費(fèi)菲

近些年來(lái)房顫治療領(lǐng)域持續(xù)發(fā)布的證據(jù)提示，有效抗凝能減少60%～70%的卒中發(fā)生率和20%～30%的死亡率。目前國(guó)內(nèi)外已形成共識(shí)，抗凝藥物能改善房顫患者預(yù)后。另一個(gè)能給房顫患者帶來(lái)真正獲益的治療手段是導(dǎo)管射頻消融術(shù)，現(xiàn)已成為房顫治療的核心技術(shù)之一。國(guó)際指南和專家共識(shí)一致推薦，導(dǎo)管消融術(shù)可作為部分房顫患者的一線治療?，F(xiàn)有的臨床研究結(jié)果提示，房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)中存在不同的卒中風(fēng)險(xiǎn)，因此圍手術(shù)期抗凝治療顯得尤為重要。那么，近期國(guó)內(nèi)外指南和共識(shí)對(duì)優(yōu)化房顫射頻消融圍術(shù)期抗凝治療呈現(xiàn)哪些最新趨勢(shì)？近日，上海生物工程學(xué)會(huì)心臟節(jié)律分會(huì)副主任委員、上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主任劉少穩(wěn)教授結(jié)合相關(guān)臨床試驗(yàn)及指南更新，詳盡闡述了房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝治療最新策略，以供術(shù)者操作參考。

劉少穩(wěn)教授介紹，導(dǎo)管消融技術(shù)誕生至今已屆20年，從2006年國(guó)外指南首次推薦，至2011年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）指南對(duì)于接受抗心律失常藥物治療無(wú)效仍有癥狀發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者，為改善房顫癥狀進(jìn)行導(dǎo)管消融給予了IA類的推薦。

近幾年房顫合并心衰領(lǐng)域的國(guó)際指南更新推薦較為頻繁，指南中對(duì)于導(dǎo)管消融治療房顫的推薦級(jí)別逐漸提高。2018年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）和2016年《循環(huán)》（Circulation）雜志刊登的2個(gè)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果均提示，對(duì)房顫合并心衰患者隨訪3年發(fā)現(xiàn)，相比藥物治療，導(dǎo)管消融可減少50%的全因死亡率。以往指南中對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<35%的房顫合并心衰患者不推薦進(jìn)行射頻消融，但目前有研究指出，此類患者開展射頻消融可減少50%的死亡率。有研究指出，1/3～1/2的房顫患者會(huì)進(jìn)展到心力衰竭，盡早開展射頻消融可避免進(jìn)展至心力衰竭。另一方面，導(dǎo)管射頻消融技術(shù)在我國(guó)日益普及，房顫導(dǎo)管消融術(shù)數(shù)量不斷增長(zhǎng)，已成為房顫一線療法。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)網(wǎng)上注冊(cè)系統(tǒng)的資料顯示，房顫導(dǎo)管消融手術(shù)比例逐年增加，2015年、2016年我國(guó)房顫導(dǎo)管消融總例數(shù)分別達(dá)到24545臺(tái)和30574臺(tái)，預(yù)計(jì)2017年達(dá)到4萬(wàn)臺(tái)，但完成導(dǎo)管消融的手術(shù)例數(shù)和我國(guó)房顫患者總體數(shù)量還存在差距。

房顫導(dǎo)管消融技術(shù)問世后20年以來(lái)不斷優(yōu)化，但導(dǎo)管消融的術(shù)式特點(diǎn)等因素使圍術(shù)期的出血及栓塞風(fēng)險(xiǎn)均增加。14項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融術(shù)與血栓栓塞和出血事件風(fēng)險(xiǎn)均相關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，根據(jù)使用的不同射頻消融導(dǎo)管類型，房顫導(dǎo)管消融所致無(wú)癥狀性血栓栓塞事件發(fā)生率高達(dá)7%～38%。因此，臨床醫(yī)師在追求技術(shù)進(jìn)步的同時(shí)應(yīng)積極防范導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的并發(fā)癥。目前房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期最常見的兩大并發(fā)癥是卒中和心包填塞，危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率<2%。<5%的患者可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中肺靜脈狹窄發(fā)生率<1%，持續(xù)性膈神經(jīng)麻痹發(fā)生率1%～2%，血管并發(fā)癥發(fā)生率2%～4%，其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為1%。圍手術(shù)期死亡發(fā)生率<0.2%，食管損傷（穿孔/瘺管）發(fā)生率<0.5%，圍手術(shù)期卒中[包括短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/空氣栓塞）]的發(fā)生率<1%，心包填塞發(fā)生率1%～2%。嚴(yán)重的卒中是導(dǎo)致房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期患者死亡的主要原因。

Hoyt等研究者于2011年報(bào)道，圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率隨所在中心經(jīng)驗(yàn)增加而降低。早期文獻(xiàn)報(bào)道，在房顫導(dǎo)管消融技術(shù)起步之初，由于術(shù)者大多對(duì)圍手術(shù)期管理知之甚少，往往出現(xiàn)抗凝策略失當(dāng)，2001～2005年圍手術(shù)期卒中發(fā)生率達(dá)到2%～5%，隨著對(duì)圍手術(shù)期抗凝策略認(rèn)識(shí)的深入，近幾年圍手術(shù)期卒中發(fā)生率降至1%以下。

導(dǎo)管消融圍手術(shù)期為何易發(fā)生血栓栓塞？劉少穩(wěn)教授指出，主要由內(nèi)源性或外源性凝血因素導(dǎo)致，這兩方面因素使房顫圍手術(shù)期成為血栓形成的高危階段，而房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的血栓栓塞機(jī)制是存在差異的。首先，房顫患者為心臟血栓形成的高危人群，這類患者在圍手術(shù)期血栓發(fā)生率較平時(shí)更高;其次，導(dǎo)管的介入和操作可以使之前存在的血栓移動(dòng)或脫落，因此需抗凝治療以最小化左心房血栓形成的風(fēng)險(xiǎn);第三，在導(dǎo)管消融過程中，鞘和導(dǎo)管進(jìn)入左心房以及射頻消融產(chǎn)生的熱量可介導(dǎo)心內(nèi)膜損傷，以及血液剪切力的增加，均可激活外源性凝血系統(tǒng)并活化血小板，從而引起局部血液凝固，導(dǎo)致血栓形成;第四，房顫轉(zhuǎn)換為竇性心律后發(fā)生的血流改變均可引起急性血栓的形成;另外，術(shù)后壓迫止血;臥床使血流緩慢產(chǎn)生高凝狀態(tài);只有部分房顫患者持續(xù)性或長(zhǎng)程持續(xù)性房顫，心房組織在導(dǎo)管消融術(shù)后持續(xù)數(shù)周功能衰竭導(dǎo)致收縮性降低，房顫中止后心功能的恢復(fù)及消融熱量導(dǎo)致的內(nèi)皮損傷需要時(shí)間愈合。劉少穩(wěn)教授指出，合理優(yōu)化導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的抗凝治療尤為重要，能明顯降低圍手術(shù)期的血栓形成及栓塞風(fēng)險(xiǎn)。在并發(fā)癥的處理方面，對(duì)心包填塞不嚴(yán)重的患者可行心包穿刺置管引流，嚴(yán)重者需行外科手術(shù)修補(bǔ)。

