唐曉平，張 濤，彭 華，趙 龍，楊彬彬，印曉鴻，段軍偉，漆 建，唐文國(guó)，王遠(yuǎn)傳，馮 凌，羅仁國(guó)，李舜，茍章洋

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，四川 南充 637000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是神經(jīng)外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的原因，若治療不當(dāng)，死亡率和致殘率都很高，顯微外科手術(shù)仍是其治療的主要方法［1］。隨著術(shù)前檢查手段的增多和提高，特別是手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，顯微手術(shù)的死亡率和致殘率都明顯降低，我科2001～2010年手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤917例，其中 2001～2005年 219例，2006～2010年698例?，F(xiàn)將2006年前后5年的診斷手段和手術(shù)范圍作對(duì)比分析，以期進(jìn)一步完善手術(shù)技術(shù)，提高治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 917例患者均在我科行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，其中2001年1月1日至2005年12月31日219例為A組，2006年1月1日至2010年12月31日698例為B組。其中自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血未行檢查者，或已行檢查但未手術(shù)者，或因其他原因未能手術(shù)者均不作為比較對(duì)象。

1.2 方法 回顧性分析兩組患者的一般資料、發(fā)病情況、術(shù)前檢查情況、手術(shù)時(shí)間、動(dòng)脈瘤的部位、大小、瘤頸以及術(shù)中操作情況、術(shù)后治療等資料，對(duì)具有可比性的項(xiàng)目進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 10.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，主要采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料 A組共夾閉動(dòng)脈瘤242個(gè)，其中男101例，女118例;年齡26～78歲［(43.25±13.12)歲］;以 SAH發(fā)病197例(89.95%)，其中162例(82.23%)第一次出血，29例(14.72%)第二次出血，6例(3.05%)第三次出血;33例(15.07%)發(fā)病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙;多發(fā)動(dòng)脈瘤19例(8.68%)，其中2個(gè)動(dòng)脈瘤15例，3個(gè)動(dòng)脈瘤4例;動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈89個(gè)(36.78%)，前交通動(dòng)脈55個(gè)(22.73%)，頸內(nèi)動(dòng)脈40個(gè)(16.53%)，大腦中動(dòng)脈 31個(gè)(12.81%)，大腦前動(dòng)脈 27個(gè)(11.16%)，沒(méi)有床突段動(dòng)脈瘤和后循環(huán)動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤最大徑3～11 mm。多發(fā)動(dòng)脈瘤19例中，8例1次性手術(shù)，11例分次手術(shù)。B組共夾閉動(dòng)脈瘤775個(gè)，其中男339例，女359例;年齡23～77歲［(42.56±12.98)歲］;以 SAH 發(fā)病 621例(88.97%)，其中509例(81.96%)第一次出血，93例(14.98%)第二次出血，19例(3.06%)第三次出血;125例(17.91%)發(fā)病時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙;63例(9.03%)為多發(fā)動(dòng)脈瘤，其中49例為2個(gè)動(dòng)脈瘤，14例為3個(gè)動(dòng)脈瘤;動(dòng)脈瘤位于后交通動(dòng)脈243個(gè)(31.35%)，位于前交通動(dòng)脈169個(gè)(21.81%)，位于大腦中動(dòng)脈105個(gè)(13.55%)，大腦前動(dòng)脈42個(gè)(5.42%)，椎動(dòng)脈及小腦后下動(dòng)脈 40個(gè)(5.16%)，位于大腦后動(dòng)脈36個(gè)(4.65%)，位于頸內(nèi)動(dòng)脈140個(gè)(18.06%)，其中床突段動(dòng)脈瘤38個(gè)(4.90%)。動(dòng)脈瘤最大徑2～45 mm，其中3～15 mm者617例(79.61%)，16～25 mm者95例(12.26%)，26～45 mm 者63例(8.13%)。多發(fā)動(dòng)脈瘤63例中，56例1次性手術(shù)，7例分次手術(shù)。

