李春蓮 于泳浩

順式阿曲庫銨為阿曲庫銨的10種同分異構(gòu)體之一，屬中時效非去極化肌松藥。順式阿曲庫銨約77%通過Hofmann代謝[1]，為非器官依賴性，臨床作用時間變異性小[2]，劑量達8倍95%有效量（ED95）時也無組胺釋放作用[3]，是目前較理想的肌松藥，但順式阿曲庫銨藥效在生理pH值和體溫下即能進行消除，需置2℃～8℃冰箱冷藏保存，給臨床使用帶來不便。本研究觀察順式阿曲庫銨在室溫下放置不同時間對其臨床時效的影響，為方便臨床使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年12月—2010年7月于本院行擇期全麻腹部手術(shù)的患者60例，其中男32例，女28例，年齡20～60 歲，體質(zhì)量 45～85 kg，體質(zhì)指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ級，預計手術(shù)時間>90 min。60例患者隨機分為4組，各15例。Ⅰ組所用順式阿曲庫銨（葛蘭素史克公司，5 mL含順式阿曲庫銨 10 mg，批號 9002）在室溫（22℃～24℃）下放置 4 h；Ⅱ組所用順式阿曲庫銨用生理鹽水稀釋1倍后在室溫下放置4 h；Ⅲ組所用順式阿曲庫銨在室溫下放置12 h；Ⅳ組為對照組，所用順式阿曲庫銨置2℃～8℃冰箱冷藏保存。所有患者無肝腎功能異常，無電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，無神經(jīng)肌肉疾病，術(shù)前未用影響神經(jīng)肌肉傳導功能的藥物。4組患者性別、年齡及BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼1～2μg/kg和丙泊酚1.5～2 mg/kg行麻醉誘導，意識消失后，啟動加速度計肌松監(jiān)測儀定標，完成定標后開啟4個成串刺激（TOF）模式，于5s內(nèi)快速靜脈注射順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待下頜松弛后置入單管喉罩，確定喉罩位置正確后接麻醉機行輔助通氣，潮氣量為8～10 mL/kg、呼吸頻率為10～14次/min。繼之以丙泊酚 6～10 mg/（kg·h）維持麻醉，并根據(jù)需要間斷靜脈注射芬太尼1～2μg/kg。術(shù)中維持腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）40～50，呼氣末二氧化碳分壓[p（CO2）]35～45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），室溫 22 ℃～24 ℃，手掌皮膚溫度>32℃。

1.3 監(jiān)測指標 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏、脈搏血氧飽和度、p（CO2）、BIS、手掌皮膚溫度。肌松監(jiān)測采用TOF-Watch SX加速度儀（Organon公司，荷蘭），加速度傳感器通過手掌適配器固定于拇指掌側(cè)，體溫探頭通過手掌適配器固定于手掌，手臂制動并用棉布包裹保暖。采用TOF模式，頻率2 Hz，脈沖波寬200μs，刺激間隔12 s。連接計算機采集監(jiān)測數(shù)據(jù)，記錄順式阿曲庫銨起效時間（注藥完畢至第一個肌顫搐T1降至0的時間），完全肌松時間（T1從消失到出現(xiàn)的時間）及肌松維持時間（起效至TOF比率恢復到25%的時間）。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

Ⅰ組與Ⅳ組肌松起效時間、完全肌松時間及肌松維持時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；與Ⅰ組、Ⅳ組比較，Ⅱ組、Ⅲ組完全肌松時間和肌松維持時間均明顯縮短 （P<0.05），見表2。

Table 2 Comparison of effects of muscle relaxants between four groups of patients表2 4組患者肌松效應(yīng)比較 （n=15，±s）

Table 2 Comparison of effects of muscle relaxants between four groups of patients表2 4組患者肌松效應(yīng)比較 （n=15，±s）

*P<0.05

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3 討論

順式阿曲庫銨主要通過以下幾種方式代謝：（1）Hofmann代謝。此方式約占順式阿曲庫銨降解的77%[1]，是一種不依賴機體器官功能狀態(tài)而在血漿和組織中的降解方式，影響此方式的主要因素是機體的pH值和體溫。（2）器官依賴途徑。順式阿曲庫銨約有23%通過這種途徑降解，其中16%是以原形經(jīng)腎排泄。（3）非特異性酯酶水解。與阿曲庫銨約有15%通過酯酶水解不同，順式阿曲庫銨幾乎不通過這一方式降解[4]。

Hofmann代謝是依賴于溫度的自發(fā)降解過程。有研究表明，體溫是影響順式阿曲庫銨肌松效應(yīng)的一個獨立因素[5]。順式阿曲庫銨在溫度超過8℃后便開始Hofmann降解過程，本研究中溫度保持在22℃～24℃，Ⅰ組和Ⅲ組因未打開安瓿，其pH與對照組相近，因此放置4 h后其臨床時效未發(fā)生明顯改變，放置12 h后其臨床時效明顯縮短。Hofmann代謝受pH值影響。Richard等[6]的離體實驗顯示，順式阿曲庫銨的降解速度隨pH值的增加而增加，從pH 6.4到pH 7.8，藥物半衰期（t1/2）從129 min降至19.8 min；pH值每增加 0.2單位，順式阿曲庫銨的藥物半衰期就出現(xiàn)明顯縮短。本研究中Ⅱ組順式阿曲庫銨用生理鹽水稀釋1倍后在室溫下放置4 h，其完全肌松時間及肌松維持時間較對照組和Ⅰ組均縮短，可能是由于順式阿曲庫銨原液屬酸性（pH 3.25～3.65），用生理鹽水(pH 6.4)稀釋1倍，混合溶液的pH值會較順式阿曲庫銨原液的pH值增加0.3個單位，使其在室溫下的Hofmann降解加快，故臨床時效縮短。

本研究結(jié)果顯示，未開啟的順式阿曲庫銨注射液在室溫下（22℃～24℃）放置不超過4 h，其臨床時效改變不明顯。但室溫下順式阿曲庫銨注射液一經(jīng)稀釋，應(yīng)盡快用完，否則臨床時效將明顯縮短。

[1]聞大翔,歐陽葆怡,杭燕南.肌肉松弛藥[M].上海:世界圖書出版公司,2007:58-65,253.

[2]Maybauer DM,Geldner G,Blobner M,etal.Incidence and duration of residual paralysis at the end of surgery after multiple administrations of cisatracurium and rocuronium[J].Anaesthesia,2007,62(1):12-17.

[3]Doenicke A,Soukup J,Hoemecke R,etal.The lack of histamine release with cisatracurium:a double-blind comparison with vecuronium[J].Anesth Analg,1997,84(3):623-628.

[4]Weindlmayr-Goettel M,Gilly H,Kress HG.Does ester hydrolysis change the in vitro degradation rate of cisatracurium and atracurium[J]?Br JAnaesth,2002,88(4):555-562.

[5]Fassbender P,Geldner G,Blobner M,etal.Clinical predictors of duration of action of cisatracurium and rocuronium administered long-term[J].Am JCrit Care,2009,18(9):5439-5445.

[6]Richard M,Welch PhD,Brown A,etal.The in vitro degradation of cisatracurium,the R,Cis-R’,Cis isomer of atracurium,in human and rat plasma[J].Clin Pharmacol Ther,1995,58(2):132-134.