拜淑萍 賀會剛 李小芬

山西省長治市潞安集團總醫(yī)院中醫(yī)科,山西長治046204

冠脈慢血流(Coronary Slow Flow Phenomenon,CSFP)是指冠脈造影未發(fā)現(xiàn)血管病變而遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象.作為判斷心臟血流灌注情況的重要指標之一,冠脈造影中的血流速度可作為冠心病檢查的依據(jù),研究表明,約1/4的懷疑冠心病患者均存在不同程度的冠脈慢血流問題.然而,針對冠脈慢血流采用的硝酸酯類藥物與阿司匹林的常規(guī)治療,其療效目前仍不確切.在這一背景下,筆者自2011年5月-2012年5月開始了為期1年的臨床試驗,對治療組中20例CSFP患者加用芪棱湯,并與對照組的20例常規(guī)治療患者進行分析,探討芪棱湯對冠脈造影中出現(xiàn)冠脈慢血流現(xiàn)象(CSFP)的治療效果,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

將臨床試驗中的40例患者以完全隨機法分配為治療組與對照組,其一般資料具有可比性:20例治療組患者年齡(36.4±13.1)歲,其中男性15例,女性5例,20例對照組患者年齡(37.2±12.6)歲,其中男性14例,女性6例.入組條件:40例患者均因發(fā)作性胸痛住院,有心電圖ST段壓低0.1 mV以上或是T波倒置,冠脈造影證實為冠脈慢血流患者.

1.2 診斷標準

用冠脈造影方法,以血流分級法[2]來作為診斷標準.0級:血管閉塞遠端無前向血流;1級:造影劑部分通過閉塞部位,但不能充盈遠端血管;2級:造影劑可完全充盈冠狀動脈遠端,但造影劑充盈及清除的速度較正常冠狀動脈延緩(3個心動周期以上);3級:造影劑完全、迅速充盈遠端血管并迅速清除(3個心動周期以內(nèi)).其中3級為正常冠脈血流,0或1級為無復流,2級即為慢血流.本資料入選的患者,無論對照組還是治療組,治療開始時均為TIMI 2級血流,并且除外了急性心肌梗死和其他冠脈疾病.

1.3 方法

為對照組進行常規(guī)治療(硝酸酯類藥物配合口服阿司匹林),并以此為基礎,為治療組患者加用芪棱湯(炙黃芪30 g、三棱9 g、天花粉30 g、桑椹30 g、水蛭6 g、炒枳殼6 g)1劑/d,早晚分服,3周/療程后以冠脈造影進行復查,觀察患者的血流變化情況,并以其臨床癥狀的改善情況及TIMI血流分級診斷結(jié)果與對照組進行差異分析.

1.4 統(tǒng)計方法

應用SPSS11.5統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理,兩組間比較采用χ2檢驗.

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀的改善情況

與治療前相比,其臨床癥狀的改善情況可分為:無效(胸痛未明顯減輕)、有效(胸痛明顯減輕)、顯效(胸痛消失)三個類型.由癥狀改善結(jié)果(表1)可知,治療組的效果優(yōu)于對照組,且兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 冠脈造影中的血流變化情況

療程后以冠脈造影進行復查,觀察患者的TIMI血流分級診斷結(jié)果,若血流達到3級標準則可判斷為治療有效,仍為2級或以下則顯示為無效,兩組的血流變化情況見表2,可見治療組的療效仍優(yōu)于對照組,兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

表2 冠脈血流變化比較[n(%)]