一項(xiàng)2014年的研究納入1156例房顫導(dǎo)管消融的患者，以評(píng)估房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的長(zhǎng)期血栓栓塞事件的發(fā)生率及風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，9例（0.78%）患者發(fā)生血栓栓塞事件。CHA2DS2-VASc評(píng)分是預(yù)測(cè)非手術(shù)患者卒中及血栓栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效方法，對(duì)于房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期患者同樣具有卒中和血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值，CHA2DS2-VASc評(píng)分高的房顫患者在術(shù)中發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)較高。CHA2DS2-VASC或CHADS2評(píng)分≥2分是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后長(zhǎng)期血栓栓塞的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P=0.002），而對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)較低患者，判定是否需要長(zhǎng)期抗凝，仍然需要從患者的腎功能、CHADS2評(píng)分、有無(wú)房顫復(fù)發(fā)、左房大小等方面綜合考慮。隨著各個(gè)中心手術(shù)量和經(jīng)驗(yàn)的不斷增加，圍手術(shù)期房顫患者的血栓栓塞發(fā)生率也將下降，比如文獻(xiàn)報(bào)道某中心2002年圍手術(shù)期血栓栓塞發(fā)生率較高，8年后的2010年則降至較低水平。該中心不斷更新的數(shù)據(jù)顯示，新術(shù)者通過不斷吸取前人總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，使包括卒中在內(nèi)的圍手術(shù)期并發(fā)癥得以減少。

導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療新走向

抗凝藥物對(duì)于防治血栓栓塞十分有效，但為保障手術(shù)或操作安全，常常需要停用抗凝藥物，臨床醫(yī)師因此產(chǎn)生了對(duì)血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)增加的擔(dān)憂。如何更好的處理這種復(fù)雜的情況，多年來(lái)研究者開展的一些臨床研究結(jié)果顯示，在暫時(shí)停用抗凝藥物期間，發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是存在的。因此即使發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)很低，臨床醫(yī)師仍希望可以進(jìn)一步規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，于是出現(xiàn)了橋接抗凝治療的選擇。橋接抗凝指的是在停用華法林期間，應(yīng)用低分子肝素（LMWH）或普通肝素的胃腸外給藥的方法來(lái)橋接。

但橋接抗凝的選擇始終伴隨著一定的爭(zhēng)議。其中一個(gè)長(zhǎng)期爭(zhēng)議的問題是，停用抗凝藥物后，高凝狀態(tài)是否會(huì)反彈。一些研究證實(shí)，中斷抗凝治療后，凝血系統(tǒng)確實(shí)被激活，但這一現(xiàn)象是否具有臨床意義，或重要性如何，尚無(wú)定論。一項(xiàng)針對(duì)靜脈血栓栓塞（VTE）研究的薈萃分析結(jié)果顯示，在停用抗凝藥物的兩個(gè)月期間，VTE再發(fā)率僅短暫增加了2%，這一差異不具有較大的臨床意義，而在更短期的停藥期間，差異將會(huì)進(jìn)一步減少。

那么，國(guó)際上目前的主流觀點(diǎn)是如何看待橋接抗凝治療？對(duì)因擇期手術(shù)/其他有創(chuàng)操作而需中斷華法林治療的房顫患者有無(wú)橋接抗凝的必要？劉少穩(wěn)教授指出，當(dāng)下房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期抗凝治療的發(fā)展趨勢(shì)出現(xiàn)較大的轉(zhuǎn)變，簡(jiǎn)而言之，過去指南推薦的低分子量肝素（LMWH）橋接治療現(xiàn)在不再被推薦為抗凝選擇，代之以新型口服抗凝藥（NOACs）。以往推薦的圍手術(shù)期需要積極的抗凝治療，圍手術(shù)期的抗凝策略是停用華法林，應(yīng)用低分子量肝素（LMWH）橋接治療。2007年美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）/聯(lián)合歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）/歐洲心律失常學(xué)會(huì)（ECAS）專家共識(shí)中指出，推薦房顫導(dǎo)管消融前后使用LMWH或靜脈肝素作為橋接以恢復(fù)全身抗凝治療。2012年HRS/EHRA/ECAS專家共識(shí)中也提出，推薦房顫導(dǎo)管消融時(shí)未使用華法林進(jìn)行抗凝治療的患者，使用LMWH或靜脈肝素作為橋接以恢復(fù)全身抗凝治療。

在2010年前后對(duì)橋接抗凝的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)一個(gè)大的拐點(diǎn)，主要基于兩方面理由：一是大家逐漸認(rèn)識(shí)到抗凝治療患者不需經(jīng)橋接治療可直接開展手術(shù)，以往的觀點(diǎn)認(rèn)為停用抗凝藥物會(huì)增加一些卒中風(fēng)險(xiǎn)，但隨后的臨床證據(jù)顯示結(jié)局尚好。為回答導(dǎo)管消融圍手術(shù)期是否需要間斷華法林治療的這一問題，一項(xiàng)納入12項(xiàng)觀察性研究和1項(xiàng)RCT研究的薈萃分析顯示，與橋接治療（間斷華法林治療，n=9557）相比，無(wú)橋接治療（不間斷華法林，n=7877）可顯著降低卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）和大出血風(fēng)險(xiǎn)。2015年歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）聲明指出，在接受維生素K拮抗劑（VKA）治療的患者中，應(yīng)當(dāng)在不間斷VKA治療的情況下進(jìn)行導(dǎo)管消融。二是近年來(lái)新型口服抗凝藥（NOAC）出現(xiàn)，NOAC對(duì)于導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的療效與安全性確切，已得到RCT（隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）結(jié)果的證實(shí)以及指南的推薦。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南建議在操作過程中應(yīng)考慮傳統(tǒng)抗凝藥物VKA或NOAC持續(xù)口服抗凝治療，以保持有效的抗凝。

兩項(xiàng)最新的隨機(jī)對(duì)照研究——2014年COMPARE研究和2015年BRIDGE研究，成為改變國(guó)際指南抗凝治療導(dǎo)向（不推薦LMWH橋接而代之以NOACs）和臨床實(shí)踐的關(guān)鍵性研究。這兩項(xiàng)研究均證實(shí)，對(duì)于在圍手術(shù)期間斷華法林治療的房顫患者，相較于無(wú)橋接治療，應(yīng)用低分子量肝素橋接治療并不能增加抗栓獲益，卻顯著增加了大出血風(fēng)險(xiǎn)。COMPARE研究結(jié)果提示，無(wú)橋接組可減少出血和卒中發(fā)生率，而橋接治療后肝素可能會(huì)增加出血和卒中/TIA風(fēng)險(xiǎn)。COMPARE研究入選了圍手術(shù)期間斷華法林治療的房顫患者（n=1584），隨機(jī)分成無(wú)橋接（華法林）和橋接治療兩組。橋接組的房顫患者服用華法林[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）控制在2.0～3.0]，手術(shù)前停用華法林期間短期應(yīng)用低分子量肝素作為替代抗凝治療，使INR恢復(fù)至接近正常范圍（INR<1.5）。結(jié)果顯示，無(wú)橋接組長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（PsAF）患者卒中/TIA發(fā)生2例（0.25%），橋接組陣發(fā)性心房顫動(dòng)（PAF）患者中發(fā)生血管事件2例（0.87%），PsAF患者中發(fā)生血管事件4例（2.3%），長(zhǎng)程PsAF患者中發(fā)生血管事件33例（8.5%）（P<0.001）。

