戚 麗，劉國美，張軍燕，高曉妮

子宮肌瘤又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器官最常見的一種良性腫瘤［1-2］，多見于30～50歲女性，以多發(fā)肌瘤常見。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善及發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)由于保留了患者生育能力及生殖器官結(jié)構(gòu)和功能的完整性［3-5］，受到廣大患者的青睞。經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù)既做到了微創(chuàng)，又保留了子宮，且不需要特殊設(shè)備，是一種值得提倡的手術(shù)。我院2005年12月—2011年12月行經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù)59例，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2005年12月—2011年12月行經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù)59例作為觀察組，入選標(biāo)準(zhǔn):患者要求保留生育能力;無手術(shù)禁忌證;肌瘤位置采用陰道超聲準(zhǔn)確定位(肌瘤位于子宮前后壁肌壁間或漿膜下)，超聲示肌瘤最大直徑＜15 cm;婦科檢查肌瘤位置距宮頸內(nèi)口＜2 cm，或手指經(jīng)陰道能觸清肌瘤下緣;子宮活動(dòng)良好及陰道較松弛者。年齡(36.6 ±5.8)歲;體重(55.3 ±8.9)kg;肌瘤數(shù)目:1個(gè)30例，2～5個(gè)24例，＞5個(gè)5例;肌瘤位置:肌壁間31例，漿膜下28例;肌瘤大小:＜6 cm 18例，6～10 cm 35例，＞10 cm 6例。取同期行經(jīng)腹子宮肌瘤剜除術(shù)59例作為對(duì)照組，年齡(36.2±6.5)歲;體重(55.6 ±8.5)kg;肌瘤數(shù)目:1 個(gè)28 例，2～5個(gè)24例，＞5個(gè)7例;肌瘤位置:肌壁間34例，漿膜下25例;肌瘤大小:＜6 cm 17例，6～10 cm 34例，＞10 cm 8例。兩組年齡、體重、肌瘤大小、數(shù)目、位置比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù):取膀胱截石位，臀部超出手術(shù)床外10 cm。在腰麻聯(lián)合硬脊膜外麻醉下，鉗夾宮頸，充分暴露陰道穹窿。子宮肌瘤位于子宮前壁者取陰道前壁切口，于膀胱宮頸附著點(diǎn)上0.3 cm處注射1∶1200的腎上腺素稀釋液，以利分離膀胱宮頸間隙及上推膀胱，沿此處自右向左橫行切開陰道壁至側(cè)穹窿，銳性剪開陰道宮頸間隙，達(dá)膀胱子宮腹膜反折，本組宮頸肌瘤12例于此處切開子宮肌層剜除肌瘤，宮頸以上部位肌瘤47例剪開腹膜反折進(jìn)入腹腔。子宮肌瘤主體位于子宮后壁25例，取陰道后穹窿切口，腎上腺素稀釋液注入陰道宮頸間隙，于宮頸陰道部下0.5 cm處自右向左切開陰道后壁達(dá)側(cè)穹窿，分離直腸陰道間隙，暴露直腸窩腹膜，用手指將腹膜壓向子宮壁反復(fù)觸摸證實(shí)其內(nèi)無組織物時(shí)用組織剪剪開子宮直腸腹膜反折，進(jìn)入腹腔。有盆腔手術(shù)史者10例，需要注射50～60 ml腎上腺素稀釋液或0.9%氯化鈉注射液達(dá)到水分離的目的，防止在剪開腹膜時(shí)誤傷盆腔鄰近器官(如膀胱或直腸、乙狀結(jié)腸等)。手入盆腔探查肌瘤數(shù)目及位置，向下牽拉子宮使其動(dòng)靜脈受骨盆腔壓迫減少血流，縱行切開瘤壁，鉗抓肌瘤，手指分離包膜即可剜除。肌瘤較大20例，取出困難，用電刀切開肌瘤分解后逐塊取出，仔細(xì)探查宮體是否還有肌瘤，同法剜除。后壁肌瘤，子宮體積小者37例，將宮體翻出，剜除后壁肌瘤;宮體較大者22例，尤其是剜除主要肌瘤后宮體增大仍超過孕70 d時(shí)，翻轉(zhuǎn)宮體剜除對(duì)側(cè)肌瘤困難者，或?qū)?cè)肌瘤位置較低暴露或剜除縫合操作困難時(shí)，可以打開后穹窿，剪開直腸窩腹膜，按后壁肌瘤處理方式進(jìn)行剜除，用1#可吸收縫線逐層縫合肌層，避免留死腔，然后前后壁探查均無遺漏及滲血，經(jīng)檢查無異常后還納子宮入盆腔，沖洗盆腔后再次探查盆腔無副損傷、無滲血，留置盆腔橡皮引流管1根，用1#可吸收縫線連續(xù)縫合陰道前后穹窿，術(shù)畢陰道內(nèi)放置紗布?jí)浩戎寡?4 h后取出。

