黎合劍 劉晉霞 周志東

南昌大學第二附屬醫(yī)院麻醉科（南昌330006）

腹腔鏡手術由于創(chuàng)口小、恢復快和患者滿意度更高等優(yōu)點，其在臨床上的應用越來越廣泛［1］。但術中使用的氣腹會對患者的各方面生理功能產(chǎn)生不利影響，因此氣腹也成為了腹腔鏡手術術后并發(fā)癥的重要因素。升高的氣腹壓一方面直接壓迫作用會降低肺順應性和心輸出量［2］。另一方面二氧化碳吸收入血后會造成高碳酸血癥和呼吸性酸中毒，激活體內(nèi)的炎癥反應，最終導致組織和器官的損傷［3］，影響患者的術后恢復。而深肌松可以減輕腹內(nèi)壓，故近年來很多腹腔鏡手術的研究聚焦于深肌松，本文就其最新進展作一綜述。

1 深肌松概述

1.1 深肌松的定義在臨床實施全身麻醉中，可根據(jù)肌松強弱簡單分成：淺肌松、中度肌松（或適度肌松）、深肌松和極深肌松等幾種。一般認為淺肌松4 個成串刺激（train of four stimulation，TOF）計數(shù)為4，中度肌松（或適度肌松）其TOF計數(shù)為1 ～3，深度肌松強直刺激后單刺激計數(shù)（post tetanic count stimulation，PTC）≤2，極深肌松PTC = 0［4］。目前臨床研究不同肌松程度實驗中多采用中度肌松（或適度肌松）其4 個TOF 計數(shù)為1～2，深度肌松PTC≤2 的定義進行分組。

1.2 腹腔鏡手術與深肌松理想情況下，腹腔鏡手術可以在腹壁或膈肌沒有肌張力的情況下進行，肌張力的存在可能會導致手術部位暴露需要更高的注氣壓力。深肌松可以更有效地軟化腹部肌肉，減少對高氣腹壓力的需求［5］，預防腹肌收縮，從而降低與手術相關的并發(fā)癥的風險。雖然，腹腔鏡手術中意外腸穿孔或血管穿孔很少見，在1 000 例腹腔鏡手術中不到1 ～2 例［6］。然而，據(jù)報道［6］如果腹腔鏡手術沒有完全肌肉放松，那么大約30%的手術會出現(xiàn)突然的肌肉運動，可能會增加嚴重手術并發(fā)癥的風險。

然而有關肌松殘余的擔憂限制了深度肌松的廣泛使用。麻醉醫(yī)生普遍會選擇增加術中麻醉的深度，以使患者在手術臺上保持靜止，作為使用更多肌肉松弛劑的替代方案。然而，這可能會對術中血流動力學產(chǎn)生影響以及增加術后并發(fā)癥，并且不能可靠地消除術中突然的肌肉運動。目前在腹腔鏡手術中使用的肌松程度在不同醫(yī)院麻醉科做法并不相同。

1.3 深肌松的局限性由于呼吸肌與拇指相關肌群的阻滯程度并不完全相同，因此，可能在患者蘇醒期殘余的肌松作用會延長患者在手術室和PACU 的時間。研究表明即使在TOF 為0.8 時依然可能發(fā)生嚴重上呼吸道阻塞、術后缺氧、通氣量不足、吞咽功能不全等并發(fā)癥風險［7］。目前肌松監(jiān)測在臨床并不是常規(guī)監(jiān)測，因此無疑加大了這種風險。這就要求深肌松在術后一定要有確切的拮抗。

目前在臨床深肌松研究中肌松藥物主要采用羅庫溴銨，基于羅庫溴銨新出現(xiàn)的新型肌松拮抗藥—舒更葡糖鈉（sugammadex），相比新斯的明可以高效、高選擇性地與血漿中的肌松藥結合形成螯合物，經(jīng)腎臟排出體外，可以迅速降低肌松藥濃度，從而減少深肌松帶來的并發(fā)癥［8］。研究［9-10］表明，在深肌松中分別應用舒更葡糖鈉和新斯的明進行拮抗，觀察兩組TOF 恢復至0.9 的時間分別為2.9 min 和48.8 min，舒更葡糖的速度明顯快于新斯的明，且發(fā)生術后肌松殘余概率低。雖然使用新型拮抗劑會造成一定的經(jīng)濟負擔，但同時舒更葡糖鈉的使用可以減少術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，改善患者的預后，降低住院時間，加快醫(yī)院的運轉(zhuǎn)，降低總的就醫(yī)費用［11］。