2015年在線發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）的BRIDGE研究是一項(xiàng)大型隨機(jī)臨床研究。該研究共納入1884例患者，分為橋接抗凝治療組（低分子量肝素100IU/kg）和對(duì)照組，分別為934例和950例。完成有創(chuàng)操作后的房顫患者連續(xù)接受30天隨訪。主要觀察指標(biāo)是動(dòng)脈血栓栓塞（卒中/全身性栓塞/一過性腦缺血發(fā)作）和大出血。研究結(jié)果顯示，在因擇期手術(shù)或其他擇期有創(chuàng)操作而中斷華法林治療的房顫患者中，放棄橋接抗凝治療組不劣于圍手術(shù)期用低分子量肝素預(yù)防動(dòng)脈血栓栓塞組的效果，且能降低大出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩組動(dòng)脈血栓栓塞發(fā)生率分別為0.4%和0.3%（危險(xiǎn)差：0.1%，P=0.01，符合非劣效標(biāo)準(zhǔn)）;對(duì)照組和橋接治療組的大出血發(fā)生率分別為1.3%和3.2%（相對(duì)危險(xiǎn)：0.41，P=0.005，符合優(yōu)越性標(biāo)準(zhǔn)）。對(duì)照組華法林抗凝強(qiáng)度INR為2.0～3.0時(shí)不進(jìn)行橋接治療而直接手術(shù)，顯示術(shù)中大出血減少。

如果不進(jìn)行橋接治療而持續(xù)華法林治療，在手術(shù)過程中華法林抗凝強(qiáng)度（INR值）應(yīng)保持在什么水平？一項(xiàng)2013年的回顧性研究結(jié)果顯示，手術(shù)當(dāng)日華法林INR值控制在2.0～2.5最佳。研究納入1133例接受導(dǎo)管消融的房顫患者，華法林INR<2.0的患者485例，433例術(shù)后肝素，373例術(shù)后依諾肝素，評(píng)價(jià)手術(shù)當(dāng)日華法林INR值與血栓事件和出血風(fēng)險(xiǎn)（心包填塞、血管并發(fā)癥和腹股溝血腫）的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，INR過高增加出血風(fēng)險(xiǎn)，相反則增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，INR控制在2.0～2.5時(shí)血栓栓塞發(fā)生率最低。

新型口服抗凝藥：4項(xiàng)關(guān)鍵性研究“定乾坤”

近期導(dǎo)管消融抗凝治療領(lǐng)域另一個(gè)明顯的進(jìn)步就是新型口服抗凝藥物的出現(xiàn)。為對(duì)比NOAC與華法林應(yīng)用于射頻導(dǎo)管消融術(shù)圍手術(shù)期的療效和安全性，近年來(lái)國(guó)際上開展了多項(xiàng)NOAC與華法林頭對(duì)頭比較的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。最早發(fā)布的有關(guān)新型口服抗凝藥（達(dá)比加群）療效和安全性的研究是抗凝治療的長(zhǎng)期隨機(jī)評(píng)估研究（RE-LY）。該研究納入1.8萬(wàn)余例患者對(duì)比觀察應(yīng)用達(dá)比加群和華法林治療房顫的實(shí)際效果，結(jié)果發(fā)表于2009年的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）。導(dǎo)管消融期間是否可以不間斷使用NOAC？一項(xiàng)納入了4項(xiàng)RCT試驗(yàn)（Pubmed/Medine、EMBASE和CENTRAL數(shù)據(jù)庫(kù)）和9項(xiàng)觀察性研究的薈萃分析結(jié)果（包括已經(jīng)發(fā)布和正在進(jìn)行中的研究）顯示，在導(dǎo)管消融房顫患者中，與華法林相比，不間斷NOACs降低大出血風(fēng)險(xiǎn)更具優(yōu)勢(shì)。在導(dǎo)管消融房顫患者中，與華法林相比，NOACs可降低大出血風(fēng)險(xiǎn)72%[危險(xiǎn)比（RR），0.28;95%可信區(qū)間（CI）：0.14～0.58，P<0.001]。而在觀察性研究中無(wú)明顯差異（RR，0.86;95%CI：0.42～1.78，P=0.68）。

針對(duì)達(dá)比加群的2項(xiàng)研究已公布結(jié)果：RE-CIRCUIT研究（不間斷達(dá)比加群vs.不間斷VKA）和ABRIDGE-J研究（間斷達(dá)比加群vs.不間斷VKA）[2017年發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）]。1項(xiàng)針對(duì)利伐沙班的VENTURE-AF（不間斷達(dá)比加群vs.不間斷VKA）研究，結(jié)果已發(fā)布在2015年《歐洲心臟病學(xué)雜志》（EurHeartJ）。1項(xiàng)針對(duì)艾多沙班的ELIMINATE-AF研究（不間斷達(dá)比加群vs.不間斷VKA）正在進(jìn)行;2項(xiàng)針對(duì)阿哌沙班的研究：AXAFA研究（不間斷達(dá)比加群vs.不間斷VKA），結(jié)果發(fā)布在

《歐洲心臟病學(xué)雜志》（EurHeartJ），以及正在進(jìn)行中的AEIOU研究（不間斷達(dá)比加群vs.不間斷VKA）。

RE-CIRCUIT研究是導(dǎo)管消融過程中連續(xù)使用達(dá)比加群與華法林比較的證據(jù)。作為一項(xiàng)國(guó)際性、隨機(jī)對(duì)照、開放標(biāo)簽研究，RE-CIRCUIT研究旨在比較非瓣膜性房顫患者導(dǎo)管消融圍手術(shù)期持續(xù)服用達(dá)比加群和華法林的安全性。陣發(fā)性或持續(xù)性非瓣膜病變性房顫（NVAF）患者計(jì)劃接受導(dǎo)管消融治療704例（最終635例患者接受導(dǎo)管消融治療）隨機(jī)分成兩組，一組317例患者服用達(dá)比加群150mgBID，另一組318例患者服用華法林（INR2.0～3.0），手術(shù)當(dāng)天早上繼續(xù)服藥;消融手術(shù)期間和消融術(shù)后8周不間斷抗凝隨訪。主要終點(diǎn)是國(guó)際血栓和止血學(xué)會(huì)（ISTH）定義的大出血事件，次要終點(diǎn)是卒中/全身性栓塞（SE）/TIA事件、輕微出血事件、大出血和血栓栓塞（卒中/SE/TIA）復(fù)合事件。隨訪一年主要結(jié)果顯示，導(dǎo)管消融術(shù)后達(dá)比加群表現(xiàn)出較華法林降低大出血的顯著優(yōu)勢(shì)。在接受導(dǎo)管消融的房顫患者中，較不間斷華法林治療，應(yīng)用不間斷達(dá)比加群抗凝治療，發(fā)生出血并發(fā)癥更少。NOACs降低ISTH定義的大出血風(fēng)險(xiǎn)77.2%，減少心包填塞（達(dá)比加群1例vs.華法林6例），減少腹股溝血腫（達(dá)比加群0例vs.華法林8例），血栓栓塞事件發(fā)生率相似。

