 是目前公認(rèn)的識(shí)別GS 最有幫助的標(biāo)記物，它高度敏感和特異，在髓系細(xì)胞腫瘤中90%以上陽性表達(dá)。 CD68 也是髓系細(xì)胞較敏感的標(biāo)記物，其在髓細(xì)胞中陽性而淋巴細(xì)胞為陰性，可用于髓系肉瘤與非霍奇金淋巴瘤的鑒別診斷。 CD43 特異性稍差，但在GS 中幾乎彌漫陽性，因它廣泛存在于髓細(xì)胞系、T 淋巴細(xì)胞和少數(shù)原始B 淋巴細(xì)胞中。 如果遇到一種腫瘤，瘤細(xì)胞CD43 陽性，而T、B 細(xì)胞相關(guān)抗原表達(dá)陰性，且HE 形態(tài)呈未分化的小藍(lán)圓細(xì)胞形態(tài)時(shí)，應(yīng)立即想到髓系肉瘤的可能，并加標(biāo)MPO、Lys、CD68進(jìn)一步證實(shí)。 本例的免疫組化符合髓系肉瘤的特點(diǎn)。

3.4 鑒別診斷

1）非霍奇金淋巴瘤：在非霍奇金淋巴瘤中淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤、彌漫大B 細(xì)胞性淋巴瘤和Burkitt淋巴瘤等也多見于兒童及青少年，易與MS 相混淆。二者HE 形態(tài)均可表現(xiàn)為彌漫片狀分布的淋巴樣細(xì)胞浸潤，形成孤立性或多發(fā)腫塊，選用淋巴細(xì)胞系及髓系標(biāo)記物可鑒別。 如淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤TdT強(qiáng)陽性；彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤B 細(xì)胞標(biāo)記物如CD20、CD19 或CD79α 彌漫陽性；而Burkitt 淋巴瘤屬成熟B 細(xì)胞淋巴瘤，B 細(xì)胞標(biāo)記物陽性，三者髓系標(biāo)記物如MPO、溶菌酶均陰性。 2）原始神經(jīng)外胚層瘤（PNET）/尤文（Ewing）肉瘤：HE 亦表現(xiàn)為未分化的小圓細(xì)胞形態(tài)，但呈菊形團(tuán)樣排列，免疫標(biāo)記CD99陽性，MPO 陰性。3）胚胎性橫紋肌肉瘤：亦多見于兒童及青少年，可檢見不同發(fā)育階段的橫紋肌母細(xì)胞，免疫組化骨骼肌分化標(biāo)記物MSA、desmin,MyoD1，myogenin，myoglobin 陽性，而MPO、CD43、CD68、溶菌酶陰性。

3.5 治療與預(yù)后

MS 的治療方法主要有手術(shù)切除、系統(tǒng)化療、局部放療和骨髓移植等，因手術(shù)切除及局部放療不能完全阻止疾病發(fā)展、惡化，現(xiàn)更傾向于聯(lián)合化療、手術(shù)切除、放療及骨髓移植的全身綜合治療及個(gè)體化治療。 MS 預(yù)后差，大部分患者短期內(nèi)死亡，部分經(jīng)過全身綜合治療者也可完全緩解，長期生存。 李吉滿等［5］報(bào)道，孤立性MS 患者的生存時(shí)間較骨髓疾病相關(guān)性GS 長。 本文報(bào)告患兒經(jīng)手術(shù)切除、系統(tǒng)化療及局部放療后隨訪30 個(gè)月，健康狀況良好，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及惡化跡象。

［1］Jaffe E S,Harris N L,Stain H,et al.World Health Organization classification of tumours .Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues ［M］.Lyon：IARC Press ,2001：104-105.

［2］Swerdlow S H,Campo E ,Harris N L，et al.WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues［M］.Lyon：IARC Press ,2008：140-141.

［3］Paydas S，Zorludemir S，Ergin M.Granulocytic sarcoma：32 cass and review of the literature［J］.Leuk Lymphoma，2006,47（12）：2527-2541.

［4］周志韶，朱巖，虞梅寧，等.粒細(xì)胞肉瘤18 例臨床病理分析［J］.診斷病理學(xué)雜志,2011,18(5)：329-332.

［5］李吉滿，劉衛(wèi)平，張明虎，等.髓系肉瘤的臨床病理特征及免疫組織化學(xué)在其鑒別診斷中的作用［J］.中華病理學(xué)雜志，2006，35（10）：606-611.