靳永杰 仝欣 陶智會 李敏
[摘要]目的 探討離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼中醫(yī)外治聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)治療胃癌晚期癌性疼痛的臨床觀察。方法選取2013年2月~2016年2月晚期胃癌中重度癌痛患者80例,將其隨機(jī)分為治療組和對照組各40例。治療組給予離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼,對照組給予安慰劑外用帖,兩組均采用三階梯止痛療法,根據(jù)患者疼痛情況滴定鹽酸羥考酮緩釋片劑量,每日每個(gè)部位1帖,連續(xù)觀察14d,采用χ2檢驗(yàn),對兩組患者治療前后疼痛療效、鹽酸羥考酮緩釋片劑量的增減及生活質(zhì)量評分進(jìn)行分析。結(jié)果 治療組緩解率為82.50%,對照組緩解率為57.50%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.015);治療組鹽酸羥考酮緩釋片用藥劑量增加率為27.50%,對照組奧施康定用藥劑量增加率為67.50%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001);對照組KPS改善率為17.50%,治療組KPS改善率為40.00%,兩組KPS改善率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義
(P=0.047);治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。結(jié)論 離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼中醫(yī)外治聯(lián)合羥考酮緩釋片治療胃癌晚期癌性疼痛可明顯增加癌痛控制效果,減輕羥考酮緩釋片的使用劑量,顯著提高癌痛患者的生活質(zhì)量。
[關(guān)鍵詞]祛毒鎮(zhèn)痛貼;離子導(dǎo)入;疼痛;中醫(yī)外治;鹽酸羥考酮
[中圖分類號]R730.5
[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A
[文章編號]2095-0616(2019)03-21-05
近年來,癌痛診療得到臨床醫(yī)師和社會的高度重視,但癌痛控制率并不理想[1]。國內(nèi)外專家強(qiáng)調(diào)強(qiáng)阿片類藥物的盡早使用,以達(dá)到疼痛控制、睡眠改善及生活信心等方面的多重獲益[2]。但長期用藥易導(dǎo)致患者不耐受,且阿片類藥物用藥過量存在毒性堆積和成癮風(fēng)險(xiǎn),對全身各器官功能造成嚴(yán)重?fù)p傷,減低患者后期的生存質(zhì)量和降低生存期[3]。中藥外治法在治療癌性疼痛方面的作用較為顯著,具有局部治療和全身調(diào)節(jié)的作用,可以避免經(jīng)消化道吸收所遇到的多個(gè)環(huán)節(jié)滅活作用及損害其身體臟器等不良反應(yīng),且有患者易接受的優(yōu)點(diǎn),已成為針對癌痛治療的新研究方向[4]。本研究采用離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼聯(lián)合羥考酮緩釋片治療晚期胃癌癌性疼痛,并取得一定的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2013年2月~2016年2月我院腫瘤科門診及住院治療的晚期胃癌患者80例,所有病例均經(jīng)病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查確診,CT、MRI或者PET-CT檢查明確有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶,無手術(shù)指征,依據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟(UICC)修訂的胃癌TNM分期(2010年第七版)III~I(xiàn)V期。同時(shí)符合以下5條:伴有疼痛的患者,直接由腫瘤發(fā)展侵犯引起的疼痛及腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨等組織所致;以及抗腫瘤治療相關(guān)性疼痛如手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查操作、放射治療,以及細(xì)胞毒化療藥物治療后產(chǎn)生的疼痛。