劉少穩(wěn)教授指出，從原有橋接抗凝的經(jīng)驗(yàn)，過渡到應(yīng)用不間斷達(dá)比加群或不間斷華法林，在臨床應(yīng)用上仍需積累一定的經(jīng)驗(yàn)作為基礎(chǔ)。比如術(shù)中不間斷達(dá)比加群或華法林，為減少穿刺處出血風(fēng)險(xiǎn)，房顫導(dǎo)管消融拔鞘前活化凝血時(shí)間（ACT）宜低于250s，建議血管穿刺在腹股溝區(qū)完成。

亞洲房顫患者是否同樣適用新型口服抗凝藥物的推薦？2017年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）公布了ABRIDGE-J研究評(píng)估亞洲導(dǎo)管射頻消融患者中使用達(dá)比加群的獲益結(jié)果。該研究在日本患者中比較最低限度間斷達(dá)比加群與不間斷華法林在房顫導(dǎo)管消融患者的臨床獲益，得出了與RE-CIRCUIT研究相似的結(jié)論。研究結(jié)果提示，在亞洲人群中，達(dá)比加群較華法林顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn)且療效相當(dāng)。該項(xiàng)亞洲研究抗凝藥間斷（手術(shù)日早晨停藥1～2劑），RE-CIRCUIT研究（不間斷達(dá)比加群vs.不間斷華法林）手術(shù)日早晨仍服藥。大出血總事件：達(dá)比加群3例（1.4%）vs.華法林11例（5.0%）;總?cè)毖允录哼_(dá)比加群0vs.華法林1例（0.5%）。達(dá)比加群心包出血1例vs.華法林組2例（心包填塞1例，心包出血1例）;自導(dǎo)管消融后的事件發(fā)生率：達(dá)比加群（1.4±0.8）%vs.華法林[（4.5±1.4）%逐漸增至（5.0±1.5）%]（P=0.032）。納入年齡20～85歲，開展導(dǎo)管射頻消融術(shù)的陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫患者。達(dá)比加群年齡<70歲的患者150mgBID或≥70歲的患者110mgBID（或Ccr30～50mL/min），華法林（INR：年齡<70歲，2.0～3.0;年齡≥70歲，1.6～2.6）;如果達(dá)比加群的最后一次給藥和導(dǎo)管消融術(shù)的時(shí)間間隔（D-A間隔）≥24小時(shí)，推薦肝素橋接。導(dǎo)管消融術(shù)后18小時(shí)內(nèi)重啟達(dá)比加群。

研究共入選442名患者隨機(jī)分為達(dá)比加群組（n=220，最低限度間斷治療）和華法林組（n=222，不間斷治療）。隨訪3個(gè)月的結(jié)果顯示，在接受導(dǎo)管消融的非瓣膜病變性房顫患者中，無(wú)論患者是否使用肝素，相比不間斷的華法林治療組，最低限度間斷達(dá)比加群治療組患者的出血并發(fā)癥和血栓栓塞事件的發(fā)生率更低。該研究的主要終點(diǎn)為房顫患者在消融期間或消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)由ISTH（國(guó)際血栓與止血學(xué)會(huì)）定義的主要出血事件的發(fā)生;次要終點(diǎn)是卒中、全身性栓塞（SE）或短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的復(fù)合事件，所有的出血事件以及主要出血事件和血栓栓塞事件的復(fù)合事件。

歐洲心律學(xué)會(huì)（EHRA）對(duì)以上兩項(xiàng)RCT研究的評(píng)價(jià)是：RE-CIRCUIT研究和VENTURE-AF研究在有效性終點(diǎn)上均不具有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能，但兩者均提示不間斷NOAC治療與不間斷華法林治療的血栓風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。在VENTURE-AF研究中，患者傾向于手術(shù)前一天晚上接受最后一劑利伐沙班，而RE-CIRCUIT研究中，達(dá)比加群在導(dǎo)管消融術(shù)當(dāng)天早晨仍常規(guī)給藥，約80%的患者在術(shù)前<8h接受末次劑量，41%在末次服用達(dá)比加群4h內(nèi)進(jìn)行了手術(shù)。在VENTURE-AF研究中，利伐沙班組與華法林組的大出血風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，而RE-CIRCUIT研究中，達(dá)比加群組的大出血風(fēng)險(xiǎn)較華法林組顯著降低。

綜上所述，NOACs用于房顫導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的研究主要有5項(xiàng)，其中不間斷NOAC對(duì)比不間斷VKA（目標(biāo)INR2.0～3.0）有4項(xiàng)研究，其中包括：（1）RE-CIRCUIT研究（達(dá)比加群150mgBIDvs.不間斷VKA，n=678）和AEIOU研究（阿哌沙班，不間斷NOACvs.不間斷NOAC）。主要終點(diǎn)包括——大出血事件：達(dá)比加群1.6%（5/317），VKA6.9%（22/318），P<0.001;血栓栓塞事件：達(dá)比加群0%（0/317），VKA0.3%（1/318）。在RE-CIRCUIT研究結(jié)果發(fā)表前，雖然NOACs已逐漸取代華法林成為房顫患者首選的抗凝治療藥物，但其在房顫消融圍手術(shù)期用藥的療效和安全性尚未在隨機(jī)對(duì)照研究中得到充分的驗(yàn)證。早期NOACs用于消融術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)研究樣本量小、事件數(shù)少，且多為非隨機(jī)或回顧性研究設(shè)計(jì)。

RE-CIRCUIT研究結(jié)果與抗凝治療的長(zhǎng)期隨機(jī)評(píng)估研究（RE-LY）、多項(xiàng)世界研究結(jié)果一致，證明了達(dá)比加群150mgBID較華法林降低大出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性更優(yōu)，并為NOACs用于房顫消融術(shù)圍手術(shù)期提供了更有力的證據(jù)。

VENTURE-AF研究（不間斷利伐沙班20mgQDvs.不間斷華法林目標(biāo)INR2.0～3.0），是一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)臨床研究。該研究入選248例房顫患者，在導(dǎo)管消融后隨機(jī)分為兩組，分別接受利伐沙班20mgOD（n=124）與不間斷華法林（n=124）治療，主要終點(diǎn)：鞘管拔出后至術(shù)后（30±5）天的大出血。隨訪結(jié)果僅證明不間斷NOAC與不間斷華法林治療的血栓栓塞和出血事件發(fā)生率相似。大出血：利伐沙班0/123例vs.華法林1/121例;血管栓塞事件：利伐沙班0/124例vs.華法林2/124例。任意心血管事件：利伐沙班26例vs.華法林25例;任意出血事件21例vs.華法林18例;非大出血事件：利伐沙班21例vs.華法林17例;其他任意手術(shù)相關(guān)心血管事件：利伐沙班5例vs.華法林25例。該項(xiàng)研究為何得出達(dá)比加群和華法林在有效性和安全性相似的結(jié)果？分析其原因主要有兩點(diǎn)，一是入選的患者較少，二是入選的房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分較低（為1.6），是低危卒中患者，因而心血管事件率發(fā)生率低。

