郭玉冬，王宸，石柳，沈劍粦，曾令斌

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院骨科，江蘇南京 210009)

骨牽引術(shù)是骨科常用的基礎(chǔ)治療方法之一。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高能量損傷時(shí)有發(fā)生，常導(dǎo)致嚴(yán)重的骨盆、股骨骨折等，骨牽引術(shù)利用牽引力與反牽引力作用于骨折部位，以達(dá)到復(fù)位或維持復(fù)位固定的目的，同時(shí)也有利于骨折部位制動(dòng)，避免軟組織攣縮，為骨折的確切固定贏得時(shí)間。骨牽引術(shù)常在利多卡因局部浸潤麻醉下進(jìn)行，劇烈疼痛導(dǎo)致的并發(fā)癥及其對(duì)患者心理的影響越來越受到醫(yī)務(wù)工作者的重視，疼痛管理、多模式鎮(zhèn)痛的概念也逐漸為骨科醫(yī)師所認(rèn)可。本研究以需行骨牽引治療的患者作為觀察對(duì)象，采用隨機(jī)對(duì)照研究的方法，觀察單純利多卡因局部浸潤麻醉或復(fù)合氟比洛芬酯術(shù)前靜脈滴注對(duì)骨牽引術(shù)前后的疼痛控制效果。

1 資料與方法

1.1 病例與分組

選擇我院2011年1月到2012年1月急診收住入院需行單次脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上骨牽引治療的股骨骨折、骨盆骨折、髖臼骨折的患者，年齡18～65歲，體重40～80 kg，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí)。病例排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已知對(duì)非甾體藥物過敏;(2)有應(yīng)用非甾體藥物后發(fā)生胃腸道出血或穿孔病史;(3)有活動(dòng)性消化道潰瘍、出血，或既往有潰瘍、出血史;(4)嚴(yán)重肝腎及血液系統(tǒng)功能障礙;(5)正在使用與非甾體藥物有相互作用的藥物(如地高辛、速尿、華法令、優(yōu)降糖、單胺氧化酶抑制劑、巴比妥);(6)正在使用依諾沙星、洛美沙星、諾氟沙星;(7)合并頭胸腹部損傷，需行搶救的患者;(8)不能配合治療，或進(jìn)行VAS評(píng)分的患者。入選患者共24例(骨盆骨折4例，髖臼骨折2例，股骨骨折18例)，隨機(jī)分為利多卡因組(n=12)、氟比洛芬酯復(fù)合利多卡因組(復(fù)合麻醉組，n=12)。

1.2 研究方法

術(shù)前教會(huì)患者進(jìn)行疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分。利多卡因組于骨牽引術(shù)前30 min靜脈滴注脂肪乳100 ml，骨牽引前常規(guī)使用2%利多卡因5 ml局部浸潤麻醉;復(fù)合麻醉組于骨牽引術(shù)前30 min靜脈注射氟比洛芬酯50 mg(加入生理鹽水100 ml中)，10 min滴完，骨牽引前常規(guī)使用2%利多卡因5 ml。兩組術(shù)前及術(shù)中均行靜脈輸液、經(jīng)鼻低流量吸氧，監(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度。分別于術(shù)前(靜脈滴注氟比洛芬酯之前)、術(shù)中(利多卡因局麻后骨牽引操作時(shí))、術(shù)后(骨牽引術(shù)后30 min)進(jìn)行VAS評(píng)分。術(shù)后患者出現(xiàn)疼痛難忍(VAS＞8分)、要求使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)予哌替啶50 mg肌肉注射。記錄各組患者使用止痛藥物時(shí)間及術(shù)后24 h使用鎮(zhèn)痛藥物的例數(shù)。

VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0分:無痛;1～3分:輕度疼痛;4～6分:中度疼痛;7～10分:重度疼痛;10分:最痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，VAS評(píng)分采用中位數(shù)、以±s表示。VAS評(píng)分及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量采用秩和檢驗(yàn)，定量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況

見表1。

兩組患者年齡、身高、體重等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均平穩(wěn)度過圍手術(shù)期，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)血壓及血氧飽和度下降等并發(fā)癥。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后VAS評(píng)分

見表2。由表2可見，VAS評(píng)分兩組術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.434);術(shù)中復(fù)合麻醉組明顯低于利多卡因組(P＜0.001)，說明采用利多卡因局麻+氟比洛芬酯復(fù)合麻醉對(duì)行骨牽引術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果更好。復(fù)合麻醉組術(shù)后首次使用鎮(zhèn)痛藥物時(shí)間為(16.75±2.19)h，明顯遲于利多卡因組［(8.97 ± 2.24)h］(P=0.003)。復(fù)合麻醉組術(shù)后24 h內(nèi)有2例使用哌替啶止痛(共100 mg)，利多卡因組術(shù)后24 h內(nèi)有7例使用哌替啶止痛(共400 mg)，復(fù)合麻醉組鎮(zhèn)痛藥物使用量明顯少于利多卡因組(P=0.035)。

表1 兩組患者一般情況Tab 1 Comparisons of general data

表2 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后VAS評(píng)分比較Tab 2 Comparisions of the VAS value score

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)

利多卡因組術(shù)中、術(shù)后無一例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng);復(fù)合麻醉組術(shù)后有1例出現(xiàn)惡心，無嘔吐等不適表現(xiàn)。

