田 香

(湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院麻醉科，湖北恩施 445000)

體外循環(huán)是心內(nèi)直視手術(shù)的一種重要手段，隨著體外循環(huán)技術(shù)、心臟外科手術(shù)技巧和心肌保護(hù)措施的不斷完善與提高，心內(nèi)直視手術(shù)疾病本身的并發(fā)癥逐漸下降，而體外循環(huán)術(shù)后導(dǎo)致的并發(fā)癥難免發(fā)生［1］。因此，人們對體外循環(huán)引起紅細(xì)胞損傷已經(jīng)足夠重視，認(rèn)為保護(hù)體外循環(huán)中的紅細(xì)胞僅憑改變體外循環(huán)器材的性能是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。在體外循環(huán)中，患者紅細(xì)胞 (RBC)在受到機(jī)械損傷的同時機(jī)體還釋放和產(chǎn)生大量的氧自由基 (OFR)及炎性細(xì)胞因子使RBC膜受到脂質(zhì)過氧化損傷，RBC受損后，其形態(tài)嚴(yán)重破壞，可引起微循環(huán)灌注不良和RBC免疫功能降低［2］。因此，體外循環(huán)中保護(hù)紅細(xì)胞對減少體外循環(huán)后的并發(fā)癥極為重要。參附注射液有抑制脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生和清除氧自由基的作用，臨床應(yīng)用比較廣泛［3］，但對體外循環(huán)中紅細(xì)胞功能的保護(hù)研究尚未見報道。本研究擬通過測定脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物、紅細(xì)胞免疫黏附功能等探討參附注射液在體外循環(huán)術(shù)中對紅細(xì)胞功能是否有保護(hù)效果，為臨床上體外循環(huán)中血液保護(hù)尋找新的途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者均為心內(nèi)直視手術(shù)房間隔缺損或者室間隔缺損，其中，男性12例，女性8例，隨機(jī)分為參附注射液組和對照組，參附注射液組年齡為4～16歲，平均(11.3±5.7)歲，對照組年齡為4～19歲，平均 (10.4±8.9)歲，患者近期肝、腎功能均正常，并且未行過化療、放療及應(yīng)用免疫抑制劑，術(shù)前凝血功能正常。參附注射液組房間隔缺損4例，室間隔缺損6例，平均體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間 (32.54±9.65)min;對照組房間隔缺損7例，室間隔缺損3例，平均體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間 (30.50±6.68)min，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

1.2 給藥方法 參附注射液組在體外循環(huán)預(yù)充液中加入?yún)⒏阶⑸湟? mL/kg(參附注射液生產(chǎn)產(chǎn)家為雅安三九藥業(yè)有限公司，其批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字Z51020664)。對照組給予等量生理鹽水。

1.3 麻醉 麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg;芬太尼4 mg/kg;羅庫溴銨0.5～1 mg/kg;依托咪酯0.15～0.3 mg/kg。麻醉維持:舒芬太尼500 μg+咪達(dá)唑侖50 mg+羅庫溴銨300 mg。

1.4 體外循環(huán) 采用Jostra HL20滾壓泵體外循環(huán)機(jī)、進(jìn)口膜式氧合器，預(yù)充液為乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉，體外循環(huán)時紅細(xì)胞比容維持在25%左右，常規(guī)淺低溫28～32℃，灌注量2.0～2.4 L/(min·m2)，平均動脈壓 (MAP)保持在50～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，20例患者均自動復(fù)跳。

1.5 觀察指標(biāo) 兩組患者分別在麻醉誘導(dǎo)前 (T1)、體外循環(huán)30 min(T2)、術(shù)后24 h(T3)采集患者中心靜脈血5 mL，肝素抗凝，采用酵母菌玫瑰花環(huán)法測定紅細(xì)胞受體花環(huán)率 (RBC-C3bRR)、紅細(xì)胞免疫復(fù)合物花環(huán)率 (RBCICR);采用鈣離子與甲基里香酚藍(lán)結(jié)合，生成藍(lán)色絡(luò)合物，測定紅細(xì)胞內(nèi)鈣;使用紫光型分光光度計測定血漿丙二醛(MDA)、游離血紅蛋白 (FHB)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在圍手術(shù)期中，切皮前、主動脈插管前、體外循環(huán)結(jié)束時各時點心率 (HR)、MAP、中心靜脈壓 (CVP)各組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。見表1。

麻醉誘導(dǎo)前兩組患者M(jìn)DA、FHB、紅細(xì)胞內(nèi)鈣、RBCC3bRR、RBC-ICR組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。組內(nèi)比較時，體外循環(huán)30 min及術(shù)后24 h兩組患者M(jìn)DA、FHB、紅細(xì)胞內(nèi)鈣、RBC-C3bRR、RBC-ICR均較麻醉誘導(dǎo)前高 (P＜0.05);而體外循環(huán)30 min及術(shù)后24 h兩組患者M(jìn)DA、FHB、紅細(xì)胞內(nèi)鈣、RBC-C3bRR、RBC-ICR比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);組間比較時，參附注射液組MDA、FHB、紅細(xì)胞內(nèi)鈣、RBC-C3bRR顯著低于對照組，RBC-ICR顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)的變化 (±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)的變化 (±s)

注:1 cmH2O=0.1 kPa。

組別 時間 HR/(次·min－1) MAP/mmHg CVP/cmH2O參附注射液組 切皮前83.80±24.18 66.60±26.56 6.00±2.24主動脈插管前 99.40±10.81 83.60±11.99 7.00±2.35體外循環(huán)結(jié)束時 103.40±11.13 71.20± 7.82 8.00±3.16對照組 切皮前 69.20±12.60 72.40±13.22 3.90±1.60主動脈插管前 85.20±7.17 74.20±12.38 4.90±3.18體外循環(huán)結(jié)束時101.80±19.62 64.40±14.35 8.00±4.16