2.2 術(shù)前影像學(xué)檢查 A組219例均行DSA檢查，B組633例行DSA檢查，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.95，P ＜ 0.05);A組22例行 CTA檢查，B組276例行CTA檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.11，P ＜ 0.05);兩組術(shù)前行 MRA例數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.057，P ＞0.05)。

2.3 動(dòng)脈瘤大小和部位 A組無(wú)大型、巨大型動(dòng)脈瘤手術(shù)，無(wú)床突段及后循環(huán)動(dòng)脈瘤。而B(niǎo)組中有158個(gè)大型、巨大型動(dòng)脈瘤，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.89，P ＜ 0.05);有38個(gè)床突段動(dòng)脈瘤，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.43，P ＜0.05);有76個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=26.00，P ＜ 0.05)。

2.4 手術(shù)時(shí)機(jī) 發(fā)病后3天內(nèi)手術(shù)者A組5例(2.28%)，B組96例(13.75%)，B組較A組明顯增加(χ2=22.38，P ＜0.05);3天至2周內(nèi)手術(shù)者A組123例(56.16%)，B組475例(68.05%)，B組較A組增多(χ2=10.38，P ＜0.05);發(fā)病后＞2周手術(shù)者A組91例(41.55%)，B 組127例(18.19%)，B 組較A 組減少(χ2=50.19，P ＜ 0.05)。

2.5 多發(fā)動(dòng)脈瘤處理 B組中63例多發(fā)動(dòng)脈瘤，56例1次性手術(shù)夾閉2個(gè)或3個(gè)動(dòng)脈瘤，而A組19例多發(fā)動(dòng)脈瘤中僅8例為1次性手術(shù)，B組1次性手術(shù)的比例明顯高于A組(χ2=18.65，P ＜0.05)。

3 討論

大多數(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤以蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，有人報(bào)道首次出血后未得到及時(shí)正確的處理，3周內(nèi)將有40%病例發(fā)生再次出血，而再出血的致死、致殘率高達(dá)80%［2］，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)。破裂出血后的動(dòng)脈瘤患者需在急救、檢查、治療等各個(gè)環(huán)節(jié)給予精確恰當(dāng)?shù)奶幚恚婕暗街委熱t(yī)院急救科、檢驗(yàn)放射科、神經(jīng)外科、手術(shù)室及麻醉科等多個(gè)科室，要求的設(shè)備、設(shè)施和技術(shù)條件較高，特別是神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)診斷、治療決策尤為重要，絕大多數(shù)縣級(jí)醫(yī)院、甚至部分地市級(jí)醫(yī)院難以完成顱內(nèi)動(dòng)脈瘤全程診斷和治療，而且這部分患者又不宜長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，因此，區(qū)域性神經(jīng)外科中心必須在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤救治中發(fā)揮重要作用，需要不斷改善治療條件、不斷總結(jié)提高診治水平。

總結(jié)我科2006年前后5年手術(shù)治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，在術(shù)前檢查手段、手術(shù)范圍、手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式方法上作了一些調(diào)整和改進(jìn)。首先在術(shù)前檢查方面，前5年219例患者全部行DSA檢查，然后實(shí)施手術(shù)，而后5年698例患者只有633例術(shù)前行DSA檢查，有65例僅行CTA檢查，所提供的信息完全足以對(duì)患者行手術(shù)治療，還有相當(dāng)一部分患者既行DSA檢查，又行CTA檢查。CTA檢查有快速、安全、費(fèi)用較低、患者依從性較好等優(yōu)點(diǎn)［3］，很適合急診搶救患者，對(duì)動(dòng)脈瘤出血早期患者，或沒(méi)有條件行DSA檢查患者，CTA無(wú)疑是最佳選擇，對(duì)手術(shù)有很好的指導(dǎo)作用。盡管DSA檢查具有創(chuàng)傷大、檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用較高等缺點(diǎn)，但它可以明確動(dòng)脈瘤的部位、形態(tài)、大小、方向、數(shù)量以及與載瘤血管的關(guān)系，仍然是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，而且CTA也有固有的缺陷，它要求影像操作人員要有較好的圖像處理技術(shù)，對(duì)小動(dòng)脈瘤的最小分辨率仍不及DSA，對(duì)一些非Willis環(huán)附近的動(dòng)脈瘤有可能漏診，而且不能動(dòng)態(tài)、直觀地反映與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系［4］，因此，筆者認(rèn)為，CTA還不能完全取代DSA檢查。我們的策略是:對(duì)于已有顱內(nèi)高壓的患者，急診行CTA檢查，直接指導(dǎo)手術(shù);對(duì)于普通蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，先行CTA檢查，如情況清楚，動(dòng)脈瘤與出血部位一致，直接手術(shù)，如情況不清楚，或與出血不相符合，需進(jìn)一步行DSA檢查方能手術(shù);筆者認(rèn)為，DSA檢查結(jié)合CTA檢查，有很大的優(yōu)越性，既能解決動(dòng)脈瘤漏診的問(wèn)題，還能動(dòng)態(tài)了解動(dòng)脈瘤與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，也能了解動(dòng)脈瘤的全貌，還可以清楚顯示動(dòng)脈瘤上的分支血管，有無(wú)瘤壁鈣化，以及動(dòng)脈瘤與顱底骨性標(biāo)志如前床突或后床突的關(guān)系，能夠很好指導(dǎo)動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。

