肖明湖　朱小兵

[摘要]目的 探討發(fā)熱對全憑靜脈麻醉患者順苯阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響。方法2014年12月～2018年5月中山市中醫(yī)院及中山市西區(qū)醫(yī)院擬在全憑靜脈麻醉手術(shù)患者64例，性別不限，年齡18～64歲，BMI18～22kg/m2，ASA分級II～I(xiàn)II級，根據(jù)患者術(shù)前體溫分為兩組（n=32）：對照組（術(shù)前體溫正常組，C組）和發(fā)熱組（術(shù)前發(fā)熱組，H組）。采用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.02mg/kg，異丙酚2.5mg/kg，睫毛反射消失后，順苯阿曲庫銨0.15mg/kg后靜注瑞芬太尼2μg/kg，于30s后氣管插管，機(jī)械通氣，持續(xù)輸注異丙酚及瑞芬太尼維持麻醉，采用TOF-WatchSX加速度儀監(jiān)測肌松程度，記錄肌松藥的起效時間、肌顫搐最大抑制度、臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)。記錄患者麻醉前（T0）、氣管插管后（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、出手術(shù)室時（T3）體溫及心率（HR）。結(jié)果 H組1例患者因手術(shù)原因，剔除出研究。H組順苯阿曲庫銨起效時間較C組延長，起效時間為（4.9±0.1）min，肌顫搐最大抑制程度較C組降低，為（96±1）%，臨床作用時間較C組縮短，為（50±3）min，恢復(fù)指數(shù)減?。?0.0±0.3）min（P<0.05）。H組患者T0、T1、T2體溫及HR高于C組，T3差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 發(fā)熱因素可減弱全憑靜脈麻醉患者順苯阿曲庫銨肌松效應(yīng)。

[關(guān)鍵詞]發(fā)熱;全憑靜脈麻醉;肌松;藥效學(xué)

[中圖分類號]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]2095-0616（2019）03-101-03

臨床上不少患者術(shù)前存在發(fā)熱，但是又必需行手術(shù)治療，針對這類患者，該如何應(yīng)用肌松藥，目前國內(nèi)未見公開報道。不同肌松藥的受體溫的影響程度和機(jī)制不一致，順苯阿曲庫銨在體內(nèi)代謝方式不同于其他肌松藥，屬血漿代謝，其代謝對溫度的依賴性較其他肌松藥強(qiáng)[1-2]。動物實(shí)驗(yàn)研究表明，低體溫因素可影響順苯阿曲庫銨的肌松恢復(fù)[3-5]，體溫升高可降低順苯阿曲庫銨肌松作用強(qiáng)度[6-7]。本研究擬評價發(fā)熱因素對全麻手術(shù)患者順苯阿曲庫銨肌松效應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年12月～2018年5月中山市中醫(yī)院及中山市西區(qū)醫(yī)院擇期肢體感染擬行手術(shù)治療患者64例，性別不限，年齡18～64歲，BMI（體重指數(shù)）18～22kg/m2，ASA（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會）分級II～I(xiàn)II級。根據(jù)患者術(shù)前體溫分為兩組（n=32）：對照組（術(shù)前體溫正常組，C組）和發(fā)熱組（術(shù)前發(fā)熱組，H組）。手術(shù)方式主要包括肢體感染傷口擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、截肢術(shù)。術(shù)前48h內(nèi)確診的發(fā)熱患者且原因?yàn)閯?chuàng)傷后肢體感染，排除其他原因引起的發(fā)熱及48前確診的發(fā)熱患者，發(fā)熱的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照歐陽欽主編的《臨床診斷學(xué)》，≥37.3°C為發(fā)熱。最終H組1例患者因手術(shù)原因，剔出研究?；颊咭话闱闆r及術(shù)中異丙酚和瑞芬太尼用量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C組患者年齡32～65歲，男14例，女18例，手術(shù)時間45～74min，H組患者年齡30～68歲，男15例，女17例，手術(shù)時間40～70min。