2018年初最新發(fā)布的AXAFA研究結(jié)果顯示，NOAC（阿哌沙班）用于房顫消融術(shù)圍手術(shù)期得到了更加夯實(shí)的證據(jù)。該研究分為不間斷阿哌沙班vs.不間斷華法林（目標(biāo)INR2.0～3.0）兩組。主要終點(diǎn)是入組到導(dǎo)管消融術(shù)后3個(gè)月的全因死亡或嚴(yán)重心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)，阿哌沙班5mgBID組vs.華法林組。研究結(jié)果顯示，兩組有效性和安全性相近。大出血：阿哌沙班22/318例vs.華法林23/315例，包括死亡2例（0.3%），卒中2例（0.3%）和ISTH定義的大出血24例（3.8%）。血栓栓塞事件：阿哌沙班2/318例vs.華法林0/315例。RE-CIRCUIT、VENTURE-AF和AXAFA三項(xiàng)研究均提示，達(dá)比加群、利伐沙班在有效性方面不劣于華法林，在安全性方面（尤其是ABRIDGE-J研究和RE-CIRCUIT研究）均顯示達(dá)比加群優(yōu)于華法林，且達(dá)比加群真正實(shí)現(xiàn)了在導(dǎo)管消融期間不間斷使用。

艾多沙班的ELIMINATE-AF研究（不間斷NOACvs.不間斷VKA目標(biāo)INR2.0～3.0）的主要終點(diǎn)是導(dǎo)管消融術(shù)后1～90天的全因死亡、卒中和ISTH定義的大出血復(fù)合終點(diǎn)。研究目前仍在進(jìn)行中。劉少穩(wěn)教授提示，艾多沙班（Edoxaban）以往翻譯為依度沙班，2018年12月在我國(guó)獲批上市。艾多沙班在哺乳期用藥的臨床研究還在繼續(xù)進(jìn)行，分析以上已發(fā)表的全球性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新型口服抗凝藥物的有效性基本都不劣于華法林，安全性多優(yōu)于華法林。安全性優(yōu)于華法林的主要依據(jù)是RE-CIRCUIT研究中NOACs與華法林相比減少了大出血77%，同時(shí)在亞洲人群（ABRIDGE-J研究）也得出同樣的結(jié)果。

第5項(xiàng)研究是AEIOU研究[不間斷NOAC（阿哌沙班）vs.間斷VKA]。主要終點(diǎn)：隨機(jī)分組到導(dǎo)管消融術(shù)后1個(gè)月的臨床顯著出血和血栓栓塞事件，該研究仍在進(jìn)行中。

這些研究結(jié)果公布或進(jìn)行后，國(guó)際指南中就進(jìn)行了一些相應(yīng)的更新。2017年HRS/EHRA/ECAS/亞太心臟節(jié)律協(xié)會(huì)（APHRS）/拉美心臟起搏與電生理協(xié)會(huì)（SOLAECE）房顫消融術(shù)專家共識(shí)聲明提出，推薦對(duì)于已經(jīng)使用華法林或達(dá)比加群抗凝治療的患者，房顫消融的圍手術(shù)期無(wú)需間斷使用華法林、達(dá)比加群（IA推薦）。對(duì)于已經(jīng)使用利伐沙班抗凝治療的行房顫消融的患者，無(wú)需間斷使用利伐沙班治療（IB-R）。RE-CIRCUIT研究的良性結(jié)局支持一類推薦證據(jù)級(jí)別，但如前所述由于該研究不具備足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能，因此證據(jù)級(jí)別降低為IB。

該指南的證據(jù)等級(jí)和常規(guī)指南存在一些差異。A表示來(lái)自≥1項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的高質(zhì)量證據(jù)，或高質(zhì)量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的薈萃分析，或≥1項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)的高質(zhì)量注冊(cè)研究。B-R表示來(lái)自≥1項(xiàng)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的中等質(zhì)量證據(jù)，或中等質(zhì)量隨機(jī)化臨床試驗(yàn)的薈萃分析;B-NR表示來(lái)自≥1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好且執(zhí)行良好的非隨機(jī)研究、觀察性研究或注冊(cè)研究的中等級(jí)別證據(jù);C-EO定義為基于共識(shí)制定小組臨床經(jīng)驗(yàn)的專家共識(shí)。

劉少穩(wěn)教授指出，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期的管理十分重要，除了抗凝藥圍術(shù)期無(wú)需停藥及用藥足量之外，術(shù)中導(dǎo)管到位后早期運(yùn)用肝素高強(qiáng)度抗凝達(dá)標(biāo)，控制活化凝血時(shí)間（ACT）300～400s，可減少栓塞事件的發(fā)生。而使用新型口服抗凝藥不可回避的問題是其ACT達(dá)標(biāo)的速度比華法林慢，在同樣情況下肝素的使用量超過華法林，這些經(jīng)驗(yàn)都需要逐漸積累。有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師可能會(huì)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融術(shù)前華法林未停用，術(shù)中負(fù)荷量肝素需要達(dá)到ACT300s，可能就是以往標(biāo)準(zhǔn)量的2/3，如以往需要負(fù)荷量肝素100IU/kg，現(xiàn)在可減至70～80IU/kg。但達(dá)比加群等新型口服抗凝藥術(shù)前未停用，術(shù)中肝素的使用量比華法林增加20%～30%。即是說(shuō)術(shù)中達(dá)到目標(biāo)活化凝血時(shí)間所需要使用的肝素量以及所需時(shí)間均高于華法林。如果應(yīng)用新型口服抗凝藥物術(shù)中不增加肝素的使用量，ACT達(dá)標(biāo)的時(shí)間就會(huì)出現(xiàn)明顯延長(zhǎng)，從而增加了血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)注意增加肝素使用量以降低圍手術(shù)期血栓栓塞的發(fā)生。

