宿士智，李輝，高峰，于進(jìn)

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院普外科，北京 102600)

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的迅速發(fā)展，交通事故的發(fā)生率也大幅提高，而肝臟損傷是最常見的腹內(nèi)臟器損傷。肝臟損傷多傷及肝內(nèi)血管和膽管，且常合并其他臟器損傷，病情危重且發(fā)展快，如不及時(shí)處理，常危及患者生命。然而關(guān)于肝臟損傷在什么情況下進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于伴有肝后下腔靜脈破裂的肝臟損傷應(yīng)采取何種手術(shù)方式仍存在較多爭(zhēng)議。作者在過(guò)去肝損傷治療的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合近來(lái)1例肝損傷患者的治療，探討非手術(shù)治療的意義以及指壓法阻斷下腔靜脈在Ⅴ級(jí)肝外傷手術(shù)治療中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者女性，29歲，1 h前駕車以時(shí)速60公里撞上建筑物，上腹部頂?shù)椒较虮P。傷后上腹疼痛劇烈，持續(xù)不緩解，伴腰背部疼痛，不能直立行走，無(wú)意識(shí)喪失、無(wú)惡心嘔吐等。傷后由他人送入我院急診。查體:血壓80/30 mmHg，脈搏 140 次·min－1。神志清，應(yīng)答可，腹部平坦，無(wú)皮膚破損。右上腹壓痛，腹肌緊張，余腹軟，腸鳴音弱。行心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)，積極完善輔助檢查。急診腹部B超示:肝臟鈍挫傷，腹腔無(wú)游離液。予快速輸入林格液500 ml后患者生命體征漸趨平穩(wěn)，輕柔搬動(dòng)患者行腹部增強(qiáng)CT檢查(圖1)，結(jié)果見肝右葉挫傷伴血腫形成，血腫直徑約11 cm，腹腔無(wú)游離液。血生化學(xué)檢查示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)為437 U·L－1。

圖1 患者術(shù)前CTFig 1 Preoperative CT of the patient

1.2 治療方法

患者入院后監(jiān)測(cè)生命體征較平穩(wěn)，行鎖骨上靜脈穿刺置管補(bǔ)液，監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，交叉?zhèn)溲?，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。入院后24 h患者上腹疼痛加劇，難以忍受。查體:血壓110/60 mmHg，脈搏 110次·min－1。腹部較前稍隆起，全腹有壓痛，以右上腹明顯，反跳痛陽(yáng)性。腹部彩超示腹腔大量游離液，右下腹穿刺抽出不凝血?？紤]肝臟血腫破裂，即刻行開腹探查，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量暗紅血性滲液，迅速阻斷肝蒂，同時(shí)吸除積血至血液回收機(jī);見肝臟膈面有一長(zhǎng)約8 cm的破裂口，仍有大量活動(dòng)性出血?？紤]可能合并肝后下腔靜脈損傷。予以鉗夾切斷并結(jié)扎肝圓韌帶，下拉肝臟，切開鐮狀韌帶及右側(cè)三角韌帶，于肝臟膈面置入2塊棉墊，術(shù)者左手沿肝臟膈面伸入，手掌托肝，左手拇指及中指分別向左側(cè)推擠下腔靜脈，此時(shí)肝臟出血明顯減少。將肝臟破裂口向下延長(zhǎng)，術(shù)者輕柔引導(dǎo)助手將S形拉鉤置入破裂口，于破裂的基底部可見到肝右靜脈、肝中靜脈撕裂(肝中靜脈幾已離斷，肝右靜脈匯入下腔靜脈處右側(cè)撕裂，并延伸向下)，下腔靜脈裂開1.5 cm。將肝中靜脈結(jié)扎，用7-0血管縫合線縫合肝右靜脈及下腔靜脈。肝斷面敞開，用肝針連續(xù)鎖邊縫合肝斷面，待肝斷面無(wú)明顯出血及膽汁滲漏后將一段帶蒂大網(wǎng)膜置入肝臟殘腔，周邊間斷縫合固定。術(shù)畢于膈下、肝下及盆腔分別放置乳膠引流管。術(shù)中患者共出血4 500 ml，自體血回輸2 000 ml，輸異體紅細(xì)胞懸液8 U、血漿1 000 ml。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后ALT的變化

見表1。

表1 患者術(shù)后不同時(shí)間的ALT水平Tab 1 ALT values in different time after surgery

2.2 患者術(shù)后不同時(shí)間的腹腔引流量

見表2。

2.3 術(shù)后觀察

患者術(shù)后第3天腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)胸腔積液(圖2)，未行特殊處理，術(shù)后35 d復(fù)查示胸腔積液完全吸收(圖3)。患者術(shù)后恢復(fù)平穩(wěn)，第3天開始進(jìn)食，術(shù)后第6天拔除膈下及肝下引流管，術(shù)后第10天拆線并拔除盆腔引流管，術(shù)后第35天出院。隨訪3個(gè)月，下腔靜脈通暢，無(wú)狹窄。

