徐 昕

(臨汾市堯都區(qū)第二人民醫(yī)院，山西 臨汾 041000)

近年來，不斷增加的交通事故造成頜面骨骨折的發(fā)生率上升。在口腔頜面外科骨折中，下頜骨骨折的發(fā)生率高達(dá)59.34%［1］。頜面部骨性骨架構(gòu)成了顏面部的基本輪廓，在受到外力時易造成嚴(yán)重骨折，骨折類型復(fù)雜。下頜骨多發(fā)性、粉碎性骨折傷情比較嚴(yán)重，治療方面均存在一定困難，在進(jìn)行骨折斷端的復(fù)位時，臨汾市堯都區(qū)第二人民醫(yī)院口腔科使用鈦重建接骨板及小型鈦板進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定，使骨折斷端形成解剖復(fù)位，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組下頜骨多發(fā)性、粉碎性骨折患者43 例，男性29 例，女性14 例，年齡23 ～46 歲。致傷原因中，交通事故傷為主要受傷原因共31 例，暴力打擊傷4 例，高處墜落傷8 例。43 例中，下頜升支部骨折3 例，體部骨折14 例，下頜角部骨折7 例，下頜頦部骨折13 例，體部聯(lián)合角部骨折2 例，頦部聯(lián)合體部骨折3 例。頦部聯(lián)合牙槽突骨折1 例。

1.2 手術(shù)方法

患者均拍攝全頜曲面斷層片、下頜骨正側(cè)位片、CT 三維重建片，明確骨折部位和骨折段移位情況，待患者病情平穩(wěn)后進(jìn)行手術(shù)治療。所有病例均經(jīng)鼻腔氣管麻醉進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前牙弓夾板頜間牽引固定，當(dāng)牙裂損傷，牙弓夾板不能穩(wěn)固放置時，可以在頜骨上植入骨牽引鈦釘進(jìn)行結(jié)扎固定，初步復(fù)位骨折斷端，恢復(fù)咬合關(guān)系。下頜正中聯(lián)合單純骨折采用口內(nèi)切口;下頜角部、升支部骨折采用口外在下頜下緣和頜后切口進(jìn)入。根據(jù)骨折范圍，充分顯露骨折斷端，對小碎骨塊進(jìn)行牽拉對位，選擇適宜的鈦板(西安幫鈦生物材料有限公司系列鈦板)，下頜骨骨折分別選用鈦重建接骨板、小型或者微型鈦板及配套裂鉆，在預(yù)置螺釘處鉆孔，施入螺釘固定鈦板，依次恢復(fù)下頜骨的解剖形態(tài)。在使用鈦重建接骨板前，應(yīng)予以適合下頜骨表面形態(tài)的預(yù)彎修整，使自然貼合于骨折部位的外側(cè)骨面，橫跨粉碎骨折區(qū)或骨質(zhì)缺損區(qū)，在兩端骨質(zhì)堅硬處加以固定，恢復(fù)下頜骨的完整性和連續(xù)性。

經(jīng)全面檢查咬合關(guān)系，骨折斷端處達(dá)到對位良好，面形恢復(fù)良好，并對上下頜牙弓進(jìn)行牙弓夾板合理結(jié)扎，去除壞死組織，放置橡皮引流條，并對傷口進(jìn)行嚴(yán)密縫合。術(shù)后根據(jù)具體情況進(jìn)行常規(guī)聯(lián)合用藥，認(rèn)真做好口腔清潔衛(wèi)生，根據(jù)骨折固定的穩(wěn)定性，頜間牽引或者結(jié)扎固定維持1 ～2 周。觀查患者全身及局部傷口愈合情況，如骨折斷端是否復(fù)位，整體面型改善如何，咬合關(guān)系及開口度整體恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)治療后，口腔頜面部面形及咬合關(guān)系及開口度均有明顯改善，Ⅰ期愈合42 例，占98.6%。1例因傷口軟組織損傷較重，傷口感染并有膿性分泌物，經(jīng)局部換藥及抗感染等治療，傷口延期愈合。術(shù)后1年內(nèi)隨訪，所有病例面形基本對稱，張口度及咬合關(guān)系均恢復(fù)正常，咀嚼功能恢復(fù)滿意，少數(shù)病例影像學(xué)檢查，骨折斷端對位良好，骨痂形成，無移位及變形，無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