1.2 方法

無術(shù)前用藥。入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，開放靜脈輸注林格氏液6mL/（kg·h）。采用TOF-Watch肌松監(jiān)測儀（Orangon公司，荷蘭），采用刺激前臂尺神經(jīng)監(jiān)測肌松效應(yīng)的方法，四個成串刺激方法監(jiān)測母內(nèi)收肌的肌松程度，術(shù)中監(jiān)測皮膚溫度及鼻咽部溫度。依次給予咪達(dá)唑侖（批號：141214，恩華藥業(yè)有限公司，H10980025）0.02mg/kg，異丙酚（批號：120712，費(fèi)森尤斯卡比，注冊證號：H20150663）2.5mg/kg，意識消失后，靜脈注射順阿曲庫銨（批號：20130714，Sinobiopharma公司，美國，注冊標(biāo)準(zhǔn)：JX20040018）0.15mg/kg，靜注瑞芬太尼（批號：110904，湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，H20030198）2μg/kg，30s后氣管內(nèi)插管，機(jī)械通氣，潮氣量8～10mL/kg，維持PETCO235～40mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)輸注異丙酚和瑞芬太尼維持麻醉，速率為25mL/h及0.3mg/h。維持患者生命體征穩(wěn)定。由于研究需要，術(shù)中不在追加肌松藥，如因手術(shù)必須追加，則剔除出本研究。術(shù)后不予肌松拮抗劑。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄順苯阿曲庫銨起效時間、肌顫搐最大抑制程度、臨床作用時間、恢復(fù)指數(shù)（從基礎(chǔ)值為25%恢筣至75%的時間）。記錄患者麻醉前（T0）、氣管插管后（T1）、手術(shù)結(jié)束時（T2）、出手術(shù)室時（T3）體溫及HR。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時點(diǎn)體溫及心率比較

與C組比較，H組患者T0、T1、T2體溫及HR差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），T3差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肌松效應(yīng)比較

兩組患者肌松效果指標(biāo)比較提示，發(fā)熱組肌松藥起效時間較對照組延長，肌顫搐最大抑制程度降低，臨床作用時間縮短，恢復(fù)指數(shù)減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

發(fā)熱但是需要手術(shù)治療的患者臨床上并不少見，前期動物實(shí)驗(yàn)表明，體溫是影響肌松效應(yīng)的重要因素。

根據(jù)本研究預(yù)實(shí)驗(yàn)及參考文獻(xiàn)[8]，依據(jù)統(tǒng)計學(xué)要求求出各組研究對象不少于32。參照文獻(xiàn)[9]的發(fā)熱診斷標(biāo)準(zhǔn)并參考文獻(xiàn)[5]，本研究將37.3°C≥納入發(fā)熱組，其余分為體溫正常。本研究中，手術(shù)方式為肢體感染傷口擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、截肢術(shù)，手術(shù)時間較短，肌松要求較低，單次肌松藥注射就可以滿足手術(shù)要求。研究表明，肌松藥作用時間及程度受吸入麻醉藥物的影響[10-12]，所以本研究全程未使用吸入麻醉藥物。發(fā)熱時間的長短可影響患者體液的PH進(jìn)而影響不同藥物的代謝，為了避免患者發(fā)熱后機(jī)體發(fā)熱后一系列的病理生理變化導(dǎo)致肌松藥的藥代學(xué)變化，本研究對象為術(shù)前48h內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)熱患者，剔除術(shù)前長時間發(fā)熱的患者。

本研究中，與C組比較，H組患者T0、T1、T2體溫及HR升高（P<0.05），T3差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示發(fā)熱組患者術(shù)后體溫降低，心率兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其原因可能為本研究中手術(shù)方式為肢體感染傷口擴(kuò)創(chuàng)術(shù)及截肢術(shù)，手術(shù)清除病灶。

本研究發(fā)現(xiàn)，同對照組比較，術(shù)前發(fā)熱患者肌松藥起效時間延長，肌顫搐最大抑制程度降低，作用時間縮短，恢復(fù)指數(shù)減小，這一結(jié)果說明發(fā)熱可減弱順苯阿曲庫銨的肌松效應(yīng)，楊貴英等[6]研究結(jié)果支持本研究。劉小平等[13]研究結(jié)果亦與本研究結(jié)果相似。體溫越高影響越大。體溫升高可延長肌肉松弛藥的作用時間。國內(nèi)亦有報道稱，低體溫可縮短肌松藥的作用時間，高體溫是否與低體溫的作用機(jī)制相反，還有待于進(jìn)一步研究。

肌松藥受體溫影響的機(jī)制主要由以下幾方面：（1）肝、腎及骨骼肌的血流分布受體溫的影響，改變不同部位循環(huán)血流速度[14]，尤其是內(nèi)臟血流，從而影響肌松藥的藥代學(xué)和藥效學(xué);（2）神經(jīng)肌肉接頭處神經(jīng)遞質(zhì)的釋放亦受體溫的影響，有報道稱體溫升高能影響神經(jīng)肌肉接頭部位的敏感性[15]，但也有報道，神經(jīng)肌肉接頭對非去極化肌松藥的敏感性未發(fā)生變化[5]。

本研究中H組患者T0、T1、T2體溫及HR高于C組，T3差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明患者體溫可影響HR，溫度升高可加速血液循環(huán)，組織器官灌注明顯增加，在一定程度上影響肌松藥的藥效學(xué)。

總而言之，發(fā)熱因素可減弱全憑靜脈麻醉患者順苯阿曲庫銨肌松效應(yīng)，在臨床上，發(fā)熱患者手術(shù)時應(yīng)注意這個變化。

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