1.2.2 經(jīng)腹子宮肌瘤剜除術(shù):采用腰麻聯(lián)合硬脊膜外麻醉，按傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剜除術(shù)的方法操作。

1.2.3 術(shù)后處理:觀察組術(shù)后24 h拔除尿管，盆腔引流管根據(jù)引流液量保留24～48 h，使用抗生素及縮宮素預(yù)防感染及血腫形成。出院前盆腔行B超檢查，排除血腫可能。術(shù)后禁性生活1個(gè)月，分別于術(shù)后1個(gè)月及2個(gè)月門診復(fù)查。觀察組除未給予盆腔引流外，其余治療同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo) 分別記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱率、住院時(shí)間等。出血量根據(jù)吸引瓶及紗布中的血量計(jì)算。發(fā)熱指術(shù)后體溫超過38℃。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 觀察組全部經(jīng)陰道完成了肌瘤切除，無中轉(zhuǎn)開腹病例;31例采取前穹隆途徑，19例采取后穹隆途徑，9例前后穹窿均切開。無膀胱、直腸副損傷發(fā)生。觀察組手術(shù)時(shí)間(35.0±15.9)min，術(shù)中出血量為(92.0±28.5)ml;對(duì)照組手術(shù)時(shí)間為(50.0 ±25.5)min，術(shù)中出血量為 (150.0 ±50.6)ml。觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

2.2 術(shù)后情況 觀察組3例術(shù)后最高體溫達(dá)38℃，24 h后自降，其余術(shù)后體溫均＜37.6℃;24 h拔尿管，24～48 h拔除盆腔引流管，所有患者無尿潴留及下肢靜脈血栓形成。對(duì)照組術(shù)后最高體溫達(dá)39℃ 1例，38～39℃ 6例。觀察組術(shù)后發(fā)熱率為5.1%(3/59)，排氣時(shí)間為(16.0±2.5)h，住院天數(shù)為(3.5±0.5)d;對(duì)照組術(shù)后發(fā)熱率為11.9%(7/59)，排氣時(shí)間為(28.0±8.6)h，住院天數(shù)為(5.5±1.5)d。觀察組術(shù)后發(fā)熱率低于對(duì)照組，排氣時(shí)間和住院天數(shù)均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

子宮肌瘤保守手術(shù)是指保留子宮切除肌瘤，其術(shù)式有經(jīng)腹腔鏡、經(jīng)宮腔鏡、經(jīng)陰道、經(jīng)腹切除子宮肌瘤。近年來經(jīng)腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)宮腔鏡及經(jīng)陰道手術(shù)均有了迅速發(fā)展。經(jīng)腹手術(shù)不受肌瘤數(shù)目、大小和位置的限制，任何情況下均可實(shí)施。腹腔鏡手術(shù)雖然具有創(chuàng)傷小、療效好的優(yōu)點(diǎn)，但也存在術(shù)中止血困難、不易發(fā)現(xiàn)小的肌瘤及黏膜下肌瘤等缺點(diǎn)［6-7］，且設(shè)備昂貴，手術(shù)操作復(fù)雜，基層醫(yī)院難以開展。目前，國內(nèi)外對(duì)子宮漿膜下及肌壁間肌瘤的剜除絕大多數(shù)仍限于開腹或腹腔鏡手術(shù)［8］。近年來，經(jīng)陰道子宮手術(shù)有了極大發(fā)展，經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù)對(duì)盆腔干擾小，出血少，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，住院天數(shù)短，腹部無瘢痕，符合現(xiàn)代審美要求，同時(shí)，不需要昂貴的設(shè)備和復(fù)雜的技術(shù)操作，易于掌握，符合微創(chuàng)概念。Magos等［9］1994年首次報(bào)道3例陰式子宮肌瘤剔除術(shù)。此后國內(nèi)外陸續(xù)有陰式子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床研究及報(bào)道［10］，因此，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，可在臨床推廣應(yīng)用。

