李 綺，王定碧，吳映紅，李敬梅，劉曉華，周 虹

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 宜賓 644000)

股骨頸骨折是一種比較常見的損傷，由于股骨頸的解剖學(xué)特殊性，骨折后有較高的骨折不愈合率和股骨頭壞死率，術(shù)后過早下地會(huì)顯著增加股骨頭壞死率［1］。因此，股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后患者的功能鍛煉情況特別是下地負(fù)重行走的早晚與骨折的預(yù)后密切相關(guān)。2007年1月至2010年12月我院收治的青壯年股骨頸骨折患者100例，出院時(shí)分別實(shí)施護(hù)理延伸和常規(guī)護(hù)理，隨訪比較兩組患者的骨折愈合率和股骨頭壞死率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者年齡18～55歲，均為新鮮閉合性股骨頸骨折，采用閉合復(fù)位或開放復(fù)位手術(shù)方法，3枚空心鈦釘加壓固定，骨折復(fù)位質(zhì)量達(dá)到Garden對(duì)線指數(shù)要求。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡 ＜18歲或年齡 ＞55歲;②股骨頸病理性骨折;③內(nèi)固定術(shù)中加骨瓣移植病例;④下肢肌力異常如腦血拴后下肢肌力下降、小兒麻痹后遺癥等;⑤并存影響骨折愈合的疾病，如肝硬化、尿毒癥、糖尿病、惡性腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、脈管炎以及需服用激素的免疫性疾病如腎病綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等;⑥術(shù)后住院時(shí)間超過1個(gè)月。100例患者在出院時(shí)采用拋硬幣法隨機(jī)分為護(hù)理延伸組(試驗(yàn)組)和對(duì)照組。試驗(yàn)組52例，男36例，女16例，年齡18～55歲，平均39歲;對(duì)照組48例，男33例，女15例，年齡18～55歲，平均41歲。股骨頸骨折類型按Garden分型，試驗(yàn)組 GardenⅠ、Ⅱ型9例，GardenⅢ、Ⅳ型43例;對(duì)照組GardenⅠ、Ⅱ型與6例，Ⅲ、Ⅳ型42例。兩組性別、年齡、骨折類型方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法 所有患者住院期間均給予以下指導(dǎo):介紹股骨頸骨折相關(guān)知識(shí)，心理輔導(dǎo)。術(shù)后臥床期間指導(dǎo)其功能鍛煉。出院時(shí)按照出院醫(yī)囑告知臥床時(shí)間(術(shù)后3個(gè)月)、柱雙拐時(shí)間(術(shù)后4～6個(gè)月)、柱單拐時(shí)間(術(shù)后7～9個(gè)月)、棄拐時(shí)間(術(shù)后10個(gè)月后)并強(qiáng)調(diào)其重要性和必要性。對(duì)照組出院后自主遵從出院醫(yī)囑行功能鍛煉、臥床、柱拐和棄拐行走。試驗(yàn)組出院后對(duì)其實(shí)施護(hù)理延伸，護(hù)理延伸時(shí)間為術(shù)后第1、2、3、4、6、9 個(gè)月，在規(guī)定的護(hù)理延伸時(shí)間研究組成員上門指導(dǎo)為主，電話指導(dǎo)為輔。強(qiáng)化股骨頸骨折相關(guān)知識(shí)，心理輔導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)遵從出院醫(yī)囑的重要性，敦促患者嚴(yán)格遵守臥床時(shí)間、拄雙拐時(shí)間、拄單拐時(shí)間、棄拐時(shí)間并強(qiáng)調(diào)其重要性和必要性，指導(dǎo)功能鍛煉。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察術(shù)后10個(gè)月時(shí)的骨折愈合率;術(shù)后第1年和第2年時(shí)的股骨頭壞死率。骨折愈合和股骨頭壞死的評(píng)定依據(jù)放射科醫(yī)師的報(bào)告單結(jié)論而定。放射科醫(yī)師根據(jù)X射線片上骨折愈合的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)下骨折是否愈合的結(jié)論，以股骨頭壞死Ficat分期的Ⅱ期為標(biāo)準(zhǔn)下股骨頭是否壞死的結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用PEMS 3.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后10個(gè)月時(shí)股骨頸骨折愈合率試驗(yàn)組94.23%(49/52)、對(duì)照組81.25%(39/48)，試驗(yàn)組股骨頸骨折愈合率較對(duì)照組高。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.98，P ＜0.05)，術(shù)后1年股骨頭壞死率試驗(yàn)組3.85%(2/52)，對(duì)照組18.75%(9/48)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.30，P ＜0.05);術(shù)后2年試驗(yàn)組失訪3例，對(duì)照組失訪 7例，股骨頭壞死率試驗(yàn)組10.20%(5/49)，對(duì)照組29.27%(12/41)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.66，P ＜ 0.05)。