導(dǎo)管消融屬于較為復(fù)雜的手術(shù)，房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)可能較高，因此圍手術(shù)期對(duì)患者的管理十分重要。比如文獻(xiàn)報(bào)道的病例：男性，52歲，陣發(fā)性心房顫動(dòng)（PAF），CHA2DS2-VASc評(píng)分為4分，擬行冷凍消融治療，患者術(shù)前未停用華法林（INR2.3），術(shù)前TEE（經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖）（-），單次房間隔穿刺后肝素鹽水（10IU/mL）沖鞘，負(fù)荷量肝素（100IU/kg），將可調(diào)彎12F鞘以更換8F房間隔穿刺鞘，肝素鹽水灌注沖鞘，3分鐘沒有連續(xù)沖長(zhǎng)鞘，發(fā)現(xiàn)鞘管上帶出血栓，立即檢測(cè)ACT511秒（負(fù)荷量肝素10分鐘后），抽吸血栓失敗，回撤穿刺鞘至右房，手術(shù)結(jié)束。（KiedrowiczRM，etal.JCardiovascElectrophysiol，2013）。以上病例為何ACT達(dá)標(biāo)還出現(xiàn)血栓？劉少穩(wěn)教授解釋，完成房間隔穿刺后，當(dāng)血液流入12F鞘或8F的長(zhǎng)鞘管，就如血流到體外一樣，血液將在鞘管內(nèi)迅速凝固從而發(fā)生血栓栓塞。房顫圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵是預(yù)防栓塞和出血的風(fēng)險(xiǎn)，其中鞘管管理也十分重要。劉少穩(wěn)教授談到，對(duì)長(zhǎng)鞘管術(shù)中管理有兩種辦法，一是手術(shù)過程中采用持續(xù)低濃度肝素沖鞘可防止鞘管內(nèi)血栓形成。二是可通過術(shù)中灌注濃肝素來(lái)預(yù)防鞘管內(nèi)血栓形成。這是劉少穩(wěn)教授個(gè)人摸索出的一套方法，20年前最早開展房顫導(dǎo)管消融時(shí)，考慮到鞘管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，想到往鞘管內(nèi)灌注濃肝素來(lái)預(yù)防血栓栓塞是否可行？通過查找文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針對(duì)濃肝素的相關(guān)研究顯示，檢驗(yàn)科的經(jīng)驗(yàn)是在體外采血過程中，使肝素和血液始終保持迅速均勻混合，以達(dá)到使血液不凝固的目的。那么，需要用多少濃度的肝素？如果往體外采集的1毫升血液里灌注16～20單位肝素可保持血液不凝固。

在圍手術(shù)期血栓栓塞預(yù)防管理方面，強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管消融術(shù)前進(jìn)行TEE（經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖）檢查亦十分必要。指南中還指出，進(jìn)行房顫消融術(shù)的患者應(yīng)行TEE（經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖），并且患者接受抗凝治療≥3周是合理的（IIA，CEO）。劉少穩(wěn)教授指出，標(biāo)準(zhǔn)的華法林和新型口服抗凝藥物在術(shù)前必須完善食道超聲檢查。Frenkel等報(bào)道（JAmCollCardiolEP，2016）的一項(xiàng)對(duì)照研究顯示，盡管所有入組的房顫患者在導(dǎo)管消融術(shù)前接受了不小于4周NOAC或華法林抗凝治療，但在隨后進(jìn)行的食道超聲心動(dòng)圖檢查中發(fā)現(xiàn)，仍有2%～4%的房顫患者存在左心耳血栓。

房顫消融患者是否需要長(zhǎng)期抗凝治療？

抗凝治療是房顫患者疾病管理的重要組成部分，能降低血栓栓塞事件發(fā)生，但房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后如能恢復(fù)并維持竇性心律，是否還需要繼續(xù)長(zhǎng)期抗凝的問題一直存在很大爭(zhēng)議。其實(shí)，房顫消融成功后是否需要長(zhǎng)期抗凝，不應(yīng)以患者是否恢復(fù)竇性心律作為主要依據(jù)，而應(yīng)綜合患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)去決定治療方案。但有一點(diǎn)可以肯定，現(xiàn)有的很多觀察性研究均提示，導(dǎo)管消融術(shù)后能降低房顫卒中的發(fā)生率。對(duì)于接受房顫導(dǎo)管消融治療的患者而言，導(dǎo)管消融術(shù)不能代替抗凝治療。

最新的指南推薦，房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分高，導(dǎo)管消融術(shù)后仍需要常規(guī)抗凝。多因素分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)管消融術(shù)后長(zhǎng)期遠(yuǎn)期的卒中發(fā)生率較相關(guān)的因素當(dāng)中，房顫患者CHA2DS2-VASc評(píng)分>2分是最相關(guān)的因素。當(dāng)CHA2DS2-VASc評(píng)分>2分，卒中發(fā)生率超過兩倍。另外，術(shù)后發(fā)生房顫復(fù)發(fā)患者中有相當(dāng)一部分是無(wú)癥狀患者，對(duì)此類患者采取常規(guī)抗凝策略是存在爭(zhēng)議的。即便如此，為何目前指南還是推薦房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后需要CHA2DS2-VASc評(píng)分來(lái)評(píng)估患者是否繼續(xù)常規(guī)抗凝？最重要的原因是目前還沒有一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)評(píng)估這一問題。

2018年發(fā)表于《循環(huán)》（Circulation）雜志的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）科學(xué)聲明指出，相關(guān)器械檢測(cè)出房顫負(fù)荷與發(fā)生的心血管事件（心衰或卒中）均有相關(guān)性，但房顫發(fā)生時(shí)間與事件存在差異。陣發(fā)性房顫與持續(xù)性房顫相比，卒中發(fā)生率較低;如能將持續(xù)性房顫變?yōu)殛嚢l(fā)性房顫，就能減少30%卒中風(fēng)險(xiǎn);如能減少陣發(fā)性房顫的發(fā)生，卒中的風(fēng)險(xiǎn)亦會(huì)相應(yīng)減少。如果這一理論正確，導(dǎo)管消融術(shù)后將持續(xù)性房顫變成陣發(fā)性房顫，即使房顫復(fù)發(fā)也會(huì)減少事件發(fā)生率。因此，隨著對(duì)房顫治療認(rèn)識(shí)上的不斷進(jìn)化，未來(lái)導(dǎo)管消融術(shù)在房顫治療中的地位還將得到進(jìn)一步提升。

劉少穩(wěn)教授建議，如果導(dǎo)管消融術(shù)后要求停用抗凝藥必須做到兩點(diǎn)：第一，將術(shù)后需要抗凝的指標(biāo)提升一個(gè)臺(tái)階。比如，我們團(tuán)隊(duì)常規(guī)的做法是，以往要求CHA2DS2-VASc評(píng)分大于2分即需要常規(guī)抗凝治療，導(dǎo)管消融術(shù)后可將CHA2DS2-VASc評(píng)分分值升高至3分甚至更高時(shí)采取常規(guī)抗凝。第二，如果導(dǎo)管消融術(shù)后患者要求停用抗凝藥，必須密切監(jiān)測(cè)隨訪其是否復(fù)發(fā)，建議患者定期門診隨訪。

臨床上經(jīng)?？梢砸姷诫S訪正常和不配合隨訪的兩類患者，其結(jié)局恰成對(duì)比。一例房顫患者射頻導(dǎo)管消融術(shù)前曾4次發(fā)生腦梗死，在手術(shù)后4年門診隨訪正常，后來(lái)一直保持定期門診隨訪，10年以后隨訪仍未發(fā)生腦梗死。而另一例陣發(fā)性房顫患者，CHA2DS2-VASc評(píng)分不高，導(dǎo)管消融手術(shù)順利完成，術(shù)后5年后復(fù)發(fā)房顫，患者不配合隨訪，最后發(fā)生腦梗死。劉少穩(wěn)教授總結(jié)，房顫消融圍手術(shù)期患者血栓栓塞及出血的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，制定安全有效的圍手術(shù)期抗凝治療策路是解決這一向題的關(guān)鍵。導(dǎo)管消融術(shù)后是否需要長(zhǎng)期抗凝治療尚有爭(zhēng)議，對(duì)于導(dǎo)管消融術(shù)后是否還需要常規(guī)抗凝的問題，仍需開展進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)解答。