3.1 優(yōu)點(diǎn) 陰道手術(shù)利用女性天然通道作為手術(shù)入口，對(duì)腹壁無損傷，腹部無瘢痕，美觀，對(duì)腹腔臟器干擾小，保持了內(nèi)部環(huán)境的穩(wěn)定，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)快，不需要昂貴的設(shè)備，醫(yī)療費(fèi)用低，符合微創(chuàng)手術(shù)原則［11］;經(jīng)陰手術(shù)可以避免腹部切口造成的并發(fā)癥如切口感染、不適等，可降低麻醉的深度，縮短麻醉時(shí)間;因創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，可以更早的下地活動(dòng)，在護(hù)理方面的需求也減少，腸功能恢復(fù)得更快，患者可以更早地進(jìn)食，減少靜脈補(bǔ)液量，術(shù)后抗生素及止痛藥物應(yīng)用減少，住院時(shí)間縮短;對(duì)過度肥胖患者更有優(yōu)勢(shì)，肥胖患者腹部脂肪太多，選擇開腹手術(shù)不僅增加手術(shù)難度，不利于醫(yī)生操作，而且術(shù)后發(fā)熱發(fā)病率較高，手術(shù)切口易脂肪液化，傷口愈合延緩，增加病人痛苦，陳紅兵［12］對(duì)腹部手術(shù)切口出現(xiàn)脂肪液化進(jìn)行回顧性分析結(jié)果，合并肥胖者占75%。何永紅［13］對(duì)婦產(chǎn)科腹部切口脂肪液化進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果合并脂肪液化者占43%，而經(jīng)陰手術(shù)合理避開這個(gè)問題，體表無瘢痕、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

3.2 適應(yīng)證 經(jīng)陰道手術(shù)是一種傳統(tǒng)的手術(shù)方法，但經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù)是近年來臨床逐漸開展的一種微創(chuàng)手術(shù)。由于手術(shù)視野狹小，要嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證以確保手術(shù)順利完成:①有嚴(yán)重盆腔粘連病史、嚴(yán)重陰道狹窄及陰道瘢痕、子宮活動(dòng)差、肌瘤過大及附件病變者不宜采用此手術(shù)方式［14-17］。②根據(jù)我們總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù)的適應(yīng)證為:子宮體積不超過妊娠12周大小，有文獻(xiàn)報(bào)道子宮體積不超過妊娠16周大小［15］，肌瘤直徑3～14 cm，子宮活動(dòng)度較好，陰道較松弛，子宮體肌壁間或漿膜下肌瘤，肌瘤突出于子宮表面，附件無病變，肌瘤數(shù)目較少(以不超過5個(gè)為宜)，且肌瘤位置位于子宮下段或?qū)m頸，要求保留生育能力或保留子宮者為經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù)的適應(yīng)證。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 經(jīng)陰道手術(shù)由于視野小，暴露難，手術(shù)難度大，不能完全代替開腹手術(shù)。術(shù)前必須要仔細(xì)行婦科檢查，明確肌瘤位置是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。我們對(duì)位于前壁的子宮肌瘤，且探查子宮膀胱反折滑動(dòng)度較大者采用陰道前穹窿入徑，子宮肌瘤位于后壁者則選擇后穹窿入徑，對(duì)于較大肌瘤先行剜除術(shù)后即刻翻出子宮觸摸整個(gè)子宮檢查有無小肌瘤，如有則逐個(gè)剜除，然后依次縫合子宮切口。對(duì)前后壁均有肌瘤者可以根據(jù)肌瘤位置選擇入徑，一般首選位置最低的肌瘤位置作為第一入徑，如果1個(gè)入徑不能同時(shí)完成前后壁肌瘤剜除，可以采用前后穹窿2個(gè)入徑。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于選擇合適的入徑及翻轉(zhuǎn)子宮體顯露肌核，因此術(shù)前超聲定位(陰道超聲)檢查確定肌瘤位置、大小十分重要，肌瘤較大時(shí)，術(shù)前行婦科檢查時(shí)能夠觸及瘤下緣，這樣術(shù)中切開包膜后可較容易鉗到肌瘤。肌瘤較大時(shí)可以分解肌瘤后剜除。手術(shù)中無需注射垂體后葉素，牽拉子宮即可形成天然的束帶，減少術(shù)中出血。

本研究結(jié)果顯示，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，經(jīng)陰道子宮肌瘤剜除術(shù)是一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、費(fèi)用低的手術(shù)方法，符合當(dāng)前微創(chuàng)的概念及生殖健康的要求，提高了患者生活質(zhì)量，患者樂于接受，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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