潘九林

(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科，江蘇揚州 225001)

難治性產(chǎn)后出血通常是指產(chǎn)婦在產(chǎn)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的較為嚴重或者是致命性的出血，采用一般性的子宮按摩或者是縮宮素也不能很好地止血而必須通過外科手術(shù)的方式來進行止血。臨床上對于難治性產(chǎn)后出血一般采用以下5種手術(shù)方法:宮腔填塞紗條或球囊、盆腔動脈栓塞、盆腔血管結(jié)扎、子宮壓迫縫合、子宮壓迫縫合+宮腔填塞［1］。如果通過這幾種外科方法治療還是止血失敗，那么就要根據(jù)不同情況，在患者的知情同意下行子宮切除術(shù)［2］。為了探討以上5種止血方法治療難治性產(chǎn)后出血的療效及止血失敗的原因，作者對難治性產(chǎn)后出血患者的臨床資料進行了回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例為我院2006至2012年收治的難治性產(chǎn)后出血患者，產(chǎn)后出血原因為子宮收縮乏力52例，前置胎盤20例，胎盤植入10例，子宮破裂或裂傷2例。

1.2 止血方法

1.2.1 宮腔填塞紗條或球囊 本組29例患者采用了該方法。主要是在剖宮產(chǎn)術(shù)中于宮腔填塞紗條，對宮縮乏力造成的出血者于子宮角或者是子宮底進行填塞，對前置胎盤者則由子宮下段開始填塞，并在子宮肌內(nèi)輔助注射一定量的氨丁三醇卡前列腺素以收縮宮底［3］。

1.2.2 盆腔血管結(jié)扎 本組15例患者采用了該方法。手術(shù)過程中先結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈的上行支，如果仍然無法很好地控制出血，則及時行雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎［4］。同時密切觀察子宮色澤變化，待色澤由灰暗轉(zhuǎn)為紅潤、出血漸止、生命體征平穩(wěn)后關(guān)腹。本組通常觀察15～30 min，特殊情況下延長觀察的時間。

1.2.3 盆腔動脈栓塞 本組11例患者采用了該方法止血。在數(shù)字血管減影下使用Seldinger法行經(jīng)皮雙側(cè)股動脈穿刺，然后用導(dǎo)管選擇性地插入左側(cè)子宮動脈2～3 cm處，在有大量造影劑外溢區(qū)將導(dǎo)管插入出血側(cè)的髂內(nèi)動脈前干，注入明膠海綿顆粒栓塞出血動脈。栓塞成功后按照相同的方法進行對側(cè)栓塞。本組手術(shù)時間為35～70 min。

1.2.4 子宮壓迫縫合 本組20例患者采用了該方法。將子宮托出腹腔，行子宮壓迫縫合止血。采用BLynch縫合術(shù)，將膀胱腹膜反折，從而暴露子宮下段［4］。由子宮下緣切口處進針，貫穿于子宮下段的全層，從相對應(yīng)的上緣切口出針?？p合過程中，在宮底部縫合2～4針，縫線主要拉向子宮前壁右側(cè)的位置。

1.2.5 子宮壓迫縫合+宮腔填塞 本組7例患者采用了該方法。對于剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)產(chǎn)后難以控制的出血，且宮縮乏力以及凝血功能障礙者，且需要先對出血明顯部位進行多針8字縫合，以有效地減緩出血，然后進行宮腔填塞紗布處理。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析。通過正態(tài)分布對資料進行計數(shù)，如果方差齊，那么就采用方差分析，方差不齊則采用秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 不同止血方法對產(chǎn)后出血的治療效果

本組82例產(chǎn)婦中宮縮乏力52例，前置胎盤20例，胎盤植入10例，產(chǎn)后出血量在1 300～9 300 ml之間。經(jīng)治療止血成功66例，止血失敗16例。具體情況見表1。