2016年ESC房顫管理指南指出，導(dǎo)管消融圍手術(shù)期應(yīng)繼續(xù)抗凝治療，術(shù)后卒中高?；颊邞?yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。推薦所有患者應(yīng)在導(dǎo)管（IIA，B）或手術(shù)（IIA，C）消融后接受口服抗凝治療至少8周。在消融術(shù)后表面成功復(fù)律的患者，如有卒中風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。當(dāng)計(jì)劃行房顫消融后，應(yīng)在圍手術(shù)期繼續(xù)服用華法林（IIA，B）或NOAC（IIA，C）。強(qiáng)調(diào)導(dǎo)管消融不能替代抗凝治療，消融后應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。

劉少穩(wěn)教授指出，正如指南所強(qiáng)調(diào)，高危患者導(dǎo)管消融術(shù)后仍應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療。有證據(jù)表明，成功完成導(dǎo)管消融術(shù)后的高?；颊哌h(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍較高。2015年公布的一項(xiàng)注冊(cè)研究通過問卷、心律檢測(cè)以及超聲心動(dòng)圖對(duì)2002～2005年間在瑞士日內(nèi)瓦大學(xué)醫(yī)院行房顫消融術(shù)的264例患者進(jìn)行平均9.1年隨訪，研究結(jié)果提示，對(duì)于高?；颊撸–HA2DS2-VASc≥2）成功完成導(dǎo)管消融術(shù)后，仍存在較高的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（P<0.001）。

由歐洲心律協(xié)會(huì)組織的一項(xiàng)調(diào)查研究共納入來(lái)自歐洲27個(gè)中心的1391例房顫消融患者，分析成功手術(shù)后的臨床常規(guī)管理情況及長(zhǎng)期并發(fā)癥和安全性，結(jié)果顯示術(shù)后一年無(wú)癥狀房顫患者比例高達(dá)54.7%，21.2%的患者因房顫復(fù)查再住院。因此對(duì)于卒中高?；颊邔?dǎo)管消融術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期抗凝治療，考慮因素主要如下：導(dǎo)管消融術(shù)后早期和晚期房顫復(fù)律常見;導(dǎo)管消融術(shù)后常見無(wú)癥狀房顫;房顫導(dǎo)管消融可導(dǎo)致左房功能受損，增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn);目前無(wú)大型隨機(jī)、前瞻性研究證實(shí)導(dǎo)管消融術(shù)后停止抗凝治療的安全性;直接凝血酶抑制或Xa因子抑制劑較華法林簡(jiǎn)便。

劉少穩(wěn)教授總結(jié)說(shuō)，房顫患者圍手術(shù)期的抗凝選擇是十分值得關(guān)注的問題，近年來(lái)這一領(lǐng)域的研究也獲得了很大進(jìn)步，也積累了一些有益的經(jīng)驗(yàn)。具體來(lái)說(shuō)主要包括以下幾點(diǎn)：一是術(shù)前不停用抗凝藥以及合理優(yōu)化圍手術(shù)期抗凝管理。二是新型口服抗凝藥物在導(dǎo)管消融圍手術(shù)期的療效與安全性確切，已得到RCT研究的證實(shí)以及指南的推薦。三是導(dǎo)管消融術(shù)前應(yīng)該行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE（經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖）檢查，術(shù)前不小于4周NOAC/華法林抗凝治療;四是手術(shù)過程中給予充分的肝素對(duì)于預(yù)防圍手術(shù)期血栓栓塞是非常必要的;五是對(duì)于房顫消融術(shù)后恢復(fù)竇律的低?；颊叨ㄆ陂T診隨診也是有效預(yù)防卒中的方法。

鏈接《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2018》帶來(lái)哪些新改變？（medlive）

2018年8月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì)組織撰寫的《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2018》正式發(fā)布，與2015版相比，新版本有哪些變化呢？劉少穩(wěn)教授指出，房顫指南更新要比其他一些心血管疾病指南更新得更為頻繁，比如我國(guó)高血壓指南歷時(shí)8年才進(jìn)行了更新，而房顫指南平均2～3年就會(huì)更新一次，國(guó)外房顫指南雖然4～6年才更新一次，但期間還會(huì)發(fā)布“update”，也就是對(duì)部分內(nèi)容進(jìn)行修正。導(dǎo)致這一現(xiàn)象的原因，主要是因?yàn)橄噍^于其他比較常見的心血管疾病，大家對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)時(shí)間還比較短，在理解和治療方面不如高血壓等疾病成熟，因此，需要根據(jù)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的逐漸加深而不斷進(jìn)行修訂。

與2015版相比，新版指南在抗凝治療方面有很大不同，尤其是阿司匹林在房顫抗凝領(lǐng)域的地位下降得很快。以往觀點(diǎn)認(rèn)為，對(duì)于卒中低?；颊甙⑺酒チ志哂幸欢ǖ念A(yù)防價(jià)值，也就是低卒中風(fēng)險(xiǎn)的房顫患者既可以使用抗凝藥物，也可以使用阿司匹林，或者不進(jìn)行抗凝治療也可以。但是，隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累，目前認(rèn)為阿司匹林在房顫治療中沒有地位，因此，推薦等級(jí)由原來(lái)的IIA/IIB類降至III類。另外，新型口服抗凝藥（NOAC）地位的變化也比較大。早在2012年的指南中就已經(jīng)對(duì)NOAC進(jìn)行了推薦，但在近兩年的指南中，NOAC的地位明顯上升，這主要是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不斷積累，認(rèn)為NOAC的有效性不劣于甚至優(yōu)于華法林，而且更安全。因此，國(guó)外指南建議，如果NOAC可及，首選NOAC。從循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的角度來(lái)講，我國(guó)指南也應(yīng)如此推薦。但考慮到我國(guó)國(guó)情，指南建議，在綜合考慮后，如果NOAC可及且負(fù)擔(dān)得起，首選NOAC;反之，首選華法林。

新版對(duì)于房顫抗凝治療方面有哪些推薦呢？新版指南中阿司匹林已被降為III類，也就是說(shuō)阿司匹林對(duì)患者甚至是有害的。之所以要反復(fù)強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)，是因?yàn)閲?guó)內(nèi)很多房顫患者仍在應(yīng)用阿司匹林。臨床醫(yī)師最主要的任務(wù)是幫助患者解決問題，底線是不能對(duì)患者造成傷害，因此，醫(yī)師應(yīng)牢記阿司匹林對(duì)房顫患者無(wú)益甚至有害，房顫患者即使不進(jìn)行抗凝治療，也不應(yīng)使用阿司匹林。另一方面，NOAC的地位不斷提高，其適應(yīng)證范圍也不斷擴(kuò)大。

對(duì)于抗凝的風(fēng)險(xiǎn)如何管理的問題，近年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)也日益得到積累。對(duì)于一些臨床常見問題，比如，出血后應(yīng)如何管理？是否需要繼續(xù)使用抗凝藥物？以往只推出專家共識(shí)，而目前已經(jīng)提出了相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。對(duì)于輕微出血或不嚴(yán)重出血，給予干預(yù)后仍需繼續(xù)服用抗凝藥物;對(duì)于嚴(yán)重出血，比如顱內(nèi)出血，建議多學(xué)科共同評(píng)估出血原因，同時(shí)還需要考慮患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)情況，如果卒中風(fēng)險(xiǎn)較高，則建議換用另一種抗凝藥，此外可適當(dāng)減量。