2 腹腔鏡手術深肌松的影響

2.1 手術視野良好的手術視野無疑是手術成敗的關鍵，而手術方式、術中出血、氣腹等都會對手術視野產(chǎn)生影響。當然一定程度上增加氣腹壓可以改善手術視野，但會導致與氣腹壓相關的并發(fā)癥增加。在深肌松對手術視野的作用研究中，例如FUCHS-BUDER 等［12］設計了一項單中心隨機對照研究，結果顯示深肌松對手術視野極大的改善作用。另外MADSEN 等［13］采用骶骨岬到套管針的距離來衡量手術空間，發(fā)現(xiàn)采用深度肌松可明顯擴大手術視野和改善手術條件。然而在一項腹腔鏡疝修補術中使用深肌松卻并未觀察到手術視野評分的改變［14］。因此目前對于深肌松對手術視野的改善作用仍然具有一定爭議性。目前研究的結局指標多采用外科醫(yī)生主觀評分，對手術視野條件評估仍具有一定主觀性，這或許也是導致結果具有爭議性的一個重要原因。另外不同手術區(qū)域?qū)∷沙潭鹊亩ㄎ荒繕耸遣灰恢碌模热绺鼓ね獾那傲邢俸湍I臟手術，由于被肌肉包繞更深，深肌松可能在這類手術中效果更加明顯。而且揮發(fā)性麻醉藥相比靜脈麻醉藥對肌松也有一定影響。此外腹腔內(nèi)器官的大小以及患者腹壁脂肪的厚度均會影響實驗結果［5］。因此在這個新的研究領域中對手術視野更加詳細客觀的評分系統(tǒng)非常重要，并且手術空間測量和膈肌運動應該作為重要參數(shù)?？偟膩碚f目前大部分研究支持深肌松有助于改善腹腔鏡下手術視野條件的結論，當然仍需要進一步研究。

在深肌松與低氣腹聯(lián)合應用的研究中，例如?ZDEMIR-VAN 等［15］在腹腔鏡下腎移植手術中采用深肌松觀察其對低壓氣腹下手術條件的改善作用，發(fā)現(xiàn)深肌松組平均手術條件明顯優(yōu)于中度肌松組，并且中度肌松組的術中并發(fā)癥明顯增高。而在一項深肌松對腹腔鏡手術條件影響的隨機對照研究［16］中，盡管外科醫(yī)師對手術條件的總體滿意度得分深肌松組明顯高于中度肌松組，但標準氣腹壓組與低氣腹壓組比較也表現(xiàn)出更高的得分，因此，深肌松不足以促進低氣腹壓在腹腔鏡下膽囊手術中的應用。另外在薈萃分析中也得到了兩種不同的觀點，在一項低氣腹壓聯(lián)合深肌松在腹腔鏡手術空間條件的薈萃分析［17］中，研究選擇了9 項符合條件的隨機對照研究，結果與使用中度肌松相比，腹腔鏡手術中低氣腹壓聯(lián)合深肌松不能改善手術空間條件。同時研究表明，標準氣腹壓聯(lián)合深肌松更可能改善手術空間條件。然而BRUINTJES 等［18］納入了12 項深肌松對手術空間條件影響的研究，分析表明與中度肌松相比，深肌松有效改善了手術空間條件。因此，在低氣腹壓下采用深肌松是否能改善手術視野條件目前同樣沒有統(tǒng)一的結論。

2.2 術后疼痛腹腔鏡手術后的疼痛至少可分為3 部分：肩部疼痛、切口疼痛和深部腹腔內(nèi)疼痛。切口疼痛固然與手術操作有關，而CO2氣腹引起腹膜、腹肌和膈肌的牽拉刺激是術后腹腔內(nèi)疼痛和肩部疼痛的重要因素［19-20］。研究［21］表明與中等肌松相比，深肌松能更有效地軟化腹部肌肉，因此，深肌松的使用可減輕與氣腹壓力有關的術后疼痛。在一項關于腹腔鏡下深肌松對患者、手術和醫(yī)療資源影響的薈萃分析［22］中，納入了13 項實驗研究，結果發(fā)現(xiàn)與中度肌松相比，深肌松的術后疼痛評分明顯降低，同時手術視野質(zhì)量評分更高，但總體住院時間兩組之間沒有差異。然而在兩項前瞻性、雙盲的隨機對照實驗［23-24］中，深肌松和中度肌松組的術后視覺疼痛模擬量表得分以及術后鎮(zhèn)痛藥物使用情況無明顯差異，兩組的恢復質(zhì)量相似。

關于深肌松在術后肩痛方面的研究，陳珂等［25］在腹腔鏡下前列腺癌根治術中，發(fā)現(xiàn)深度肌松患者的術后肩部疼痛的評分明顯低于中度肌松組，且術中平均氣腹壓和平均氣道壓均有所改善，因此深肌松可以改善患者的早期預后。而WILLIAMS 等［26］在機器人前列腺切除術中發(fā)現(xiàn)較高的體質(zhì)量指數(shù)和氣腹時間與術后肩痛的發(fā)生率相關，而不同肌松程度之間并未觀察到明顯的差異性。