3 討論

冠脈慢血流現(xiàn)象的原因未完全明了,有文獻報道可能與微血管床結(jié)構(gòu)性改變、內(nèi)皮細胞功能障礙、血管舒縮因子分泌失調(diào)以及冠脈炎癥相關.Sezgin等[3]研究表明CSFP患者的內(nèi)皮釋放一氧化氮的功能受到了損傷.Yazici等[4]研究發(fā)現(xiàn)CSFP患者的血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的水平顯著升高,這可能使冠脈微血管的阻力增加而導致冠脈慢血流現(xiàn)象的發(fā)生.對于冠脈慢血流現(xiàn)象的治療目前尚無確切的治療方法,由于微小血管內(nèi)缺乏硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成有效代謝物質(zhì)所必需的酶,因此傳統(tǒng)的硝酸酯類藥物只能擴張直徑>200 um的冠脈血管,而對慢血流患者療效不佳,這也是對照組在治療慢血流時效果較差的原因.而在中醫(yī)學中,慢血流現(xiàn)象屬于"胸痹"的范疇,即認為該現(xiàn)象主要是由于氣虛不能行血,久而血行不暢所致,辯證為氣虛血瘀證.芪棱湯方中以黃芪、三棱為君,黃芪為甘,性微溫,歸脾肺經(jīng),具有補氣升陽、益衛(wèi)生固表、利水消腫、托毒生肌的功效,其有"補氣諸藥之最"、"氣中血藥"之稱,入肺經(jīng)提升胸中大氣,令氣血足以帥血行;補脾氣亦使血得統(tǒng)攝;補氣兼能行血,正合王清任"氣通血活"之意.三棱味苦、辛,性平,歸肝脾經(jīng),具有破血行氣,消積止痛的功效,使氣補而不滯,周流不息;同時使益氣之品借血脈鼓動,通行周身而行其功.以花粉、桑椹為臣,花粉味甘,微苦,性微寒,歸肺、胃經(jīng),其可生津滋陰,可除血中之燥,流利脈絡,且有較強的活血化瘀之功,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其"續(xù)絕傷",《名醫(yī)別錄》謂其"通月水"《日華子本草》認為其能"生肌長肉,消撲瘀血";桑椹味甘,性寒,歸肝腎經(jīng),具有滋陰補血,生津潤腸之效,合天花粉可養(yǎng)肝腎之陰,達"增水行舟"之效.佐以水蛭,味咸、苦,性平,歸肝經(jīng),其味血肉有情之品,功專破血祛瘀,力峻效宏;以枳殼為使,其味苦、酸,性微寒,歸肺、脾、胃、大腸經(jīng),該藥可行氣開胸,可引諸藥人胸中血府.統(tǒng)觀芪棱湯全方,益氣、養(yǎng)陰、活血只要同用,扶正固本、增液行血,且有專藥引經(jīng)入胸中血脈,切合"胸痹"治療之本.

該研究采用中西醫(yī)結(jié)合的方法,在傳統(tǒng)藥物(硝酸酯類藥物配合口服阿司匹林)治療的基礎上,創(chuàng)新地將芪棱湯方藥應用于冠脈慢血流患者的治療中,并使患者的臨床癥狀得到了顯著的改善,血流速度等指標也更趨于正常,為攻克冠脈慢血流這一醫(yī)學難點提供了一種嶄新的思路.在未來的研究中,還應就芪棱湯治療冠脈慢血流問題的作用機理及其與臨床癥狀的關系等方面進行進一步的探討,以期不斷改進治療方法,取得更加令人滿意的療效.

[1]Goel PK,Gupat SK,Agarwal A,et al.Slow coronary flow:adistinct angiographic subgroup in syndrome X[J].Angiology,2001(52):507-514.

[2]Mangieri E.Maeehiareli G,Ciavolella M,et al.Slow coronary flow:clinical and histopathological features in patients with otherwise normal epicedial coronary arteries[J].Cathet Cardiovasc Diagn,1996(37):375-381.

[3]Sezgin A T,Sigirci A,Barutcu I,et al.Vascular endothelial function in patients with slow coronary flow[J].Corona Artery Dis,2003(14):155-161.

[4]Yazici M,Demircan S,Durnak K,et al.The role of adrenergic activity in slow coronary flow and its relationship to TIMI frame count[J].Angiology,2007,58(4):393-400.