賈世峰，黃曉強(qiáng)，陳永衛(wèi)，李 宇

1河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院 腫瘤科，河北唐山 063100；2解放軍總醫(yī)院 肝膽外科，北京 100853

當(dāng)前我國(guó)的肝膽管結(jié)石發(fā)生率較高，且呈逐漸上升趨勢(shì)，而有30%左右的患者在手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)結(jié)石殘留[1]。膽管狹窄是影響結(jié)石殘留的重要原因，能否有效地解除膽管狹窄是治療肝膽管結(jié)石的關(guān)鍵[2-7]。應(yīng)用帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄可有效避免手術(shù)后膽管狹窄復(fù)發(fā)。腹痛是帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。狹窄的膽管經(jīng)胃瓣修復(fù)后變得通暢，而胃瓣內(nèi)壁的胃黏膜由大量的胃腺細(xì)胞組成，胃腺細(xì)胞分泌胃酸，一定程度上改變膽道內(nèi)的堿性環(huán)境為酸性環(huán)境，使患者出現(xiàn)腹痛惡心等膽管炎癥狀。本研究對(duì)解放軍總醫(yī)院肝膽外科應(yīng)用注射用奧美拉唑鈉治療帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄腹痛的39例患者進(jìn)行療效分析。

資料和方法

1 資料 2005年6月-2011年12月解放軍總醫(yī)院肝膽外科應(yīng)用注射用奧美拉唑鈉治療帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄的39例患者，男15例，女24例，其中因肝膽管結(jié)石長(zhǎng)期刺激引起肝門部膽管狹窄的患者23例，因外院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)發(fā)展成為膽道狹窄16例。年齡23~67(35±1.8)歲。狹窄部位：左肝管狹窄6例，右肝管狹窄13例，肝總管狹窄9例，左右肝管及肝總管狹窄11例。均行帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄。3例加行右肝后葉部分切除，4例左外葉切除，3例肝方葉切除。22例為首次手術(shù)，14例為第2次手術(shù)，3例為第3次手術(shù)。2 方法 所有患者均給予0.9%氯化鈉注射液100 ml，注射用奧美拉唑鈉40 mg，2次/d靜滴，治療7~28 d，以7 d為一個(gè)治療時(shí)間單位，分為7 d、14 d、21 d、28 d。

3 療效評(píng)價(jià) 痊愈：食欲、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但以上4項(xiàng)中一項(xiàng)未恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后病情有好轉(zhuǎn)，但不夠明顯，臨床癥狀明顯改善或消失，食欲基本正常；無(wú)效：用藥后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或加重。痊愈，顯效，進(jìn)步3項(xiàng)合計(jì)為臨床有效，據(jù)此計(jì)算臨床有效率。有效率=(顯效病例數(shù)+有效病例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總病例數(shù)。

4 安全性評(píng)價(jià) 全部患者治療期間每周行血、尿常規(guī)檢查，肝、腎功能，血電解質(zhì)檢查等，密切觀察用藥期間有無(wú)惡心、腹瀉、腹痛、感覺(jué)異常、頭暈或頭痛、皮疹等不良反應(yīng)。

結(jié) 果

1 臨床療效 臨床有效率為89.7%(35/39)。39例中有23例獲得了痊愈，7例有效，5例進(jìn)步，4例無(wú)效。見(jiàn)表1。

2 不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)室檢查均未見(jiàn)異常，頭痛4例，感覺(jué)異常3例，腹瀉2例，皮疹1例。以上均為輕度不良反應(yīng)，沒(méi)有因不良反應(yīng)而停藥的患者。

表1 注射用奧美拉唑鈉的療效(n=39)

討 論

本研究采用的帶血管蒂胃瓣修復(fù)具有充足的血液供應(yīng)：有完整的黏膜或漿膜層覆蓋，修補(bǔ)膽管黏膜上皮可逐漸將缺損處覆蓋，減少纖維瘢痕組織的生長(zhǎng)；能夠保持膽管的連續(xù)性和完整性，保留Oddis括約肌的正常生理功能，不存在膽腸內(nèi)引流引起的反流問(wèn)題；取材方便，手術(shù)操作易行[8]。但是作為膽管壁一部分的胃壁黏膜仍具有分泌胃酸的功能，這必定會(huì)改變肝外膽管內(nèi)的pH值，有一部分患者會(huì)感到腹部不適甚至疼痛，通過(guò)臨床實(shí)踐我們發(fā)現(xiàn)術(shù)后給予患者應(yīng)用注射用奧美拉唑鈉可有效改善患者腹部不適甚至疼痛癥狀，口服奧美拉唑膠囊無(wú)法達(dá)到膽道系統(tǒng)，無(wú)法抑制胃瓣黏膜表面分泌胃酸，因此胃酸刺激膽道出現(xiàn)腹部疼痛癥狀。本次臨床應(yīng)用的注射用奧美拉唑鈉為胃壁細(xì)胞質(zhì)子泵抑制劑，能特異性地抑制胃黏膜壁細(xì)胞頂端膜構(gòu)成的分泌性微管和胞漿內(nèi)的管狀泡上的H+、K+-ATP酶，從而有效地抑制胃酸分泌。由于H+、K+-ATP酶是壁細(xì)胞泌酸的最后一個(gè)過(guò)程，該藥抑酸能力強(qiáng)大，不僅能非競(jìng)爭(zhēng)性抑制促胃液素、組胺、膽堿及食物刺激迷走神經(jīng)等引起的胃酸分泌，而且能抑制不受膽堿或H2受體阻斷劑影響的部分基礎(chǔ)胃酸分泌，對(duì)H2受體拮抗劑不能抑制的由二丁基環(huán)腺苷酸(DcAMP)刺激引起的胃酸分泌也有強(qiáng)而持久的抑制作用。

筆者認(rèn)為注射用奧美拉唑鈉不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，注射用奧美拉唑鈉可造成胃器官內(nèi)的缺酸狀態(tài)，引起腹部飽脹、疼痛等癥狀，還可誘發(fā)胃內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起腸道感染。因此應(yīng)用注射用奧美拉唑鈉40 mg，2次/d靜滴，4~8周為宜。此外如果患者術(shù)前有長(zhǎng)期嚴(yán)重的膽道梗阻，嚴(yán)重黃疸，應(yīng)慎重行帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄，因?yàn)檫@樣的患者同時(shí)存在腹腔內(nèi)胃腸器官的嚴(yán)重黃疸，很容易出現(xiàn)急性胃黏膜損傷[9-10]，應(yīng)先給予患者行PTBD治療，待黃疸消退，腸道黏膜組織恢復(fù)后，再評(píng)估胃瓣修復(fù)膽管狹窄的可能性。

綜上所述，在治療帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄的治療過(guò)程中，應(yīng)用注射用奧美拉唑鈉可有效治療患者術(shù)后腹痛等不適癥狀，有部分患者僅治療7 d或14 d遂出院；此外少部分患者應(yīng)用注射用奧美拉唑鈉后無(wú)效，原因不詳，隨訪5年后癥狀均逐漸改善，考慮與胃黏膜腸化生有關(guān)(有待求證)。本研究不良反應(yīng)均屬輕度，沒(méi)有因嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥病例，由于病例數(shù)有限，結(jié)果有待驗(yàn)證。

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8 謝于，黃曉強(qiáng)，董家鴻，等. 帶血管蒂胃瓣修復(fù)膽管狹窄的臨床應(yīng)用［J］. 中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2008，11（5）：435-436.

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