由于術后疼痛有多種病因，而且還取決于圍手術期鎮(zhèn)痛方案，因此目前深肌松對術后疼痛的影響尚存在爭議，但大部分研究支持其對術后肩痛具有一定改善作用。而且大部分研究均為深肌松聯(lián)合低氣腹壓的作用研究，因此目前研究表明降低肩痛發(fā)生率的最有效干預措施可能是降低氣腹壓和氣腹時間，對于深肌松單獨應用是否會改善患者的術后疼痛目前仍缺乏有力研究證據(jù)。

2.3 應激反應手術的操作刺激會導致患者劇烈的應激反應，包括細胞因子產(chǎn)生和急性期反應，會對機體的內(nèi)分泌、免疫、血液等系統(tǒng)產(chǎn)生影響［27］。細胞因子和急性期反應物的水平與組織損傷程度和并發(fā)癥的發(fā)生顯著相關［28］。較傳統(tǒng)手術方式相比，腹腔鏡手術對機體應激反應有所減輕。但大量研究證實腹部壓力的增加可以導致細胞因子和氧自由基的釋放增加。深肌松作用能夠減小腹腔內(nèi)壓力，但是否會減輕腹腔鏡手術的應激反應，目前研究尚少。楊芳［29］在腹腔鏡婦科手術觀察深肌松對血清因子的影響中，主要結果指標是術中患者血清中細胞因子TNF-α、IL-1β 和IL-6 濃度，結果只在氣腹壓為13 mmHg 條件下時，檢測到TNF-α濃度下降，而IL-1β、IL-6 濃度在氣腹壓13 mmHg和8 mmHg 時均無明顯差異。同時KOO 等［30］將接受腹腔鏡胃切除術的患者中隨機分為中度肌松和深肌松組，于術后2 h 測定TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8，術后48 h 測定C 反應蛋白，結果均較術前顯著升高，但中度和深肌松組之間沒有差異，深肌松并沒有表現(xiàn)出對應激發(fā)應的改善作用。

但考慮到各種炎癥因子達到的峰值濃度和所需時間可能存在個體差異性，且手術和麻醉藥物均會對炎癥因子的釋放產(chǎn)生影響，故研究具有一定局限性。深肌松是否會降低患者的應激反應以及對其預后的影響還需要進一步研究。

2.4 心肺功能在腹腔鏡手術中過高的腹內(nèi)壓會降低心輸出量，腹部的高壓可以通過向上推膈肌傳遞到胸腔，從而降低機械通氣的效率以及影響肺順應性，可能會對心血管或肺功能造成損傷［31］。CHO 等［32］在腹腔鏡下直腸手術中，觀察到與標準氣腹壓+ 中度肌松組比較，低氣腹壓+ 深肌松組以及標準氣腹壓+深肌松組術后30 min 心臟指數(shù)的平均值并無明顯差異，低氣腹壓組肺順應性有所增高，但氧合和二氧化碳消除并不具有優(yōu)勢，且手術條件較差。并且MARTINI 等［33］研究表明在擇期腹腔鏡前列腺切除或腎切除術的患者中，發(fā)現(xiàn)深肌松和中度肌松組患者術后心肺功能相似。因此，深肌松以及較低的腹內(nèi)壓似乎對腹腔鏡術后患者心肺功能無明顯益處。

但因為肺動脈導管為有創(chuàng)操作，兩項研究均未采用這個金標準監(jiān)測心輸出量。然而研究［34］表明動脈波形分析在預測心輸出量絕對值方面的準確性和精確度較低，并且可能因血流動力學不穩(wěn)定而產(chǎn)生偏差。此外，在腹腔鏡手術中，心肺反應可能會受到患者的狀況、位置或麻醉類型的影響，對實驗的數(shù)據(jù)會造成一定影響。因此研究具有一定局限性，深肌松是否能改善患者術后心肺功能還需要進一步研究。

3 總結與展望

雖然深肌松在腹腔鏡應用中的影響部分結論仍然存在爭議，但無疑為減輕氣腹壓的影響提供了一個新的思路。目前舒更葡糖鈉雖可以很好地拮抗深肌松，但相比中度肌松也有肌松恢復相關并發(fā)癥的報道，而且舒更葡糖鈉價格昂貴，均在一定程度上限制了深肌松在臨床的深入研究和應用，同時在深肌松的實施與患者術后并發(fā)癥關系的研究尚少，未來期待更多的研究進一步闡釋，相信深肌松在腹腔鏡手術中會有一個良好的應用前景。