張篤飛，馮小偉，林 濤

機(jī)械通氣治療危重癥患兒愈加普遍，使得越來越多的危重癥患兒得到救治。然而對(duì)于自主呼吸仍然較強(qiáng)的患兒，其自主呼吸可能會(huì)與機(jī)械通氣不協(xié)調(diào)，甚至出現(xiàn)對(duì)抗，這樣不但增加呼吸功的消耗，加重循環(huán)生理負(fù)擔(dān)，甚至可導(dǎo)致休克、窒息等危及生命的情況［1］。順阿曲庫(kù)銨 (cisatracurium)可以松弛骨骼肌，使氣管插管和機(jī)械通氣易于進(jìn)行［2－3］。本研究觀察了順阿曲庫(kù)銨在消除小兒機(jī)械通氣中人－機(jī)對(duì)抗的療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選 取2010年12月—2012年12月在我院兒科進(jìn)行機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)人－機(jī)對(duì)抗的54例患兒，其中男30例，女24例;年齡2～12歲，平均 (4.1±1.9)歲。入院時(shí)原發(fā)病為重癥肺炎43例，病毒性腦炎5例，重癥手足口病并神經(jīng)源性肺水腫5例，破傷風(fēng)1例。通過簡(jiǎn)單隨機(jī)分組方法，將患兒分為兩組，觀察組25例，其中男12例，女13例;年齡2～10歲，平均 (3.9±1.7)歲;小兒危重癥評(píng)分 (pediatric critical illness score，PCIS)56～78分，平均 (67.6±5.4)分。對(duì)照組29例，其中男16例，女13例;年齡2～11歲，平均 (4.2±2.0)歲;PCIS 62～78分，平均 (67.3±4.1)分。兩組患兒的性別構(gòu)成、年齡、PCIS間有均衡性。該研究征得醫(yī)院藥物倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患兒監(jiān)護(hù)人簽署了知情同意書。

1.2 人－機(jī)對(duì)抗診斷標(biāo)準(zhǔn) 人－機(jī)對(duì)抗是指非同步式呼吸，包括氣流不同步，即呼吸機(jī)供氣時(shí)患兒還處于呼氣狀態(tài)。呼吸機(jī)停止供氣時(shí)，患兒還處于吸氣狀態(tài)，表現(xiàn)為煩躁不安、血氧飽和度 (SpO2)下降、呼吸頻率增快、心率增快、血壓升高、呼吸機(jī)出現(xiàn)高壓或低潮氣量報(bào)警等。當(dāng)正確處理后，患兒安靜、自主呼吸與機(jī)械通氣同步，面色轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，心率恢復(fù)正常，血氧分壓恢復(fù)正常，SpO2在90%以上，為人－機(jī)對(duì)抗緩解。

1.3 方法 所有患兒使用美國(guó)紐邦E360呼吸機(jī) (上海紐邦商貿(mào)有限公司注冊(cè)代理)治療，在出現(xiàn)人－機(jī)對(duì)抗后均先給予暢通呼吸道及排除單肺通氣，經(jīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)后排除醫(yī)源性人－機(jī)對(duì)抗，明確為病情方面原因?qū)е氯耍瓩C(jī)對(duì)抗，先給予0.25 μg/kg芬太尼緩慢靜脈注射鎮(zhèn)靜，觀察30 min后人－機(jī)對(duì)抗仍未緩解。而后對(duì)照組給予咪達(dá)唑侖 (江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào):H10980025)負(fù)荷量0.1 mg/kg，0.9%氯化鈉注射液5～10 ml稀釋后靜脈注射，繼以0.05 mg·kg－1·h－1用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋后輸液泵靜脈維持;觀察組給予順阿曲庫(kù)銨 (江蘇東英藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào):9H20060927)負(fù)荷量0.1 mg/kg，0.9%氯化鈉注射液5～10 ml稀釋后靜脈注射，繼以0.06～0.12 mg·kg－1·h－1用5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液稀釋后輸液泵靜脈維持。由于順阿曲庫(kù)銨藥品說明書上尚無2歲以下兒童用藥的劑量資料，本次入選小兒年齡均≥2歲。

1.4 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組患兒治療前及治療后 (用藥2 h后)的血?dú)夥治鼋Y(jié)果、心率、呼吸、血壓、氧合指數(shù)(OI)、平均氣道壓 (MAP)、SpO2的變化。(2)兩組患兒人－機(jī)對(duì)抗解除有效率、藥物起效時(shí)間、停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及維持用藥時(shí)間。(3)記錄不良反應(yīng)與預(yù)后。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 (±s)表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后臨床指標(biāo)比較 兩組患兒治療前pH值、動(dòng)脈血二氧化碳分壓 (PaCO2)、心率、呼吸、OI、血壓、MAP、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);治療后兩組患兒pH值、心率、呼吸、血壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，而治療后觀察組患兒PaCO2、MAP低于對(duì)照組，OI、SpO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

