錢寶堂

玉溪市人民醫(yī)院心內(nèi)科,云南玉溪653100

急性重癥病毒性心肌炎(acute severe viralmy-ocarditis,ASVMC)主要是指被某些病毒感染后所導(dǎo)致的較嚴(yán)重、廣泛的急性心肌損害,主要體現(xiàn)在致命性心律失常、心源性休克或者心力衰竭,更嚴(yán)重的還可能會猝死.通常急性期的死亡機(jī)率達(dá)到11.2%左右,一部分急性期存活的患者還可能存在遠(yuǎn)期死亡的風(fēng)險,少部分患者呈慢性遷延,甚至轉(zhuǎn)變成擴(kuò)張型心肌病,最終變成難治性心衰.有些患者除了進(jìn)行心臟移植外,根本沒有什么其它的明顯治療方法.此疾病發(fā)病很急、很快,必須及時進(jìn)行有效的治療、診斷,否則后果很兇險.為了在認(rèn)識急性重癥病毒性心肌炎的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步提升治療此病的水平.該文回顧性分析了該院2001年2月-2012年3月間的15例急性重癥病毒性心肌炎患者資料,以強(qiáng)化對該病的了解和診斷水平,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該院收治的15例急性重癥病毒性心肌炎患者資料,患者均已確診.我院內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房收治的15例ASVMC患者中,有8例男性患者,7例女性患者.患者的年齡集中于中青年,17～52歲,平均年齡(32±2.51)歲.患者入院前,均有不同程度的中低度發(fā)熱,上呼吸道感染癥狀較為明顯,表現(xiàn)為流涕、鼻塞、咳嗽等,另外還伴有嘔吐、腹瀉等胃腸道不適癥狀,同時,還都呈現(xiàn)出不同程度的頭暈、乏力、心悸等.通過心臟聽診,有12例患者的心律不齊,8例第一心音減弱同時伴有奔馬律,5例心界不同程度擴(kuò)大,10例可聞及中細(xì)濕性啰音和水泡音.經(jīng)過臨床的細(xì)致檢查,15例患者均伴有不同程度的心功能不全.

1.2 實驗室檢查

患者入院后,該院對其進(jìn)行了血常規(guī)檢查,結(jié)果顯示:5例患者的白細(xì)胞計數(shù)有顯著性的增高,且有4例患者的中性粒細(xì)胞比例明顯升高.所有患者的肌鈣蛋白、血清乳酸脫氫酶(LDH)、血肌酸磷酸激酶同功酶(CK-MB)、血清天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶(AST)等都呈升高的趨勢.見表1.

表1 15例患者部分檢查項均值變化

行腎功能檢查發(fā)現(xiàn),10例患者的尿素氮超過15.4 mmol/L,8例患者的血肌酐超過329.8 μmol/L.X片顯示:所有患者均表現(xiàn)出肺淤血癥狀,且有7例出現(xiàn)明顯的肺門區(qū)蝴蝶樣影的急性肺水腫特征;有4例患者心臟擴(kuò)大;3例患者的兩側(cè)胸腔有少量積液,且有1例患者的右側(cè)胸腔存在中等量的積液.行超聲心動圖檢查后顯示,有1例患者存在有中等量心包積液,5例患者存在少量心包積液;13例患者中,有10例患者左心室的擴(kuò)大、收縮、舒張等功能有不同程度的減退;有1例患者的左室射血分?jǐn)?shù)有非常明顯的降低.所有患者均行心電圖檢查,結(jié)果顯示,1例房性心動過速,3例竇性心動過速,2例頻發(fā)室性早搏,3例二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯,5例Ⅲ度完全房室傳導(dǎo)阻滯.

1.3 治療方法

所有ASVMC患者入院后,均要求臥床休息,給予患者吸氧,配重癥監(jiān)護(hù).患者入院后,給予患者大劑量的維生素C 6～10 g/d,靜脈注射黃芪注射液50 mL,療程2周左右.對于病情較為嚴(yán)重的患者,該院將其療程延長至3周.15例患者均予靜脈注射人血丙種球蛋白4.5 g左右,療程5 d;病史較短(1周之內(nèi))的患者靜脈滴注0.5 g/d利巴韋林,療程7 d;所有患者靜脈滴注40 mg甲基潑尼松龍,2次/d;對于心功能不全或Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯患者在癥狀好轉(zhuǎn)后改服用潑尼松,分次服用,0.5～1.0 mg/kg,藥量遞減,療程3周左右.