表2 兩組各時間點MDA、FHB、RBC-C3bRR、RBC-ICR及紅細(xì)胞內(nèi)鈣比較(±s)

表2 兩組各時間點MDA、FHB、RBC-C3bRR、RBC-ICR及紅細(xì)胞內(nèi)鈣比較(±s)

注:與本組T1時間點比較，*P＜0.05;與對照組同期比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 MDA/(nmol·mL－1)FHB/(mg·L－1)RBC-C3bRR/%RBC-ICR(個/100個RBC)紅細(xì)胞內(nèi)鈣/(mmol·L －1)參附注射液組 10 T1 3.02±0.47 36.47±20.24 24.16±2.87 8.92±5.190.41±0.06 T2 4.94±1.02＊△ 70.11±22.51＊△ 10.14±2.56＊△ 18.74±3.13＊△ 0.61±0.07＊△T3 4.82±1.14＊△ 60.53±18.13＊△ 7.62±2.22＊△ 19.00±4.42＊△ 0.48±0.05＊△對照組 10 T1 4.34±1.24 34.17±20.64 28.38±2.45 10.04±3.53 0.42±0.02 T2 6.66±1.52* 132.54±51.54* 20.04±3.54* 24.15±5.67* 0.60±0.03*T3 6.52±1.43* 125.65±28.12* 14.34±3.17* 26.51±6.71* 0.55±0.06*

3 討論

紅細(xì)胞是機(jī)體數(shù)量最多的細(xì)胞，其重要功能是向全身各類組織細(xì)胞運輸氧，保障組織細(xì)胞的有氧代謝，紅細(xì)胞膜表面還具有豐富的天然免疫分子如CR1、CD58、CD55、CD59、超氧化物歧化酶 (SOD)等，能識別、濃縮、黏附、殺傷抗原、清除循環(huán)免疫復(fù)合物 (IC)等功能［4］。有研究證明［5］，紅細(xì)胞與IC的連接主要通過紅細(xì)胞膜表面上的補體CR1、CR3和IC上相對應(yīng)的 C3b、iC3b結(jié)合而介導(dǎo)的。C3b-IC與免疫活性細(xì)胞結(jié)合可抑制其免疫功能，C3b-IC在組織中的沉積也是導(dǎo)致許多免疫性疾病的重要因素。因此紅細(xì)胞膜上的CR1與C3b-IC結(jié)合，可消除這種免疫的抑制作用，對穩(wěn)定機(jī)體組織的免疫功能有重要的調(diào)節(jié)作用。

體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)過程中，血液與體外循環(huán)中非生物物質(zhì)表面接觸而激活機(jī)體的全身炎性反應(yīng)，使血液中的氧自由基、細(xì)胞因子等大量產(chǎn)生［6］。紅細(xì)胞是血液中的主要有形成份，紅細(xì)胞中的血紅蛋白屬金屬絡(luò)合物，極易受氧自由基、細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)的攻擊導(dǎo)致紅細(xì)胞膜產(chǎn)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)［7］，細(xì)胞膜表面的許多免疫分子遭受破壞，引起紅細(xì)胞功能降低［8］。因此，對體外循環(huán)后患者的免疫功能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下［9］。紅細(xì)胞的免疫功能與手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)密切相關(guān)。近年來，人們對此方面的研究十分重視，但目前尚未找到有效的防治措施。

參附注射液主要成分是人參皂苷和烏頭堿［10］。據(jù)文獻(xiàn)報道［11］，參附注射液可抑制脂質(zhì)過氧化物產(chǎn)生，清除氧自由基，抑制過量鈣離子內(nèi)流，防止鈣超載，抑制或減輕細(xì)胞結(jié)構(gòu)的破壞［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)前兩組患者M(jìn)DA、FHB、紅細(xì)胞內(nèi)鈣、RBC-C3bRR、RBC-ICR組內(nèi)及組間比較無明顯差異。組內(nèi)比較時，體外循環(huán)30 min及術(shù)后24 h兩組患者 MDA、FHB、紅細(xì)胞內(nèi)鈣、RBC-C3bRR、RBC-ICR均較麻醉誘導(dǎo)前高;而體外循環(huán)30 min及術(shù)后24 h兩組患者M(jìn)DA、FHB、紅細(xì)胞內(nèi)鈣、RBC-C3bRR、RBCICR比較無明顯差異;組間比較時，參附注射液組MDA、FHB、紅細(xì)胞內(nèi)鈣、RBC-C3bRR顯著低于對照組，RBC-ICR顯著高于B組，表明在體外循環(huán)過程中有大量炎性細(xì)胞因子及氧自由基對紅細(xì)胞的攻擊，使得紅細(xì)胞免疫功能有繼發(fā)性損傷，同時紅細(xì)胞與體外循環(huán)中非生物物質(zhì)表面接觸后，鈣泵活性下降，鈣離子外排減少，使得紅細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷，繼而導(dǎo)致紅細(xì)胞受損，在應(yīng)用參附注射液后，減輕了炎癥介質(zhì)對紅細(xì)胞的破壞。因此，在體外循環(huán)術(shù)中，預(yù)充液中應(yīng)用參附注射液能減輕體外循環(huán)手術(shù)對機(jī)體紅細(xì)胞功能損傷程度，表明體外循環(huán)術(shù)中應(yīng)用參附注射液，可以改善機(jī)體的紅細(xì)胞功能，減輕術(shù)后感染發(fā)生的風(fēng)險。

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