2.2 兩組患兒治療后人－機(jī)對(duì)抗解除有效率、藥物起效時(shí)間、停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而兩組維持用藥時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表2 兩組患兒治療后人－機(jī)對(duì)抗解除有效率、藥物起效時(shí)間、停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間及維持用藥時(shí)間比較Table2 Comparison of the effective rate of eliminating patient－ventilator asynchrony，the onset time of the drugs，the time to restore spontaneous breathing，and the duration of maintenance treatment between the two groups

表1 兩組患兒治療前后的臨床指標(biāo)比較 (±s)Table1 Comparison of the clinical indexes between two groups before and after treatment

表1 兩組患兒治療前后的臨床指標(biāo)比較 (±s)Table1 Comparison of the clinical indexes between two groups before and after treatment

注:PaCO2=動(dòng)脈血二氧化碳分壓，OI=氧合指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，MAP=平均氣道壓，SpO2=血氧飽和度

組別 例數(shù) pH值治療前 治療后PaCO2(mm Hg)治療前 治療后心率(次/min)治療前 治療后呼吸(次/min)治療前 治療后對(duì)照組 29 7.27±0.04 7.30±0.06 53±5 51±6 156±8 147±1052±7 45±8觀察組 25 7.28±0.02 7.32±0.03 51±3 47±4 156±7 143± 9 55±5 42±4 t 值1.259 1.115 1.657 2.625 0.218 1.721 1.973 1.804 P值 0.214 0.254 0.103 0.011 0.828 0.091 0.054 0.077組別 OI治療前 治療后SBP(mm Hg)治療前 治療后DBP(mm Hg)治療前 治療后MAP(cm H2O)治療前 治療后SpO2(%)治療前 治療后對(duì)照組 260±23 273±39 110±10 110±13 68±6 68±8 16.0±2.4 15.0±3.1 87±4 91±4觀察組 273±32 307±25 106±11 107±12 67±6 66±5 16.1±1.4 12.6±2.7 87±4 94±3 t 值1.735 3.751 1.540 0.989 0.849 1.057 0.169 2.947 0.630 2.694 P值 0.089 0.000 0.130 0.327 0.400 0.295 0.866 0.005 0.532 0.009

2.3 兩組不良反應(yīng)與轉(zhuǎn)歸比較 兩組無一例發(fā)生血壓下降;觀察組死亡1例 (4.0%)，對(duì)照組死亡3例 (10.3%)，兩組病死率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.788，P＞0.05)。

3 討論

人－機(jī)對(duì)抗是無創(chuàng)與有創(chuàng)機(jī)械通氣常見的并發(fā)癥［4－5］，也是機(jī)械通氣失敗的原因之一。導(dǎo)致人－機(jī)對(duì)抗的原因主要為原發(fā)病加重或出現(xiàn)新的并發(fā)癥如氣胸、肺不張、單肺通氣、潮氣量不足;呼吸道分泌物阻塞、吸痰不良、患兒煩躁、呼吸機(jī)故障及參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)?shù)?。人－機(jī)對(duì)抗可導(dǎo)致無效通氣，影響氣體交換，使肺過度擴(kuò)張，增加了患者的呼吸功及不適，導(dǎo)致呼吸肌功能失調(diào)和其他并發(fā)癥，還可導(dǎo)致過度使用鎮(zhèn)靜劑、增加上機(jī)時(shí)間及干擾撤機(jī)［6］。當(dāng)患兒出現(xiàn)自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗時(shí)，逐一分析和查找原因，及時(shí)處理。明確為病情方面原因如嚴(yán)重感染、急性肺水腫、肺順應(yīng)性低或換氣功能障礙等導(dǎo)致人－機(jī)對(duì)抗后，應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或肌松劑以解除人－機(jī)對(duì)抗，保持人－機(jī)協(xié)調(diào)，提高其通氣效率。本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患兒平均PCIS間無差異，其中觀察組PCIS為56～78分，對(duì)照組PCIS為62～78分，可見兩組患兒均為危重或極危重病例(PCIS＞80分為非危重，70～80分為危重，＜70分為極危重)。54例患兒先給予暢通呼吸道及排除單肺通氣，經(jīng)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)后排除醫(yī)源性人－機(jī)對(duì)抗，明確為病情方面原因?qū)е氯耍瓩C(jī)對(duì)抗，給予0.25 μg/kg芬太尼緩慢靜脈注射鎮(zhèn)靜，觀察30 min后人－機(jī)對(duì)抗仍未緩解，考慮與患兒病情重有關(guān)。

咪達(dá)唑侖具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛、順行性遺忘等作用，效果明顯，t1/2短，不良反應(yīng)少，是小兒機(jī)械通氣中常用的地西泮類鎮(zhèn)靜藥物［7］。咪達(dá)唑侖對(duì)患兒煩躁、氣管痙攣引起的人－機(jī)對(duì)抗療效肯定，但對(duì)肺順應(yīng)性低、換氣功能障礙的患兒療效不佳。本研究中對(duì)照組患兒經(jīng)咪達(dá)唑侖治療后，人－機(jī)對(duì)抗解除有效率為79.3%，仍有20.7%的患兒不能有效消除人－機(jī)對(duì)抗，考慮與原發(fā)病中重癥肺炎占較大比例有關(guān)，重癥肺炎患兒具備肺順應(yīng)性低、換氣功能障礙的病理生理特點(diǎn)。