3 討 論

創(chuàng)傷骨科患者均經(jīng)受著疼痛的煎熬，疼痛已成為第5大體征，并日益受到骨科醫(yī)師的重視，而創(chuàng)傷骨科的疼痛管理也逐漸得以完善。良好的疼痛控制不僅讓患者滿意，同時(shí)也可以使患者能早期功能鍛練、加快康復(fù)，縮短住院時(shí)間。目前，骨科醫(yī)師對(duì)于疼痛管理有了一系列的選擇，包括口服和靜脈用的麻醉藥、神經(jīng)阻滯、鎮(zhèn)痛泵、硬膜外注射、阿司匹林等非甾體抗炎藥、經(jīng)皮貼和肌松劑等［1］。當(dāng)然，各種不同的疼痛都有著不同的疼痛管理需求，多模式鎮(zhèn)痛逐漸成為主流。這促使我們不斷地探索和發(fā)現(xiàn)更好的鎮(zhèn)痛措施。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前使用氟比洛芬酯可明顯緩解患者的術(shù)中及術(shù)后疼痛。氟比洛芬酯是以脂微球?yàn)樗幬镙d體的非甾體類靶向鎮(zhèn)痛劑(屬NSAIDs類)，藥物進(jìn)入人體后靶向分布于創(chuàng)傷部位，經(jīng)羧基酯酶水解后生成氟比洛芬，抑制脊髓及外周環(huán)氧化酶(COX)，減少PG的合成，降低創(chuàng)傷引起的痛覺及其過敏狀態(tài)［2］。本研究結(jié)果證實(shí)，術(shù)前30 min使用氟比洛芬酯可起到很好的術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少了阿片類麻醉藥物的用量及減輕患者的疼痛。陳雄剛等［3］通過大鼠尾靜脈注射不同劑量的氟比洛芬酯(2、4、8、16 mg·kg－1)，2 h后測定切口肌肉內(nèi)氟比洛芬含量及PGE2含量，發(fā)現(xiàn)氟比洛芬靜脈注射后大鼠手術(shù)切口部位肌肉內(nèi)分布高于非手術(shù)側(cè)，提示氟比洛芬酯具有靶向鎮(zhèn)痛作用。故術(shù)前靜脈注射氟比洛芬酯，可促使其分布于原有骨折處，達(dá)到對(duì)原有骨折創(chuàng)傷的鎮(zhèn)痛效果。Takada等［4］報(bào)道，術(shù)前使用氟比洛芬酯可抑制手術(shù)側(cè)傷口周圍組織內(nèi)PGE2的升高，從而減輕早期術(shù)后疼痛。氟比洛芬酯廣泛用于骨科術(shù)前、術(shù)后所致的疼痛治療［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)合麻醉組患者首次使用止痛藥物時(shí)間推遲，同時(shí)使用阿片類麻醉藥物的例數(shù)及藥物使用量也明顯減少，表明氟比洛芬酯有超前鎮(zhèn)痛作用。有研究［6］證明，在大鼠體內(nèi)盡管氟比洛芬與血清蛋白結(jié)合限制了大腦對(duì)其的攝取，但游離的氟比洛芬酯仍然能迅速穿過血腦屏障。故靜脈注射的氟比洛芬酯可以滲透至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，部分抑制中樞內(nèi)前列腺素的生成，產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果。其后的多個(gè)研究表明，氟比洛芬酯液具有超前鎮(zhèn)痛效果，可減少術(shù)后阿片類藥物的使用［7-8］。吳衛(wèi)東等［8］研究發(fā)現(xiàn)，氟比洛芬酯50 mg超前鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)痛泵中氟比洛芬酯100 mg與嗎啡配伍，具有較好的超前鎮(zhèn)痛效果，可減少嗎啡用量。本研究中，術(shù)前靜脈滴注氟比洛芬酯對(duì)即將進(jìn)行的骨牽引部位同樣可以產(chǎn)生超前鎮(zhèn)痛效果，減輕患者術(shù)中的疼痛感，促使患者平穩(wěn)渡過骨牽引的操作過程。術(shù)后可推遲止痛藥物的首次使用時(shí)間，減少止痛藥及麻醉劑的使用，避免阿片類藥物致成癮性、便秘、呼吸抑制等副作用。

本研究結(jié)果為骨科疼痛管理及無痛病房的建設(shè)提供一個(gè)很好的理論依據(jù)。在實(shí)際臨床工作中，我們遇到了很多超出本研究范圍的病例，如雙側(cè)股骨干骨折需雙側(cè)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，還有股骨骨折合并脛腓骨骨折需同時(shí)行脛骨結(jié)節(jié)及跟骨骨牽引，以及開放性骨折，我們?nèi)匀徊捎眯g(shù)前30 min靜脈滴注氟比洛芬酯，也獲得了良好的鎮(zhèn)痛效果，故該方法在臨床實(shí)際工作中可推廣應(yīng)用。但是，由于氟比洛芬酯靜脈注射后半衰期為5.8 h，用藥24 h后約50%從尿液中排出，故我們未進(jìn)行24 h及更長時(shí)間內(nèi)其鎮(zhèn)痛作用的觀察。因氟比洛芬酯沒有長期使用的報(bào)道，本研究只在術(shù)前靜脈滴注一次，反復(fù)靜脈滴注對(duì)疼痛控制情況目前尚無相關(guān)研究。

綜上所述，術(shù)前氟比洛芬酯靜脈滴注復(fù)合利多卡因局部麻醉方式減輕了骨牽引患者術(shù)中、術(shù)后的疼痛感受，推遲了使用鎮(zhèn)痛藥物的時(shí)間，同時(shí)減少了阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，提高了骨牽引患者的舒適度，為骨牽引操作提供了一個(gè)相對(duì)無痛的條件，符合對(duì)患者疼痛管理及多模式鎮(zhèn)痛的要求，值得在臨床工作中推廣。

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