下頜骨多發(fā)性、粉碎性骨折男性的發(fā)生率高于女性，可能與男性參與社會活動較多有關(guān)。交通事故是致口腔頜面部損傷的首要因素，且傷情嚴(yán)重、較復(fù)雜病情危重，應(yīng)遵循優(yōu)先搶救生命的有序原則，特別關(guān)注全身生命體征情況，頜面骨折手術(shù)時機(jī)應(yīng)選擇在全身情況平穩(wěn)之后進(jìn)行［2］。

下頜骨骨折易發(fā)部位與局部解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。頦部為下頜骨的最前方，受到外力后最容易發(fā)生骨折，所以是下頜骨骨折的好發(fā)部位。頦孔區(qū)、髁突及下頜角也是下頜骨骨折的易發(fā)部位［3］。

下頜骨多發(fā)性、粉碎性骨折傷情較復(fù)雜，骨折移位范圍較大，咬合關(guān)系錯亂嚴(yán)重，在診斷治療方面存在一定困難。近些年來鈦板內(nèi)固定術(shù)在口腔頜面外科已被廣泛應(yīng)用。經(jīng)鈦板臨床治療固定后，骨折斷端能達(dá)到接觸緊密，穩(wěn)定的連接能促進(jìn)骨折斷端直接骨愈合。鈦板本身具有良好的生物相容性，如不發(fā)生意外無需手術(shù)取出，可以永久保留。在下頜骨骨折病例中，根據(jù)骨折部位不同，分別采用不同的方法入路，充分暴露骨折線，在清晰直視下，精確進(jìn)行骨折斷端的解剖復(fù)位。對復(fù)雜的多發(fā)性、粉碎性骨折，應(yīng)廣泛剝離暴露骨折段全貌后，對骨折碎塊進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位，使用鈦板及骨重建板進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定。頜面部骨折治療的目的在于恢復(fù)正常咬合關(guān)系，沒有頜骨解剖形態(tài)的恢復(fù)，就不可能有術(shù)后咬合關(guān)系的正?；謴?fù)，更不可能存在面形的恢復(fù)及咀嚼功能的有效恢復(fù)。在手術(shù)中對骨折處、骨膜和軟組織要盡量減少損傷，骨斷端血運是骨折斷端愈合的根本，所以必需加以保護(hù)，重視骨在愈合過程中的生物學(xué)特點［4］。

鈦板內(nèi)固定在口腔頜面外科的使用中加快了骨折斷端的愈合，使得骨折斷端間在愈合過程中具有了穩(wěn)定性。下頜骨多發(fā)性、粉碎性骨折斷端缺少穩(wěn)定性，而且不能接受正常微型鈦板功能咬合。微型小鈦板用于下頜骨多發(fā)性、粉碎性骨折往往內(nèi)固定力度不夠，相對局部不夠穩(wěn)定，而且在肌力作用下骨斷端容易變型［5］，形成扭轉(zhuǎn)、錯位，導(dǎo)致面形發(fā)生改變達(dá)不到解剖愈合，形成術(shù)后骨折斷端錯位愈合。下頜骨鈦重建接骨板能承受和跨越骨折粉碎區(qū)的全部程載。達(dá)到全方位骨折斷端復(fù)位、愈合堅固的穩(wěn)定性［6］。下頜骨多發(fā)性、粉碎性骨折初期也可以使用微型、小型鈦板進(jìn)行連接、復(fù)位固定，再使用穩(wěn)固的鈦重建接骨板跨越粉碎的骨折區(qū)，增加骨折斷端的連續(xù)性、功能性和穩(wěn)固性。鈦重建接骨板的性能是能承受一定功能咬合力，而且穩(wěn)定強(qiáng)度高［7］，可以聯(lián)合微型和小型鈦板使用，也可以單獨進(jìn)行骨塊的連接使用。使用了鈦重建接骨板后，可縮短術(shù)后頜間牽引固定的時間，減少患者不適，促進(jìn)了骨折的解剖愈合。