表2 不同時(shí)間的腹腔引流量 mlTab 2 Abdominal drainage at different time ml

3 討 論

圖2 患者術(shù)后3 d腹部CTFig 2 Postoperative 3 days abdominal CT of the patient

圖3 患者術(shù)后35 d腹部CTFig 3 Postoperative 35 days abdominal CT of the patient

以往認(rèn)為，對(duì)于肝外傷以手術(shù)探查治療最為穩(wěn)妥。近年來(lái)有資料顯示，肝外傷引起的出血50% ～80%可自行停止，非手術(shù)治療的成功率已達(dá)到70% ～98.5%［1-2］。部分學(xué)者認(rèn)為，即使是Ⅳ、Ⅴ級(jí)肝損傷患者，只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)下也可采取非手術(shù)治療［3-4］。收縮壓大于90 mmHg和脈搏小于100次·分－1被認(rèn)為是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。Richardson等［5］指出，下腔靜脈及肝靜脈屬低壓系統(tǒng)，損傷后未必造成嚴(yán)重出血，手術(shù)探查可能適得其反。但多數(shù)學(xué)者仍主張對(duì)Ⅲ級(jí)以上肝損傷采取手術(shù)治療，如果主要為門靜脈、肝靜脈或下腔靜脈損傷，即使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療［6］。本例患者擬行非手術(shù)治療，但遺憾的是傷情太重，血腫破裂，保守不成功，于入院后24 h行急診手術(shù)治療。術(shù)中證實(shí)該患者肝損傷伴有肝后下腔靜脈、肝右靜脈、肝中靜脈破裂。如此嚴(yán)重的肝損傷在入院后24 h才出現(xiàn)血腫破裂，也從另一個(gè)方面反映了保守治療的可行性。因?yàn)槭中g(shù)治療畢竟創(chuàng)傷更大，而且要面對(duì)術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后各臟器功能的恢復(fù)等問題［3，7］。因此，我們認(rèn)為在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，腹部如無(wú)其他必須行開腹探查的情況下，非手術(shù)治療是醫(yī)患共同期望的選擇，而不應(yīng)該全部機(jī)械地將肝損傷Ⅲ級(jí)以上列為判斷是否手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。非手術(shù)治療期間，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備，保證在保守不成功情況下能立即進(jìn)行手術(shù)。同時(shí)，在非手術(shù)治療期間可以更加充分地與患者家屬交流，以取得他們的理解和信任。此病例在保守?zé)o望的情況下，能夠在半小時(shí)之內(nèi)施行手術(shù)，也得益于各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的充分和患者家屬的積極配合。

肝損傷的手術(shù)方法很多，對(duì)合并下腔靜脈或肝靜脈損傷者有人建議行全肝血流阻斷，再切除破損肝臟，暴露受損下腔靜脈。但該法操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，而搶救此類患者須爭(zhēng)分奪秒，盡快止血，因?yàn)槌掷m(xù)出血會(huì)引起凝血功能障礙和多臟器功能衰竭［8］。作者認(rèn)為，手法行肝后下腔靜脈破裂處上、下方阻斷，操作較簡(jiǎn)單，在搶救合并下腔靜脈破裂的病例中更具有實(shí)際意義。此手法在阻斷第一肝門基礎(chǔ)上，迅速于肝臟膈面放置兩塊棉墊，術(shù)者左手沿肝臟膈面伸入，手掌托右肝膈面向左擠壓，可對(duì)肝損傷破裂處起到擠壓作用。此措施有利于:(1)吸盡腹腔血液，污染的血又能及時(shí)回輸，從而穩(wěn)定血循環(huán)，爭(zhēng)取了手術(shù)時(shí)間;(2)及時(shí)堵塞靜脈破裂口，避免空氣栓塞的形成;(3)進(jìn)一步顯露受傷部位，便于制定手術(shù)方案［9］。同時(shí)還可以游離肝周韌帶，用拇指及中指分別向左側(cè)推擠受損下腔靜脈的遠(yuǎn)、近端，因?yàn)榍混o脈內(nèi)壓較小，手指輕輕擠壓就會(huì)得到很好的止血效果。我們借用此手法可使受損下腔靜脈在無(wú)血狀態(tài)下縫合，并達(dá)到很好的效果。術(shù)后隨訪也證實(shí)遠(yuǎn)期效果滿意，下腔靜脈及肝右靜脈無(wú)狹窄。

通過(guò)本病例的治療，我們認(rèn)為對(duì)大多數(shù)肝損傷患者可以首先考慮行非手術(shù)治療。在合并肝后下腔靜脈及肝靜脈損傷時(shí)，手法阻斷受損下腔靜脈遠(yuǎn)、近端操作簡(jiǎn)單，有一定實(shí)用價(jià)值。

［1］SCHROEPPEL T J，CROCE M A.Diagnosis and management of blunt abdominal solid organ injury［J］.Curr Opin Crit Care，2007，13(4):399-404.

［2］FRANKLIN G A，CASOS S R.Current advances in the surgical approach to abdominal trauma［J］.Injury，2006，37(12):1143-56.

［3］KARKINER A，TEMIR G，UTKU M，et al.The efficacy of nonoperative management in childhood blunt hepatic trauma［J］.Ulus Travma Derg，2005，11(2):128-1331.

［4］VELMAHOS G C，TOUTOUZAS K，RADIN R，et al.High success with non-operative management of blunt hepatic trauma:the liver is a sturdy organ［J］.Arch Surg，2003，138(5):475-480;discussion 480-481.

［5］RICHARDSON J D，F(xiàn)RANKLIN G A，LUKAN J K，et al.Evolution in the management of hepatic trauma:a 25-year perspective［J］.Ann Surg，2000，232(3):324.

［6］GAARDER C，NAESS P A，EKEN T，et al.Liver injuries-improved results with a formal protocol including angiography［J］.Injury，2007，38(9):1075-1083.

［7］HSIEH C H.Comparison of hepatic abscess after operative and non-operative management of isolated blunt liver trauma［J］.Int Surg，2002，87(3):178-1841.

［8］MOORE F A，SAUAIA A，MOORE E E，et al.Postinjury multiple organ failure:a bimodal phenomenon［J］.J Trauma，1996，40(4):501-510;discussion 510-512.

［9］劉書強(qiáng)，湯治平，梁志宏，等.肝破裂合并肝靜脈及肝后下腔靜脈損傷的手術(shù)治療［J］.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2011，39(4):441-443.