房顫抗凝是房顫治療中最重要的一點(diǎn)。改善患者癥狀，可以使用控制心室率的藥物和抗心律失常藥物，但是，多年來(lái)的研究結(jié)果證實(shí)，想要真正改善患者預(yù)后還需要進(jìn)行抗凝治療，其獲益遠(yuǎn)超其他治療。數(shù)據(jù)顯示，抗凝治療可以減少卒中事件60%～70%，減少死亡率20%～30%。對(duì)于慢性病來(lái)講，這種獲益是非常了不起的，因此應(yīng)推薦積極抗凝。當(dāng)然，抗凝是一把雙刃劍，我們都會(huì)擔(dān)心抗凝治療帶來(lái)的出血風(fēng)險(xiǎn)，只要獲益明顯大于出血風(fēng)險(xiǎn)，就應(yīng)接受抗凝治療?？傮w來(lái)講，國(guó)內(nèi)的抗凝治療還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，需要借助學(xué)習(xí)指南的契機(jī)，不斷普及這種理念。

對(duì)于房顫患者來(lái)說(shuō)，另一種獲益非常大的治療方式就是導(dǎo)管消融術(shù)。這一技術(shù)真正用于臨床僅20年，其中，肺靜脈隔離是房顫導(dǎo)管消融的核心技術(shù)。自2011年以來(lái)，指南一直將藥物治療無(wú)效的陣發(fā)性房顫作為導(dǎo)管消融的I類推薦;對(duì)于陣發(fā)性房顫患者，甚至不需要嘗試藥物治療，可以直接行導(dǎo)管消融（IIA類推薦）。

2016年以來(lái)發(fā)布的國(guó)內(nèi)外指南，相較于以往指南主要有兩點(diǎn)變化。第一個(gè)變化是房顫合并心動(dòng)過緩，也就是快慢綜合征的處理。對(duì)于這類患者，以往指南建議安裝起搏器，而新指南明確指出可先行導(dǎo)管消融以避免植入起搏器，是IIA類推薦。導(dǎo)管消融術(shù)后，如果房顫不復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者的心動(dòng)過緩也會(huì)好轉(zhuǎn)。十幾年前剛開始導(dǎo)管消融治療時(shí)，劉少穩(wěn)教授就曾對(duì)這類患者嘗試進(jìn)行了導(dǎo)管消融，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)患者的預(yù)后很好。隨著對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，目前指南推薦這類患者首先嘗試進(jìn)行導(dǎo)管消融治療，因?yàn)閷?dǎo)管消融很可能同時(shí)解決兩個(gè)問題，即當(dāng)快速性心律失常好轉(zhuǎn)，慢性心律失常也會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。

另一個(gè)方面的變化就是心衰合并房顫的治療。以往認(rèn)為導(dǎo)管消融對(duì)于心衰合并房顫患者可能有效，最近的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，導(dǎo)管消融可以改善患者的預(yù)后。例如，近期的兩項(xiàng)全球多中心隨機(jī)研究均顯示，與優(yōu)化藥物治療相比，導(dǎo)管消融能夠減少50%的全因死亡。因此，導(dǎo)管消融在這類患者中的地位明顯提高。總之，隨著臨床醫(yī)師對(duì)疾病和新技術(shù)認(rèn)識(shí)的不斷進(jìn)步，比如對(duì)心動(dòng)過速和心動(dòng)過緩、心衰和房顫的關(guān)系，以及導(dǎo)管消融技術(shù)、三維標(biāo)測(cè)技術(shù)等，導(dǎo)管消融的適應(yīng)證未來(lái)將不斷擴(kuò)大。

專家小傳

劉少穩(wěn)，現(xiàn)任上海市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科主任、心血管疾病教研室主任、上海市心臟病急救中心主任。曾在大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科工作，后赴意大利羅馬大學(xué)醫(yī)學(xué)院心臟及大血管疾病研究所和法國(guó)馬賽大學(xué)醫(yī)學(xué)院北方醫(yī)院心內(nèi)科研修和工作多年，獲得瑞典隆德（Lund）大學(xué)博士學(xué)位。2004年被引進(jìn)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、上海市心血管病研究所，擔(dān)任心內(nèi)科副主任、教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師。2008年2月調(diào)任上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，擔(dān)任心內(nèi)科主任、心血管病教研室主任、上海市心臟病急救中心主任。劉少穩(wěn)教授對(duì)各種類型心律失常的診斷和治療進(jìn)行了深入的研究，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，在心房顫動(dòng)和復(fù)雜心律失常的治療和經(jīng)導(dǎo)管消融治療快速性心律失常方面處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平，對(duì)于導(dǎo)管消融治療心房顫動(dòng)技術(shù)在我國(guó)的開展和推廣做出重要貢獻(xiàn)。劉少穩(wěn)教授所參與的研究獲得省級(jí)科研成果4項(xiàng)，國(guó)家科學(xué)技術(shù)進(jìn)步二等獎(jiǎng)1項(xiàng)。在心房顫動(dòng)和復(fù)雜心律失常的介入治療領(lǐng)域頗有建樹，開展多項(xiàng)新技術(shù)，獲得多項(xiàng)研究成果，主編的《心房顫動(dòng)與導(dǎo)管射頻消融心臟大靜脈電隔離術(shù)》一書是我國(guó)第一部房顫導(dǎo)管消融治療方面的專著，發(fā)表學(xué)術(shù)論文200余篇，其中SCI論文30篇，主編專著2部（中英文專著各1部）。擔(dān)任國(guó)際心律學(xué)會(huì)會(huì)員、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和美國(guó)血栓學(xué)會(huì)會(huì)員、亞太心律學(xué)會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心臟電生理和起搏分會(huì)心房顫動(dòng)專家工作組成員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)心律失常專業(yè)學(xué)組成員、中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)心電學(xué)技術(shù)分會(huì)常務(wù)委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專科分會(huì)委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病?？品謺?huì)心電學(xué)組組長(zhǎng)、上海生物工程學(xué)會(huì)心臟節(jié)律分會(huì)副主任委員等職，并擔(dān)任《中華心律失常學(xué)雜志》《中國(guó)循環(huán)研究雜志》和《臨床心電學(xué)雜志》等雜志的編委。劉少穩(wěn)教授主管的心內(nèi)科擁有床位147張，包括南北3個(gè)普通病區(qū)、2個(gè)CCU病區(qū)、心臟導(dǎo)管室、心電圖室、心超室、心臟病研究室等部門，是前衛(wèi)生部心律失常介入培訓(xùn)中心、冠脈介入培訓(xùn)中心、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地、國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)和上海市心臟病急救中心，博士、碩士研究生培養(yǎng)基地及博士后流動(dòng)站。2011年心內(nèi)科出院人數(shù)為近5000人次，門診量為21萬(wàn)余人次，各種心臟介入檢查和治療將近3000例。