順阿曲庫(kù)銨是阿曲庫(kù)銨1－R構(gòu)型和1'－R構(gòu)型的順式異構(gòu)體，其活性比阿曲庫(kù)銨及其他肌松藥強(qiáng)50%，能夠與運(yùn)動(dòng)終板的膽堿能受體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，肌松強(qiáng)度為阿曲庫(kù)銨的4～5倍;是一種起效快、恢復(fù)迅速、不釋放組胺，對(duì)心血管影響小、無蓄積、且代謝產(chǎn)物無毒性也無肌松效應(yīng)的理想肌松藥［8］。本藥多用作全麻的輔助用藥或在成人重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)作為鎮(zhèn)靜藥使用［9－11］，但其用于消除小兒機(jī)械通氣中人－機(jī)對(duì)抗的報(bào)道極少。兒童順阿曲庫(kù)銨注射液首劑推薦給藥劑量為0.1 mg/kg，并在5～10 s內(nèi)進(jìn)行;維持用藥:連續(xù)輸注本品可以維持對(duì)神經(jīng)肌肉的阻滯作用，推薦劑量為1～2 μg·kg－1·min－1，即 0.06～0.12 mg·kg－1·h－1的速度連續(xù)輸注即可維持阻滯作用。已記錄的使用本品的不良反應(yīng)有皮膚潮紅或皮疹、心動(dòng)過緩、低血壓和支氣管痙攣等。

小兒順阿曲庫(kù)銨的95%有效藥物劑量 (ED95)為0.05 mg/kg，有研究顯示順阿曲庫(kù)銨 (2倍ED95)的起效時(shí)間是(118.8±14.8)s［12］，本研究中的藥物起效時(shí)間約為2 min，與之基本相符。de Ruiter等［13］研究顯示，維持90%～99%的肌松作用，順阿曲庫(kù)銨的持續(xù)輸注在嬰兒為 (1.9±0.4)μg－1·kg－1·min－1，3 歲以上兒童為 (2.0 ± 0.5)μg－1·kg－1·min－1。本研究中順阿曲庫(kù)銨持續(xù)輸注0.06～0.12 mg·kg－1·h－1，治療過程中未出現(xiàn)人－機(jī)對(duì)抗，各項(xiàng)臨床指標(biāo)明顯改善，表明應(yīng)用順阿曲庫(kù)銨消除小兒機(jī)械通氣時(shí)的人－機(jī)對(duì)抗是有效的。本研究中應(yīng)用推薦劑量的順阿曲庫(kù)銨消除小兒機(jī)械通氣時(shí)人－機(jī)對(duì)抗，在用藥后約2 min即消除人－機(jī)對(duì)抗，藥物起效時(shí)間明顯短于對(duì)照組;總有效率達(dá)到100.0%，明顯高于對(duì)照組;而且用藥后PaCO2、OI、MAP、SPO2的改善比對(duì)照組明顯，提示順阿曲庫(kù)銨起效快、有效率高，并且更能有效緩解小兒機(jī)械通氣發(fā)生人－機(jī)對(duì)抗時(shí)的CO2儲(chǔ)留，改善氧合，降低氣道壓。本研究中觀察組停藥后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，提示順阿曲庫(kù)銨比咪達(dá)唑侖維持肌松時(shí)效短，有利于停藥后自主呼吸的恢復(fù)。有研究也發(fā)現(xiàn)順阿曲庫(kù)銨維持肌松時(shí)效短，而且不經(jīng)肝腎代謝，更適合于小兒及肝腎功能障礙患者［14］。而本研究中兩組維持用藥時(shí)間無差異，估計(jì)與兩組患兒的病情危重程度相當(dāng)、PCIS間有均衡性有關(guān)。此外，本研究應(yīng)用順阿曲庫(kù)銨過程中未出現(xiàn)血壓下降等不良反應(yīng)，相關(guān)研究也表明單次靜脈注射3～4倍ED95的順阿曲庫(kù)銨無劑量依賴性的組胺釋放作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)亦無明顯影響［15］。

綜上所述，小兒機(jī)械通氣中應(yīng)用順阿曲庫(kù)銨消除人－機(jī)對(duì)抗是高效、安全的，在患兒病情危重，機(jī)械通氣時(shí)明確為病情方面原因?qū)е氯耍瓩C(jī)對(duì)抗，應(yīng)用常規(guī)的鎮(zhèn)靜藥物消除人－機(jī)對(duì)抗療效欠佳時(shí)，可考慮使用順阿曲庫(kù)胺。但在使用時(shí)一定要加強(qiáng)呼吸道管理，勤翻身拍背、吸痰徹底，避免呼吸道阻塞及氣管導(dǎo)管滑脫造成窒息。關(guān)于2歲以下小兒順阿曲庫(kù)胺應(yīng)用的研究報(bào)道較少，由于本研究樣本量有限，小兒應(yīng)用順阿曲庫(kù)銨可能造成的不良反應(yīng)有待進(jìn)一步研究。

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