非腫瘤因素性疼痛(包括其他合并癥、并發(fā)癥等非腫瘤因素所致的疼痛)不列為觀察對象;入組前24h診斷明確的癌性疼痛(數(shù)字化評估量表(NRS)評分分為中、重度疼痛,中度疼痛4~6分,重度疼痛7~10分);卡氏評分不少于50分,預(yù)期生存時(shí)間>3個(gè)月,患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的患者;(2)過敏體質(zhì)或已知對祛毒鎮(zhèn)痛貼中藥物過敏者;(3)合并嚴(yán)重的心、腎、肝功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及精神病患者;(4)妊娠及哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法分組,患者經(jīng)本單位倫理學(xué)委員會批準(zhǔn),患者知情同意并簽署知情同意書,分為治療組、對照組,每組40例。對照組年齡38~76歲,平均(61.4±6.7)歲,男25例,女15例;III期14例,IV期26例;中度疼痛14例,重度疼痛26例。治療組年齡40~77歲,平均(61.7±7.5)歲;男21例,女19例;III期12例,IV期28例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 治療方法
治療組給予離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼(醫(yī)院制備,規(guī)格:每片8cm×11cm)。對照組給予安慰劑外用帖(醫(yī)院制備,規(guī)格:每片8cm×11cm,外包裝、氣味等應(yīng)盡可能與原制劑相同),兩組均采用三階梯止痛療法,根據(jù)患者疼痛情況滴定奧施康定[萌帝(中國)制藥有限公司]劑量,即釋嗎啡片處理爆發(fā)痛,達(dá)到爆發(fā)痛次數(shù)每日≤3次,每12小時(shí)一次,連續(xù)14d。祛毒鎮(zhèn)痛貼制作:由山慈菇30g、干蟾10g,全蝎10g、制川烏10g、制大黃10g、冰片6g組成,由中藥粉碎機(jī)將其打碎。每次取15g,用黃酒調(diào)勻。貼劑外用方法:以溫水清潔局部皮膚,貼敷疼痛部位,每日每個(gè)部位1貼,每隔10小時(shí)休息2h,休息期間藥物按原包裝保存,再次貼用時(shí)用溫水濕潤皮膚后貼敷。療程為14d。離子導(dǎo)入方法:所有患者均在醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)病情使用中藥貼敷基礎(chǔ)上聯(lián)合NPD4AS定向藥透儀(商品名:中醫(yī)定向透藥治療儀)(南京炮苑電子技術(shù)研究所有限公司),治療1個(gè)療程(每日每個(gè)疼痛部位1貼,每次20min,每日治療1次,共治療14d為1個(gè)療程)。
1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
1.3.1 疼痛評分患者疼痛程度采用臨床常用的數(shù)字疼痛評分法(NRS)評價(jià)兩組患者治療前后疼痛療效,評定標(biāo)準(zhǔn)(即將疼痛分為0~10分,設(shè)置三個(gè)等級):治療后NRS評分增加>3分者為“無效”,減少>3分者為“緩解”,提高或降低≤3分者為“穩(wěn)定”[5]。
1.3.2 奧施康定劑量的增加或減少治療后用量增加50%以上者為“增加”,降低50%者為“減少”,增加或降低未超過50%以上者為“穩(wěn)定”[6]。
1.3.3 生活質(zhì)量評分依據(jù)Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)(KPS評分)對患者的一般體力狀態(tài)進(jìn)行評定。治療后評分增加>10分為改善,減少>10分為降低,增加或減少≤10分為穩(wěn)定[7]。
1.3.4 不良反應(yīng)根據(jù)患者及家屬主訴結(jié)合患者癥狀體征進(jìn)行評估,同時(shí)觀察并記錄與鹽酸羥考酮相關(guān)的所有不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、頭暈、便秘、局部瘙癢、尿潴留、嗜睡及呼吸抑制等嚴(yán)重程度。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者疼痛緩解情況比較
