龍 波，黃麗萍，林春美，王靖瑜

獲得較為準(zhǔn)確的屈光檢查結(jié)果是矯正兒童屈光不正的前提，臨床常通過睫狀肌麻痹檢影驗(yàn)光來獲取雙眼真實(shí)的屈光狀態(tài)，這對于處于視覺發(fā)育敏感期的兒童尤為重要。我們選擇環(huán)噴托酯作為睫狀肌麻痹劑，該藥麻痹作用較強(qiáng)，與1%阿托品眼膏麻痹效果相似，而藥物不良反應(yīng)卻更少，作為一種安全有效的睫狀肌麻痹劑，可用于3～12歲近視兒童散瞳驗(yàn)光［1-2］。但在臨床檢影驗(yàn)光時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患兒睫狀肌麻痹效果欠佳，中和點(diǎn)不夠穩(wěn)定，仍存在較大的調(diào)節(jié)，筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)患兒睫狀肌麻痹的效果可能與滴眼液點(diǎn)眼時(shí)采取的體位有一定關(guān)系。本研究觀察了坐位和仰臥位點(diǎn)環(huán)噴托酯對睫狀肌的麻醉效果，為驗(yàn)光前散瞳選擇最合適的體位提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇解放軍180醫(yī)院眼科醫(yī)院2012年10—11月首次來門診進(jìn)行散瞳驗(yàn)光的近視兒童30例60只眼，其中男17例，女13例;年齡6～12(9.3±1.2)歲。對每位兒童均行裸眼視力、電腦和檢影驗(yàn)光、矯正視力(均在0.8以上)、遮蓋試驗(yàn)、裂隙燈、直接檢眼鏡等常規(guī)檢查。納入研究的標(biāo)準(zhǔn)為通過電腦驗(yàn)光初步篩查需要散瞳的近視兒童(屈光度＜－0.5 D)。排除標(biāo)準(zhǔn):眼部器質(zhì)性疾病、眼鏡佩戴史、眼外傷史和手術(shù)史、非調(diào)節(jié)性斜視、弱視、檢查欠配合者及未按要求及時(shí)隨訪者等。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法:全部被檢查者均應(yīng)用1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液(美國愛爾康公司產(chǎn)品)，每支15 ml，含鹽酸環(huán)噴托酯150 mg。點(diǎn)藥方法:取坐位，下瞼結(jié)膜囊內(nèi)一次1滴，共點(diǎn)3次，每次間隔10 min，末次點(diǎn)眼30 min后進(jìn)行瞳孔直徑測量、電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光，并在15 min內(nèi)完成。3 d后來院取仰臥位復(fù)查，點(diǎn)滴眼液方法同前，檢查者將上次檢查結(jié)果覆蓋，避免對此次檢查結(jié)果造成影響。為減少全身吸收，每次滴藥后輕輕閉眼，用手指壓迫淚囊區(qū)皮膚2～3 min，用藥后密切觀察至少30 min，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。點(diǎn)滴眼液由同一名護(hù)士完成，瞳孔直徑測量和電腦驗(yàn)光由同一名技師完成，檢影驗(yàn)光由同一名醫(yī)師完成。

1.2.2 評估指標(biāo)及驗(yàn)光方法:評估指標(biāo)主要包括瞳孔直徑、電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光。使用RK-F1全自動(dòng)電腦驗(yàn)光儀(日本佳能公司)依次進(jìn)行瞳孔直徑測量和電腦驗(yàn)光，測量3次取平均值;然后再使用YZ24帶狀光檢影鏡(蘇州六六視覺科技股份有限公司)進(jìn)行檢影驗(yàn)光，由經(jīng)驗(yàn)豐富的驗(yàn)光醫(yī)師完成。囑兒童注視遠(yuǎn)處的視標(biāo)，檢查者工作距離為100 cm，影動(dòng)中和后的度數(shù)減去1.0 D即為檢影驗(yàn)光的度數(shù)。散瞳前后驗(yàn)光結(jié)果差異越大，說明睫狀肌的麻痹效果越好。屈光度均采用驗(yàn)光的等效球鏡值(球鏡值+1/2柱鏡值)表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用自身配對t檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 瞳孔直徑 坐位和仰臥位第3次點(diǎn)眼30 min后測量的瞳孔直徑為(7.12±1.13)mm 和(7.61±0.95)mm，取仰臥位散瞳后測量的瞳孔直徑大于坐位瞳孔直徑，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.13，P＜0.01)。

