李強 夏輝 歐喜超 趙冰 逄宇 趙雁林

中國是全球22個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一，也是全球27個耐藥結(jié)核病高負擔(dān)國家之一。中國耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案要求在地市級定點醫(yī)療機構(gòu)開展耐藥肺結(jié)核診斷，目前我國常規(guī)應(yīng)用培養(yǎng)和藥 物 敏 感 性 試 驗 （drug susceptibility testing，DST）檢測結(jié)核分枝桿菌對抗結(jié)核藥物的耐藥性，耗時長達3個月?；诜肿由飳W(xué)的線性探針（line probe assay，LPA）快速檢測方法可在1～2d診斷出耐藥結(jié)核病，靈敏度和特異度高［1－3］，大大縮短了耐藥結(jié)核病的報告時間，被WHO推薦用于耐多藥結(jié)核病患者的診斷［4］。

商業(yè)化的LPA試劑在市場上價格較高，且LPA檢測對實驗室條件及實驗室人員要求嚴格，結(jié)核病規(guī)劃的管理者和政策制定者非常關(guān)注其檢測總體成本。本研究在中國衛(wèi)生部與比爾及梅琳達·蓋茨基金會結(jié)核病防治項目（簡稱“中蓋項目”）的支持下，在2010年4月至10月期間，采用LPA與傳統(tǒng)DST在4家地市級結(jié)核病醫(yī)院實驗室開展結(jié)核病患者耐藥性檢測，對兩種檢測方法的成本進行比較分析，為在中國結(jié)核病實驗室選擇合適的檢測方法提供成本依據(jù)。

資料和方法

一、研究現(xiàn)場

以正在開展中蓋項目LPA應(yīng)用評估的江蘇省連云港市第四人民醫(yī)院（簡稱“連云港四院”）、內(nèi)蒙古第四人民醫(yī)院（簡稱“內(nèi)蒙古四院”）、河南省開封市肺科醫(yī)院（簡稱“開封市肺科醫(yī)院”）和重慶市永川第二人民醫(yī)院（簡稱“永川二院”）4家地市級結(jié)核病?？漆t(yī)院作為研究現(xiàn)場。

二、數(shù)據(jù)收集和整理

2010年4—10月LPA現(xiàn)場評估期間，所有實驗室均按其日工作量情況選擇低、中、高3個不同樣本量收集與實驗操作相關(guān)的所有費用，建筑、設(shè)備和人員等收集觀察期間所占用的時間（如min）、耗材和試劑收集實際使用量以相應(yīng)單位（如個、m、g、ml等）進行量化收集，避免由于日工作量差異較大導(dǎo)致實驗成本的偏移。

具體方法參照Sohn等［5］描述方法進行收集，包括：（1）管理成本：指維持實驗室正常運轉(zhuǎn)的基本費用，如水、電、辦公費、清潔、廢棄物和垃圾處理、安保，也包括培訓(xùn)和質(zhì)量保證相關(guān)費用等。（2）建筑設(shè)施：包括建筑、改造及維修費用。（3）儀器設(shè)備：包括購買、維修、維護費用。（4）試劑和耗材：包括涂片鏡檢相關(guān)試劑、耗材及個人防護相關(guān)費用。（5）人工：包括與涂片鏡檢相關(guān)人員工資、福利、津貼費用。

實驗室耗材和試劑按其實際的采購單價結(jié)合消耗量計算，DST僅包括利福平和異煙肼兩種藥物。根據(jù)每批次試驗收集的數(shù)據(jù)計算總體成本，根據(jù)檢測的樣本量，計算平均每個樣本的檢測成本。所有涉及外幣的費用，計算時以2010年兌換人民幣的匯率進行估算。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

兩樣本間均數(shù)差異顯著性檢驗采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、LPA與傳統(tǒng)DST進行耐藥性檢測的單位成本

DST檢測1例患者耐藥性的平均成本為365．8元，其中培養(yǎng)和藥敏分別為136．5元和177．9元，分別占總成本的37．32%和48．63%。在4個實驗室中，永川二院的單位檢測成本最高，為411．5元，開封市肺科醫(yī)院單位檢測成本最低，為303．6元。LPA的單位檢測成本平均為201．0元，其中“雜交”占總成本的70．45%（約141．6元）。在4個實驗室中，開封市肺科醫(yī)院的單位檢測成本較低，僅167．1元，連云港四院最高，為219．9元（表1）。

使用LPA進行結(jié)核分枝桿菌耐藥檢測的單位成本比DST降低了164．8元，降低了45．05%（164．8／365．8），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t＝32．28，P＜0．01）。各實驗室LPA的單位檢測費用均低于DST（P＜0．01），且檢測成本的各要素均有下降，尤其以管理、建筑設(shè)施成本的下降最為明顯（表2）。

二、LPA 與傳統(tǒng)DST檢測 MDR－TB的成本比較

以4個實驗室單位檢測成本為基礎(chǔ)，使用LPA檢出1例MDR－TB患者的平均成本是2794．4元，遠低于傳統(tǒng)DST檢出1例MDR－TB患者的平均成本（4689．7元）。連云港四院LPA檢出 MDR－TB的平均成本最低（1515．7元），開封市肺科醫(yī)院LPA的平均成本最高（4232．6元）（表3）。