治療組40例,緩解33例,穩(wěn)定7例,無效0例,緩解率為82.50%;對照組40例,緩解23例,穩(wěn)定17例,無效0例,緩解率為57.50%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.952,P=0.015)。見表1。
2.2 兩組患者奧施康定用藥劑量情況比較
82.5057.505.9520.015
治療組40例,奧施康定用藥劑量減少或穩(wěn)定29例,劑量增加11例,劑量增加率為27.50%;對照組40例,奧施康定用藥劑量減少或穩(wěn)定13例,劑量增加27例,劑量增加率為67.50%,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=12.832,P=0.001)。見表2。
2.3 兩組患者生活質(zhì)量評分(KPS評分)比較
治療組40例,KPS評分改善16例,穩(wěn)定18例,降低6例,改善率為40.00%;對照組40例,KPS評分改善7例,穩(wěn)定14例,降低19例,改善率為17.50%,兩組KPS評分總改善率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.943,P=0.047)。見表3。
2.4 不良反應(yīng)
治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療組40例,出現(xiàn)惡心嘔吐3例,便秘3例,局部瘙癢2例,頭暈2例。對照組40例,出現(xiàn)惡心嘔吐10例,頭暈7例,便秘10例,尿潴留1例,嗜睡2例。均對癥處理。
3 討論
疼痛是惡性腫瘤患者最為主要、常見的臨床表現(xiàn),研究發(fā)現(xiàn),姑息治療的癌癥患者中,有82%的患者遭受癌痛[8];而疼痛作為一種負(fù)性情感可直接對患者身心健康、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良影響。尤其是在以疼痛為首要癥狀的惡性腫瘤患者中,超過半數(shù)的患者無法得到有效的鎮(zhèn)痛與控制疼痛[9]。癌痛常隨證病情的進(jìn)展呈加重趨勢,癌痛在晚期患者中的發(fā)生率高達(dá)70%~80%,其中30%患者的疼痛劇烈到無法忍受[10]。世界衛(wèi)生組織將疼痛確定為繼血壓、呼吸、脈搏、體溫之后的“第五大生命體征”,對疼痛的研究越來越被重視[11]。
目前治療癌痛,臨床常用的是1984年世界衛(wèi)生組織組織發(fā)布的“三階梯止痛原則”以指導(dǎo)癌痛患者用藥[12]。但在實(shí)際臨床應(yīng)用中仍存在諸多問題,需要其他治療手段的補(bǔ)充和完善[13]。因此,尋找安全、有效、毒副作用小的治療方法有必要性和迫切性。中醫(yī)藥有豐富的治療手段,如湯劑內(nèi)服、中藥外敷、針灸、穴位注射、中藥灌腸等諸多手段在治療癌痛方面均取得了較好的臨床實(shí)驗(yàn)和療效。諸多文獻(xiàn)證明了中藥在治療癌痛方面有著起效快、安全、毒副作用小、易于接受等明顯的優(yōu)勢[14]。
中醫(yī)藥外治法治療癌痛源遠(yuǎn)流長,主要是通過皮膚、黏膜、腧穴、孔竅等人體體表部位直接給藥,有其獨(dú)特的優(yōu)勢和特色。中醫(yī)外治治療早就應(yīng)用于臨床實(shí)踐,如《醫(yī)學(xué)源流論》中記載:“使藥性從皮膚如腠理,通經(jīng)貫絡(luò),較之服藥尤有力,此至妙之法也?!敝兴幫夥笫墙?jīng)體表給藥,藥物直接接觸皮膚,通過皮膚吸收,繞過了內(nèi)服藥的肝臟首過效應(yīng),藥力直達(dá)病所,起效迅速,維持時(shí)間長,毒副作用小[15]。應(yīng)用中醫(yī)外治法治療癌痛,不僅可以改善患者因口服西藥制劑止痛帶來的惡性、嘔吐、便秘等不良反應(yīng),避免因晚期癌痛患者因脾胃虛弱等原因?qū)е轮兴幬詹患训娜秉c(diǎn),而且具有安全性高、止痛迅速、副作用小等優(yōu)點(diǎn)[16]。大量臨床研究報(bào)道均表明,中醫(yī)外治法治療癌痛具有安全、副作用小,無成癮性及明顯改善患者癥狀的特點(diǎn)[17]。而離子導(dǎo)入技術(shù)是一種新型的中醫(yī)外治法,采用透皮療法,使藥物通過控制,達(dá)到預(yù)定靶位,明顯提高了藥物的生物利用度,從而大大提高了效果,是一種不同于口服、靜脈、肌注等給藥方法的一種新型治療方法,在治療癌痛方面顯示出獨(dú)特的治療效果[18]。研究表明,癌痛規(guī)范化治療聯(lián)合超聲藥物離子導(dǎo)入治療癌痛,能后有效緩解患者的疼痛癥狀,提高患者規(guī)范化治療癌痛的依從性[19];阿片類藥物聯(lián)合超聲藥物離子導(dǎo)入治療可顯著提高晚期癌痛患者的生活質(zhì)量[20]。