在臨床中，下頜骨折在治療方面有很多種方法，正確的復(fù)位和堅強(qiáng)的內(nèi)固定是治療的基本原則，為咬合關(guān)系的恢復(fù)和患者面形的改善提供了有效保障。為確保堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)后獲得良好的咬合關(guān)系，術(shù)前使用牙弓夾板行頜間進(jìn)行有效的頜間牽引及固定，如果骨折斷端處岀現(xiàn)牙齒松動及牙齒脫落，牙弓夾板無法固定及結(jié)扎時，可以使用頜間骨牽引鈦釘對頜間進(jìn)行有效的牽引固定，確保在正確的解剖咬合關(guān)系下對骨折斷端進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定。術(shù)后也可以根據(jù)情況短期內(nèi)對頜骨進(jìn)行必要的頜間牽引及固定，以確保骨折塊在復(fù)位后達(dá)到臨床愈合及穩(wěn)定，能恢復(fù)到術(shù)前正常的咬合關(guān)系［8］。

頜間牽引固定在一定時間里易對顳下頜關(guān)節(jié)形成不利影響。鈦重建接骨板堅強(qiáng)內(nèi)固定技術(shù)縮短了頜間牽引固定時間，有效縮短了治療時間，避免了對顳下頜關(guān)節(jié)的損傷，且提供了三維結(jié)構(gòu)固定和骨之間的正壓力，頜骨間形成了生物力學(xué)科學(xué)的固定。由于頜骨骨折存在一定的不穩(wěn)定性，多發(fā)性、粉碎性等復(fù)雜下頜骨骨折在使用鈦重建接骨板進(jìn)行復(fù)位固定時，有時達(dá)不到有效的結(jié)果［9］。在處理多發(fā)性、粉碎性等下頜骨復(fù)雜骨折時，應(yīng)根據(jù)具體情況，配合顱頜固定及頜間牽引治療，可極大促進(jìn)患者術(shù)后的愈合、解剖功能的恢復(fù)及穩(wěn)定性。在使用鈦重建接骨板或小型鈦板對骨塊進(jìn)行堅強(qiáng)內(nèi)固定時，要根據(jù)神經(jīng)及血管解剖走向，避免在手術(shù)中造成牙根及下槽神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。

［1］ 薄 斌，顧曉明，周樹復(fù)，等.1 693名頜面創(chuàng)傷患者臨床病例回顧性研究［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，1998，16(1):57.

［2］ 吳求亮，宋健良.現(xiàn)代顱頜面整復(fù)外科［M］. 杭州:浙江大學(xué)出版社，2004.

［3］ 劉 陽，趙衛(wèi)東，王慧君，等.下頜骨骨折機(jī)理的解剖學(xué)研究［J］.中華臨床解剖學(xué)雜志，2005，23(3):257.

［4］ 王軍強(qiáng)，王滿宜.骨折的生物學(xué)固定［J］. 中華外科雜志，2002，40(7):543-545.

［5］ 張 益，章魁華. 頜骨骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定［J］. 中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2001，36(3):234.

［6］ Edward.EllisIII.下頜骨骨折的固定處理［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2007，42(5):259.

［7］ 邱蔚六.口腔頜面外科學(xué)［M］.6 版.北京:人民衛(wèi)生出版，2008.

［8］ 黃 宏.頜間牽引在下頜骨多發(fā)性骨折堅強(qiáng)內(nèi)固定手術(shù)中的應(yīng)用［J］.臨床口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(10):605-606.

［9］ 張善鈺.堅固內(nèi)固定與堅固內(nèi)固定加頜間牽引治療陳舊性下頜骨骨折的對比研究［J］.口腔醫(yī)學(xué)研究，2008，24(1):114-115.