3 討論

股骨頸骨折是一種比較常見的損傷，從兒童到老年人均可能發(fā)生，各年齡段的治療方法各有不同，青壯年股骨頸骨折一般都是空心螺釘加壓內(nèi)固定。由于股骨頸的解剖學(xué)特殊性，青壯年股骨頸骨折的愈合期較長，通常約需5個(gè)月，而且即使是骨折愈合后仍有一定的股骨頭壞死率。胥少汀等［2］認(rèn)為股骨頸骨折不愈合率約15%、股骨頭缺血壞死在兒童和青壯年約40%。周靖等［3］報(bào)道股骨頸骨折術(shù)后功能最主要的影響因素是Garden類型。青壯年股骨頸骨折的預(yù)后雖然主要取決于Garden類型、復(fù)位的質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間的早晚以及是否伴有影響骨折愈合的疾病等，但也與恢復(fù)期的康復(fù)護(hù)理密切相關(guān)，手術(shù)之后康復(fù)護(hù)理就成為最主要的影響因素。黃小強(qiáng)等［1］報(bào)道術(shù)后3個(gè)月內(nèi)下地行走者比術(shù)后3個(gè)月后下地行走者的股骨頭壞死率明顯增加。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患者骨折未愈合，下地活動(dòng)時(shí)導(dǎo)致股骨頸承受相當(dāng)大的應(yīng)力，不但影響骨折愈合，而且還會(huì)導(dǎo)致后期股骨頭壞死的發(fā)生，因此建議術(shù)后應(yīng)臥床3個(gè)月。

我們經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分患者出院后的依從性差，主要表現(xiàn)在臥床時(shí)間不夠、患肢提前負(fù)重行走。鄭循香［4］報(bào)道健康教育能幫助患者對(duì)所患疾病及健康知識(shí)的了解，增加患者的依從性。本研究通過護(hù)理延伸強(qiáng)化了患者對(duì)股骨頸骨折的認(rèn)知、提高了患者遵從出院醫(yī)囑的依從性，避免了患者提前患肢負(fù)重對(duì)骨折愈合的不利影響，從而提高了骨折的愈合率和降低了股骨頭壞死發(fā)生率。認(rèn)為與患者嚴(yán)格遵從出院醫(yī)囑臥床和拄拐，使股骨頸在骨折愈合期受到的應(yīng)力相對(duì)較小密切相關(guān)。兩組患者術(shù)后第2年時(shí)總的股骨頭壞死率均比第1年有所升高，是因?yàn)楣晒穷^壞死多數(shù)都發(fā)生在傷后1～2年，且股骨頭壞死要達(dá)到FicatⅡ期在X射線片上才能發(fā)現(xiàn)。

［1］ 黃小強(qiáng)，廖永華，常尚毅，等.下地時(shí)間對(duì)股骨頸骨折后股骨頭壞死的影響［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010，25(12):1072－1073.

［2］ 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)［M］.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:687，701.

［3］ 周靖，黨育，張培訓(xùn)，等.60歲以下股骨頸骨折手術(shù)治療術(shù)后功能及影響因素分析［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，43(5):703－706.

［4］ 鄭循香.臨床護(hù)理路徑在婦科圍手術(shù)期患者健康教育中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2012，9(5):164 －165.