汪春運(yùn)

1 病 例

門診號(hào)898720，男，23歲，主訴感周圍世界隔著一層9年。患者9年前正上初中，一次跳高時(shí)過度緊張，跑到跳高的竹竿那里突然感到周圍世界不清晰，再也沒跳過去，不清晰癥狀從此固定下來，總是感到象睡夢(mèng)中一樣不清晰，象睡眠未睡醒一樣，或象剛睡醒時(shí)睡眠朦朧感。這種感覺飲酒后加重，輕松愉快時(shí)略輕些?；颊咂綍r(shí)多焦慮，每次考試前心跳加快，失眠，但焦慮與不真實(shí)感并不平行。平時(shí)也為不真實(shí)感而焦慮，但未用藥治療。2007年2月26 日來我院就診，診斷人格解體性神經(jīng)癥，用文拉法辛(博樂欣)50mg，早，25mg，中，治療6 周，睡眼朦朧感好轉(zhuǎn)40%，此后先后添加過黛立新(氟哌噻噸/美利曲辛)2 片/d、氟西汀(開克)20mg/d、丙咪嗪75mg/d，無進(jìn)一步明顯改善。后逐漸添加瑞波西汀(葉洛抒)至8mg，早，4mg，下午，停用文拉法辛，又治療14 周，朦朧感好轉(zhuǎn)60%～70%，病人說，以前好象是隔著兩層玻璃看世界，現(xiàn)在好象是隔著一層玻璃看世界。加服金剛烷胺100mg，3次/d，治療4周顯示人格解體無好轉(zhuǎn)，失眠嚴(yán)重，思維遲緩，改為加服丁螺環(huán)酮5mg，3次/d，治療4 周，報(bào)告原來傍晚朦朧感抬頭，服丁螺環(huán)酮后傍晚朦朧感未再發(fā)生，但總體僅改善5%～10%。

2 討 論

人格解體性神經(jīng)癥在門診雖偶然見到，但因無明確有效的治療方法，故病人在就診1～2次后便不再復(fù)診，故這類病例很難系統(tǒng)研究。該病例因緊張而急性起病，病程9年，其間癥狀一直未緩解過，不伴抑郁和分裂癥狀，雖有焦慮，但與不真實(shí)感不平行，故診斷為人格解體性神經(jīng)癥。由于過度緊張而急性引起不真實(shí)感，推測(cè)是過度興奮引起的超限抑制。酒精促進(jìn)神經(jīng)元Cl－內(nèi)流，有擬γ－氨基丁酸A 受體樣效應(yīng)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，飲酒后不真實(shí)感加重，支持不真實(shí)感是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制狀態(tài)。文拉法辛是5－羥色胺和去甲腎上腺素雙回收阻斷劑，其中去甲腎上腺素激動(dòng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的α1腎上腺素受體，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)喚醒，故能改善不真實(shí)感達(dá)40%;瑞波西汀是選擇性去甲腎上腺素回收阻斷劑，激動(dòng)α1腎上腺素受體功能更強(qiáng)，治療14 周共改善不真實(shí)感達(dá)60～70%。因?yàn)榫o張而發(fā)生朦朧感，放松而發(fā)生真實(shí)感，故抗焦慮可能有效。酒精加重朦朧感，苯二氮艸卓類藥物作用機(jī)制與酒精類似，故可能加重朦朧感，丁螺環(huán)酮抗焦慮而無思睡效應(yīng)，故可能有效，本病例顯示，丁螺環(huán)酮強(qiáng)化瑞波西汀治療人格解體有部分療效。