三、推算不同檢測靈敏度情況下LPA和傳統(tǒng)DST檢出MDR－TB的成本

以本次研究中LPA和傳統(tǒng)DST實際檢測成本推算發(fā)現(xiàn)，隨著篩檢人群中 MDR－TB所占比例升高，應(yīng)用LPA和傳統(tǒng)DST發(fā)現(xiàn)1例MDR－TB的平均成本逐漸減少。在某一篩檢人群中，隨著LPA技術(shù)的靈敏度升高，LPA檢測的平均成本逐漸降低，與傳統(tǒng)DST的平均檢測成本差異逐漸縮小。當(dāng)LPA檢出MDR－TB的靈敏度大于60%時，在任何人群不同 MDR－TB所占比例下，使用LPA檢出1例MDR－TB的成本均低于傳統(tǒng)DST（表4）。

表1 不同實驗室LPA和傳統(tǒng)DST的檢測成本比較（元，人民幣）

表2 不同醫(yī)院實驗室兩種方法檢測成本比較（元，人民幣）

表3 不同實驗室使用LPA和傳統(tǒng)DST檢出1例MDR－TB的平均成本

表4 在LPA不同檢測靈敏度時與傳統(tǒng)DST檢出1例耐多藥結(jié)核病患者的平均成本比較

討 論

近年來國際上涌現(xiàn)出許多結(jié)核病診斷新技術(shù)。每一種新的診斷技術(shù)應(yīng)用前，都要考慮其與現(xiàn)有的常規(guī)診斷技術(shù)在實施以及應(yīng)用可持續(xù)性等方面的成本［6－8］。為了推廣新診斷技術(shù)，創(chuàng)新診斷基金會（FIND）在評估新技術(shù)應(yīng)用的成本分析方面應(yīng)用“要素法”做了很多研究［9］。本研究中，筆者按照“要素法”收集數(shù)據(jù)，分析比較使用傳統(tǒng)DST和LPA檢測每例結(jié)核病患者耐藥性的平均成本。

研究結(jié)果顯示傳統(tǒng)藥敏檢測每例患者平均成本為365．8元，用LPA檢測每例患者的平均成本為201．0元。檢測1例結(jié)核病患者是否耐藥，LPA較傳統(tǒng)DST節(jié)省164．8元，平均成本降低約45．05%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，與其他研究結(jié)果報道相符［10－11］。

與傳統(tǒng)DST比較，所有4個實驗室LPA方法檢測耐藥性的平均成本均有不同程度降低，從成本收集的各組成要素來看，LPA方法的各項組成要素的費用均比傳統(tǒng)藥敏的費用大幅度降低，其中以房屋建筑、儀器設(shè)備和管理成本降幅最大，這與LPA檢測設(shè)備簡單、檢測時間短密切相關(guān)。4個實驗室中，LPA檢測的平均成本連云港四院最高，分析原因是連云港四院實驗室為新建負壓實驗室，管理成本高，且與分子生物學(xué)操作使用的耗材采購價格昂貴有關(guān)。無論是傳統(tǒng)DST還是LPA檢測成本中，永川二院實驗室人工成本都明顯高于其他實驗室，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)永川二院實驗人員工資水平明顯高于其他實驗室。

對不同實驗室發(fā)現(xiàn)1例MDR－TB患者成本分析發(fā)現(xiàn)，使用LPA檢出1例MDR－TB患者的平均成本比傳統(tǒng)DST節(jié)省1895．3元。各地區(qū)篩檢人群中MDR－TB檢出率不同，兩種方法檢出1例MDR－TB患者的平均成本差異較大。開封市肺科醫(yī)院MDR－TB檢出率為3．73%，傳統(tǒng)DST檢出1例 MDR－TB成本為8139．4元，LPA檢出1例 MDR－TB成本為4232．6元；連云港四院 MDR－TB患者檢出率為16．98%，單位 MDR－TB 患者檢出成本為2263．3元，LPA單位 MDR－TB患者檢出成本為1515．7元?？梢姡Y檢人群中 MDR－TB檢出率越低，LPA檢測成本降低幅度越大。

以傳統(tǒng)DST為金標準，筆者推算不同地區(qū)人群中MDR－TB檢出率和不同LPA檢測靈敏度下發(fā)現(xiàn)1例 MDR－TB的成本。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，篩檢人群中MDR－TB檢出率越高，LPA檢出 MDR－TB的單位成本越低。在同一地區(qū)，隨著LPA檢測靈敏度升高，發(fā)現(xiàn)MDR－TB的單位成本也逐漸降低。如果按照篩檢人群中MDR－TB檢出率為10%，LPA檢測靈敏度為60%推算，LPA檢出MDR－TB單位成本為3349．1元，檢出每例 MDR－TB的成本較傳統(tǒng)DST降低308．5元，減少8．43%；如果LPA檢測靈敏度能達到70%，檢出每例 MDR－TB的平均成本降低786．9元，減少21．51%?？梢姡谌魏稳巳?、任何MDR－TB檢出率的情況下，LPA靈敏度不低于60%時，LPA檢出1例MDR－TB的單位成本都要低于傳統(tǒng)DST，且隨著LPA檢測靈敏度的升高成本逐漸降低。

此外現(xiàn)場研究發(fā)現(xiàn)，開展LPA工作需要建立標準的臨床基因擴增實驗室，現(xiàn)場數(shù)據(jù)顯示，總體一次性投入費用約為50萬元，包括房屋改造及設(shè)備投入。根據(jù)本次成本研究結(jié)果，LPA檢測耐藥性的單位平均成本比傳統(tǒng)DST降低164．8元。如果按照設(shè)備可以使用10年估算，每年檢測1000例患者，那么使用LPA 10年可節(jié)省164．8萬元，將遠超過一次性投入費用。結(jié)合LPA檢測耐藥報告時間短，有利于患者早期診斷和早期治療，從成本角度可以考慮在地市級結(jié)核病醫(yī)院實驗室應(yīng)用。

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