中醫(yī)認(rèn)為疼痛病機(jī)不外乎兩點(diǎn):“不通則痛”和“不榮則痛”;具體為氣滯、血瘀、寒凝、痰結(jié)、熱毒等實(shí)邪阻塞經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而致不通則痛;而不榮則痛則是正氣虧虛,氣血陰陽虧損,不能濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)而疼痛。故中醫(yī)治法當(dāng)以活血化瘀、化痰散結(jié)、益氣補(bǔ)血。清代吳師機(jī)曾曰“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥及內(nèi)治之藥,所異者法耳”。外用局部用藥既能發(fā)揮藥物的固有功效,又能避免腸胃降解及對胃腸的刺激作用,還能減輕藥物的肝腎毒性。因此,根據(jù)上述理論,本研究制作的祛毒鎮(zhèn)痛貼藥物組成主要有:山慈菇、干蟾、全蝎、制川烏、制大黃、冰片。
山慈菇始見于《本草拾遺》,味甘、微辛、性寒,
有小毒,具有清熱解毒、消癰散結(jié)之效,為君藥。干蟾辛,涼,微毒,《綱目拾遺》論蟾蜍有“貼大毒,能拔毒、收毒”之功效;全蝎味辛,平,有毒,《本草綱目》中記載具有攻毒散結(jié),通絡(luò)止痛的功效;二蟲類藥為臣藥。川烏辛,苦,熱,有大毒,《神農(nóng)本草經(jīng)》記載有溫經(jīng)止痛之功效;制大黃性寒,味苦,瀉下攻積,瀉火解毒,清熱涼血,祛瘀通經(jīng),《神農(nóng)本草經(jīng)》記載有“下淤血......破癥瘕積聚”;二藥為佐藥。冰片辛,苦,微寒,《新修本草》論有清熱止痛,瀉火解毒之功效,性善走竄開竅,無往不利,芳香之氣能避一切邪氣,功在通絡(luò),促使諸藥物透皮吸收,且具有鎮(zhèn)痛之功,為使藥。諸藥共湊祛毒、溫經(jīng)、化瘀、鎮(zhèn)痛之功?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,這些藥物除止痛效果外,還具有抗腫瘤作用[21]。
本研究是針對胃癌晚期癌性疼痛患者,在使用離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼(治療組)或中藥止痛貼安慰劑(對照組)的基礎(chǔ)上,采用WHO三階梯止痛原則,根據(jù)患者疼痛情況滴定奧施康定劑量,結(jié)果顯示治療組緩解率較對照組有明顯提高,奧施康定用藥劑量增加率明顯下降,治療組KPS評分較對照組總改善率比較有明顯提高,兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示離子導(dǎo)入祛毒鎮(zhèn)痛貼中醫(yī)外治聯(lián)合羥考酮緩釋片治療胃癌晚期癌性疼痛,可明顯增加癌痛控制效果,減輕羥考酮緩釋片的使用劑量,顯著提高癌痛患者的生活質(zhì)量。治療過程中兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。
本研究也存在著不足和問題:(1)研究的樣本量較小,缺乏大樣本、多中心、隨機(jī)對照、雙盲的規(guī)范化臨床研究數(shù)據(jù)支持,實(shí)驗(yàn)結(jié)果說服力有限。(2)沒有藥理學(xué)、藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)及分子機(jī)制進(jìn)一步研究支持;(3)對藥物起效時(shí)間及持續(xù)作用未加以進(jìn)一步分析;(4)本類外敷療法缺乏均質(zhì)化,缺乏現(xiàn)代先進(jìn)制劑方法和技術(shù)的支持;而且藥物直接接觸皮膚,不能避免對皮膚的刺激甚至引發(fā)過敏現(xiàn)象。針對以上問題,我們需要針對性的加以進(jìn)一步深入研究。
綜上所述,中藥外治法治療癌痛具有巨大的潛力,具有簡便、廉價(jià)、有效的優(yōu)勢,結(jié)合現(xiàn)代制劑技術(shù)和理念,有望在個(gè)體化、有效化和簡單化上取得進(jìn)展。這不僅有助于人道主義的發(fā)揚(yáng),更有顯著的臨床指導(dǎo)意義和社會價(jià)值。
[參考文獻(xiàn)]
[1]程堯,奚勝艷,王彥暉,等.癌性疼痛的中醫(yī)再認(rèn)識及臨證用藥規(guī)律探析[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,30(11):3960-3964.