2.2 電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光結(jié)果 坐位和仰臥位散瞳后電腦驗(yàn)光屈光度值分別為(－2.52±1.29)D和(－2.18±1.27)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= －15.32，P＜0.01)。坐位和仰臥位散瞳后檢影驗(yàn)光屈光度值分別為(－2.84±1.34)D和(－2.10±1.06)D，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=－17.99，P＜0.01)。仰臥位散瞳后電腦驗(yàn)光屈光度值和檢影驗(yàn)光屈光度值均較坐位時(shí)小。

3 討論

正常情況下人眼的調(diào)節(jié)是通過睫狀肌的舒縮來完成。兒童的睫狀肌調(diào)節(jié)能力強(qiáng)，常產(chǎn)生過強(qiáng)的調(diào)節(jié)力［3］，常因調(diào)節(jié)的干擾，造成近視驗(yàn)光結(jié)果比實(shí)際偏高。因此通過睫狀肌麻痹劑來消除近視兒童在驗(yàn)光配鏡中的調(diào)節(jié)因素，對于鑒別假性近視、避免過矯或欠矯有舉足輕重的作用。過去我們常選擇阿托品來作為睫狀肌麻痹劑，但由于其具有散瞳耗時(shí)長，瞳孔恢復(fù)慢等缺點(diǎn)，給患兒帶來較長時(shí)間近距離用眼的不便，為不影響學(xué)習(xí)，部分患兒家長常推遲到寒暑假期才來驗(yàn)光配鏡，而耽誤了屈光不正的及時(shí)矯治。鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液應(yīng)用于臨床后解決了上述難題，而且不良反應(yīng)較阿托品更少見，很少引起機(jī)體變態(tài)反應(yīng)［3］，在國外已有多年臨床應(yīng)用歷史［4-8］，且作為睫狀肌麻痹劑的首選藥物［9］。本品為人工合成的抗膽堿藥，通過阻斷虹膜括約肌和睫狀肌對膽堿能激動(dòng)劑的反應(yīng)，從而使瞳孔擴(kuò)大和睫狀肌麻痹［10］。本品起效快，但作用時(shí)間比阿托品短［11］，滴藥后25～75 min內(nèi)產(chǎn)生最大睫狀肌麻痹作用，滴藥后通常6～24 h內(nèi)調(diào)節(jié)作用完全恢復(fù)，某些患者散瞳后完全恢復(fù)需幾天的時(shí)間。

臨床工作中散瞳點(diǎn)滴眼液常由患兒家屬或護(hù)士來完成，點(diǎn)藥時(shí)采取的體位、患兒的配合程度也各不相同。本研究發(fā)現(xiàn)取仰臥位第3次散瞳30 min后的瞳孔直徑大于坐位，瞳孔直徑越大可能越有利于醫(yī)師在檢影驗(yàn)光時(shí)對光帶的影動(dòng)作出更快更準(zhǔn)確地判斷。同時(shí)仰臥位電腦驗(yàn)光和檢影驗(yàn)光屈光度小于坐位，提示仰臥位點(diǎn)環(huán)噴托酯可能使睫狀肌麻痹更加充分，從而更準(zhǔn)確地反映近視兒童真實(shí)的屈光狀態(tài)。由于點(diǎn)滴眼液體位的改變而產(chǎn)生驗(yàn)光結(jié)果的差異可能有以下原因:仰臥位時(shí)眼位處于水平狀態(tài)，頭部及軀干可以始終保持不動(dòng)，平躺在床上也感覺更加舒適，除閉瞼排出部分藥液外，其余藥液能穩(wěn)定的分散于眼球表面，通過淚膜轉(zhuǎn)運(yùn)至人角膜，再轉(zhuǎn)運(yùn)至眼內(nèi)吸收［12］，因而藥物的吸收及生物利用度受干擾小，能獲得較理想的睫狀肌麻痹效果。而坐位點(diǎn)滴眼液時(shí)，兒童的配合往往欠佳，而且需要頭向后仰，點(diǎn)眼后頭位和眼位重新恢復(fù)為垂直位，藥液可能由于重力等因素的影響而比仰臥位時(shí)更多地溢出眼外，造成藥物吸收減少。同時(shí)點(diǎn)環(huán)噴托酯的次數(shù)僅為3次，更易造成總藥量的差異而影響睫狀肌麻痹的效果。

綜上所述，筆者建議在對兒童進(jìn)行散瞳驗(yàn)光點(diǎn)滴眼液時(shí)盡量取仰臥位，并減少體位的變動(dòng)，輕拉開上、下眼瞼，藥液滴在下瞼結(jié)膜囊內(nèi)，稍等片刻后再松開手指，并壓迫淚囊，以增加藥液在眼內(nèi)的存留量，確保睫狀肌能夠充分麻痹，提高散瞳驗(yàn)光的準(zhǔn)確率。

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