在手術(shù)范圍方面，2006年前我科行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉僅限于普通動(dòng)脈瘤和少數(shù)簡(jiǎn)單的多發(fā)動(dòng)脈瘤，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和手術(shù)技術(shù)的提高，2006年以后我們開(kāi)展了部分復(fù)雜性動(dòng)脈瘤的手術(shù)治療，包括158個(gè)大型、巨大型動(dòng)脈瘤、38個(gè)床突段動(dòng)脈瘤和76個(gè)后循環(huán)動(dòng)脈瘤。所謂復(fù)雜性動(dòng)脈瘤目前尚無(wú)確切定義，但有學(xué)者總結(jié)以下幾種情況屬于復(fù)雜性動(dòng)脈瘤［5］:①部位特殊，如動(dòng)脈瘤位于床突周圍、海綿竇內(nèi)或后循環(huán)，顯微手術(shù)難以顯露的部位;②形態(tài)特殊，如瘤頸寬大、瘤體不規(guī)則呈分葉狀或梭形動(dòng)脈瘤、瘤頸部有附壁血栓或粥樣硬化斑塊等;③直徑超過(guò)2.5 cm的巨大型動(dòng)脈瘤;④多發(fā)動(dòng)脈瘤;⑤位于腦內(nèi)或顱底難以準(zhǔn)確定位的小動(dòng)脈瘤。就筆者來(lái)看，復(fù)雜性動(dòng)脈瘤所占動(dòng)脈瘤的比例不在少數(shù)，而且發(fā)病方式與普通動(dòng)脈瘤也無(wú)明顯特殊性，盡管實(shí)施手術(shù)較為困難，但努力創(chuàng)造條件為這部分患者進(jìn)行治療，無(wú)疑對(duì)減少動(dòng)脈瘤的致殘、致死率有重大意義。近年來(lái)，我們開(kāi)展了部分大型巨大型動(dòng)脈瘤、床突段動(dòng)脈瘤、后循環(huán)動(dòng)脈瘤及多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)，取得較好療效，有關(guān)顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤的診斷、治療以及療效，筆者將另文探討和總結(jié)。