[2]中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會.癌癥疼痛診療規(guī)范(2018年版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2018,23(10):937-944.
[3]鄭鴻軒.阿片類藥物對中重度癌痛的干預(yù)效果及常見不良反應(yīng)觀察[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2016,25(11):1973-1974.
[4]徐振杰.中西醫(yī)結(jié)合治療癌性疼痛臨床觀察[J].新中醫(yī),2015,47(12):189-191.
[5]彭楚萍.癌痛評估工具研究新進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士(上旬刊),2018,25(7):14-17.
[6]張松麗,嵇紹兵.奧施康定規(guī)范化治療癌痛的臨床觀察及護(hù)理對策[J].實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志,2016,1(3):152-153.
[7]郭振球.實(shí)用中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2013:301.
[8]Hagop MK,Robert AW.The MD Anderson manual of medical oncology third edition[M].New York:McGraw- Hill,2016:1169.
[9]周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:219.
[10]Portenoy RK.Treatment of cancer pain[J].Lancet,2011,377(9784):2236-2247.
[11]陳方紅,黎啟菊.鹽酸羥考酮控釋片在中重度癌痛控制中的應(yīng)用研究[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(9):576-578.
[12]李艷娜,董杰,韓磊,等.三階梯藥物治療癌痛的臨床療效及使用情況分析[J].中國醫(yī)刊,2014,49(6):97-99.
[13]許麗媛,樊碧發(fā),李京,等.應(yīng)用阿片類藥物癌痛病人的生活質(zhì)量調(diào)查分析[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(7):522-527.
[14]張慧,崇慧.中醫(yī)藥治療癌性疼痛簡況[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2018,30(4):758-760.
[15]喻明,王華偉,王文萍,等.中藥止痛貼聯(lián)合嗎啡治療中重度癌痛的多中心臨床研究[J].中國新藥與臨床雜志,2015,34(8):617-621.
[16]毛毛,孫永浩,張金蘭.“癌痛消”外敷聯(lián)合三階梯止痛法治療中重度癌痛68例臨床研究[J].江蘇中醫(yī)藥,2016,48(5):49-51.
[17]閆喜鳳,王金會,馬純政.中醫(yī)外治法在癌痛治療中的應(yīng)用與思考[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2016,16(55):172.
[18]彭婷婷.定向穴位透藥療法治療癌性疼痛的臨床研究[D].合肥:安徽中醫(yī)藥大學(xué),2017:35-40.
[19]莫港英,蘇文智,王道篤,等.癌痛規(guī)范化治療聯(lián)合超聲藥物離子導(dǎo)入治療癌痛的臨床研究[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2018,15(11):126-128.
[20]黃俊生,蘇文智,莫港英.阿片類藥物聯(lián)合超聲藥物離子導(dǎo)入治療癌痛對晚期癌癥患者生存的影響[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2015,22(11):58-60.
[21]劉保松,白明,彭孟凡,等.癌痛中醫(yī)藥的外治療法及特點(diǎn)分析[J].中南藥學(xué),2018,16(3):362-365.