患者出現(xiàn)心功能不全以及心源性休克,使用少量的西地蘭靜注、多巴胺以及多巴酚丁胺靜滴進(jìn)行治療,以調(diào)整、改善患者的心收縮功能,使患者能保持必要的平均動脈壓,6例患有急性肺水腫的患者在進(jìn)行了上述的治療后,還要使用有創(chuàng)或無創(chuàng)的機(jī)械通氣,以輔助其呼吸1周左右;而患有急性腎功能不全的患者則需要進(jìn)行連續(xù)血液透析進(jìn)行治療;5例患有高度房室傳導(dǎo)阻滯的患者需要使用異丙基腎上腺素靜滴進(jìn)行有效的治療,使其能夠維持心率.

2 結(jié)果

14例患者通過一系列的治療,胸悶、心悸、心前區(qū)疼痛等各種癥狀都有所改善.2周后復(fù)查各項指標(biāo),有9例患者心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖、超聲心動圖顯示正常,治愈率達(dá)60.0%;1例患者遺留心電圖ST段降低,4例患者遺留偶發(fā)室性早搏,治療有效人數(shù)占所有人數(shù)的93.3%.有1例患者由于患有基礎(chǔ)性糖尿病,其在發(fā)病1周后因心臟功能衰竭死亡.

3 討論

病毒性心肌炎屬于內(nèi)科的一種常見性疾病,大部分預(yù)測病程和結(jié)局較好,臨床的體現(xiàn)與預(yù)后結(jié)果主要是依據(jù)疾病所涉及到的部位與范圍,嚴(yán)重的可能會出現(xiàn)心性猝死,而輕者則沒有什么特別癥狀.該研究中15例患者死亡人數(shù)1例.

綜合治療是對急性病毒性心肌炎進(jìn)行治療的主要方案,其中絕對的臥床休息、清除氧自由基、調(diào)整心肌的代謝情況、使用免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)行對癥治療等都是關(guān)鍵性的治療方案,這些治療方案可以達(dá)到早期抗病毒治療的效果.臥床休息有利于減輕心臟的負(fù)載,一定程度上減少對單位心肌的耗氧量,使受損的心肌功能能夠得到有效的恢復(fù);清除自由基主要是在早期使用大份量的強(qiáng)還原劑維生素C,可以對心肌起到很好的保護(hù)作用,以調(diào)整休克及促進(jìn)心肌病變的恢復(fù)效果.該組病例在確診后的早期使用大份量的黃芪進(jìn)行輸液,大概2～3周的時間,治療效果顯著.針對治療病毒性心肌炎的激素使用的問題上,一直存在有各方面的不同爭議,但是,在對急性重癥病毒性心肌炎的治療前期都建議早期、短暫的使用皮質(zhì)激素.在早期使用大份量的糖皮質(zhì)激素很可能會導(dǎo)致病程遷延,但是也可以防止過度的免疫反應(yīng),從而減輕免疫損傷與細(xì)胞毒性作用,對消退炎癥、減輕心肌細(xì)胞間質(zhì)水腫、改善心臟的專導(dǎo)功能等有較好的治療效果.該組病例對于入院后1周左右的患者使用利巴韋林進(jìn)行靜滴治療,并同時使用大份量的靜脈丙球,有比較好的治療效果.

患者的預(yù)后與提高生還機(jī)率的關(guān)鍵在于對重癥病毒性心肌炎以及各種并發(fā)癥的治療.對于莫氏Ⅱ型、完全性房室傳導(dǎo)阻滯以及阿-斯綜合征等因素所導(dǎo)致的腦供血不足的患者,應(yīng)及時安排使用人工心臟起搏器,以保持必要的心率,使患者能很快渡過危險期.對于一些突發(fā)性的癥狀可按照常規(guī)心律失常進(jìn)行處理,如頻發(fā)室性早搏、快速房顫、室速等.對一些患有心衰或者心源性休克的患者,應(yīng)使用多巴胺、多巴酚丁以及適量的洋地黃等藥物進(jìn)行治療,以達(dá)到調(diào)整心功能、保持必要動脈壓的治療效果.

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