在手術(shù)時(shí)機(jī)方面，以往認(rèn)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂早期由于SAH、顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦腫脹、腦血管痙攣及顱內(nèi)高壓等原因，術(shù)中分離暴露困難，分離動(dòng)脈瘤時(shí)易導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂，手術(shù)難度較大，風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)先行保守治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。近年來(lái)很多學(xué)者提出對(duì)破裂動(dòng)脈瘤應(yīng)早期干預(yù)，早期手術(shù)可有效減少動(dòng)脈瘤再次破裂出血，還能清除腦內(nèi)血腫、釋放腦脊液、減少血管痙攣，降低術(shù)后腦積水的發(fā)生率［6］。但早期手術(shù)，特別是出血后3天內(nèi)手術(shù)確有相當(dāng)難度，部分患者入院時(shí)已超過(guò)3天，部分病例由于存在其他系統(tǒng)疾病不能接受早期治療，有的病例在完善各方面檢查后已超過(guò)3天，而且早期手術(shù)由于術(shù)中顯露困難，術(shù)中破裂的危險(xiǎn)性較高，因此對(duì)相關(guān)人員、儀器的配置以及搶救流程提出更高要求。對(duì)比分析A組和B組患者，B組在3天內(nèi)和2周內(nèi)手術(shù)的比例明顯較A組高，2周后手術(shù)的比例明顯降低，這主要得益于術(shù)中解剖腦池更加熟練和輕柔，得益于術(shù)中處理動(dòng)脈瘤再破裂的信心的增強(qiáng)。筆者對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的策略，對(duì)于Hunt－Hess分級(jí)Ⅲ級(jí)以下的患者，完善必要檢查以后隨時(shí)手術(shù)，對(duì)于IV～V級(jí)的患者在完善各方面檢查以后也盡早實(shí)施手術(shù)。

多發(fā)動(dòng)脈瘤的手術(shù)策略仍存在較大爭(zhēng)議。一期手術(shù)和分期手術(shù)各有自身的優(yōu)缺點(diǎn)［7］，有學(xué)者認(rèn)為分期手術(shù)缺點(diǎn)更突出，其一是延長(zhǎng)住院日期，延長(zhǎng)和增加住院費(fèi)用，其二是分次手術(shù)需兩次或兩次以上的手術(shù)，每次手術(shù)過(guò)程對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是一種威脅，其三是在分期手術(shù)之間，因?yàn)閲中g(shù)期間，血壓的波動(dòng)及全身各系統(tǒng)的反應(yīng)，有可能發(fā)生殘留動(dòng)脈瘤的破裂，其四是分期手術(shù)增加患者的心理壓力，因此認(rèn)為多發(fā)動(dòng)脈瘤應(yīng)力爭(zhēng)一期夾閉多個(gè)動(dòng)脈瘤［8］。筆者認(rèn)為，分期手術(shù)除了上述不利因素外，還有可能因?yàn)檎`判或漏判責(zé)任動(dòng)脈瘤而造成難以挽回的局面，而且分期手術(shù)還可能因?yàn)榛颊呖謶衷俅问中g(shù)、經(jīng)費(fèi)不足或其他原因?qū)е禄颊呔芙^再次手術(shù)等缺陷，因此，我們認(rèn)為，一期手術(shù)要優(yōu)于分期手術(shù)。2006年以前，我科對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤手術(shù)多采用分期手術(shù)，除了擔(dān)心手術(shù)創(chuàng)傷較大，增加對(duì)腦動(dòng)脈的騷擾等原因外，還有一個(gè)重要原因是由于手術(shù)技術(shù)尚不成熟，解剖腦池和動(dòng)脈瘤頸速度較慢，對(duì)腦血管的操作較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。2006年以后，克服了上述諸多因素，除非患者身體條件太差，或者合并到幕上下均有動(dòng)脈瘤等特殊情況，我們均采用一期手術(shù)行單側(cè)開(kāi)顱或雙側(cè)開(kāi)顱夾閉多個(gè)動(dòng)脈瘤。

通過(guò)對(duì)比分析2006年前后5年我科行開(kāi)顱動(dòng)脈瘤夾閉的病案資料，后5年手術(shù)的數(shù)量明顯增加，診斷手段也有所改進(jìn)，特別是CTA和DSA檢查相結(jié)合的檢查手段，手術(shù)范圍擴(kuò)大，涉及到顱內(nèi)復(fù)雜動(dòng)脈瘤，手術(shù)時(shí)間也相應(yīng)提前，而且針對(duì)多發(fā)動(dòng)脈瘤一期手術(shù)的比例明顯提高，這無(wú)疑有利于提高顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的生存率和生存質(zhì)量，有關(guān)前后5年手術(shù)效果比較，筆者另文探討和總結(jié)。

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