2.2 難治性產(chǎn)后出血止血失敗的原因

本組16例止血失敗，其中瘢痕子宮7例、胎盤植入5例、術(shù)前或術(shù)中存在凝血功能障礙4例。這些是止血失敗的主要影響因素［6］。

3 討 論

難治性產(chǎn)后出血是分娩過程中一種較為嚴重的并發(fā)癥，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)生率相對較高，因為出血嚴重而導(dǎo)致孕婦死亡的情況時有發(fā)生。因此，需對出血的影響因素及止血失敗原因進行分析。止血失敗的主要原因有子宮收縮乏力，或者是軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙等。剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力的原因也是多方面的，在宮縮乏力同時、出血多的情況下，需要及時進行子宮的壓迫試驗分析，以提高止血成功率［7］。我們發(fā)現(xiàn):在實施的5種手術(shù)方法中，宮腔填塞及子宮壓迫縫合止血對產(chǎn)后出血有很好的治療效果，而且止血迅速，為進一步的治療爭取了時間［8-9］。對于操作相對熟練的臨床醫(yī)師來說，采取盆腔血管結(jié)扎的手術(shù)方法也能達到較好的止血效果，成功率為81.2% ～87.5%;子宮壓迫縫合等也具有較好的止血效果［10］。而盆腔動脈栓塞介入治療具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血少的優(yōu)勢。

表1 產(chǎn)后出血患者的治療情況Tab 1 Treatment of patients with postpartum hemorrhage

本研究結(jié)果顯示，不同的止血手術(shù)方法具有不同的適應(yīng)人群。對于產(chǎn)后出血量相對較大者，采用盆腔動脈栓塞效果較好。本研究中有6例的產(chǎn)婦出血量達到了2 431 ml，對這種患者，需做好隨時手術(shù)的準備。關(guān)于是否選擇介入治療，臨床治療上以產(chǎn)后出血＞1 000 ml為基本標準。本次手術(shù)治療中產(chǎn)婦術(shù)前出血量平均達1 478～1 964 ml，出現(xiàn)這種情況與部分前置胎盤、胎盤植入產(chǎn)婦子宮的深度有一定的關(guān)系。臨床工作中對于產(chǎn)后出血的患者可使用子宮收縮劑、按摩子宮等治療。但是，對于難治性的產(chǎn)后出血患者，可依據(jù)不同的病情選擇合適的方法治療，并且加強產(chǎn)后大量出血的預(yù)防，從而有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率［8］。

［1］ GUNGOR J T，SIMSEK A，OZDEMIR A O，et al.Surgical treatment ofintractabIe postpartum hemorrhage and changing trends in modern obstetric perspective［J］.Arch Gyneeol Obstet，2009，280:351-355.

［2］潘淑媛.介入治療頑固性產(chǎn)后出血臨床效果分析［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版，2009，11(8):417-420.

［3］DOUMOUCHTSIS S K，PAPAGENRGHIOU A T，ARULKUMARAN S.Systematic review of conservation management of postparlum hemorrhage:what do when medical treatment fails［J］.Obstet Gynecol Surg，2007，62:540-547.

［4］劉鈞喜，陳豪邁，冒曉文，等.急診介入栓塞在重度產(chǎn)后出血并彌漫性血管內(nèi)凝血中的應(yīng)用［J］.中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2012，39:77-80.

［5］孫國強，楊文忠，陳湘漪，等.子宮動脈或髂內(nèi)動脈前干分支栓塞術(shù)治療產(chǎn)后出血的臨床床觀察［J］.中國婦幼保健，2012，24:32-34.

［6］田錦林，杜亞輝，王偉，等.選擇性子宮動脈栓塞治療產(chǎn)后出血［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2012，8:14-17.

［7］楊樺，藺莉.介入治療在產(chǎn)后出血中的臨床應(yīng)用及評價［J］.中圍婦幼保健，2010，3(25):1583-1585.

［8］郝敏，王志蓮.髂內(nèi)動脈結(jié)扎在晚期產(chǎn)后出血中的應(yīng)用價值［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，17(2):76-78.

［9］馬彥彥，劉朝暉.產(chǎn)后出血致子宮切除18例臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2009，2(4):274-277.

［10］陳春林，劉萍.血管性介入治療在婦科應(yīng)用的優(yōu)勢及可能的缺憾［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，23(8):445-449.