陽文杰，周麗芝，馬想明，黃 強(qiáng)，王 琦，戴中亮△

(1.深圳市人民醫(yī)院/南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院麻醉科，廣東深圳 518020；2.深圳市人民醫(yī)院/南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院/暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院疼痛科，廣東深圳 518020；3.蘭州市第一人民醫(yī)院麻醉科，蘭州 730050)

隨著科技的日益發(fā)展，手術(shù)機(jī)器人應(yīng)運(yùn)而生，達(dá)芬奇機(jī)器人以其放大、清晰的三維立體術(shù)野，精準(zhǔn)、靈活的機(jī)械腕，以及震顫過濾系統(tǒng)，迅速得到手術(shù)醫(yī)生的青睞[1-2]。近年來，達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸外科手術(shù)(robot-assisted thoracic surgery，RATS)的比例不斷升高[3]，進(jìn)而對(duì)術(shù)中肌松提出了更高要求。胸科手術(shù)中患者如果出現(xiàn)了體動(dòng)或者咳嗽，可能導(dǎo)致機(jī)器人不能正常運(yùn)行，需要重新啟動(dòng)才能繼續(xù)手術(shù)。機(jī)器人手臂一旦入位后，不會(huì)隨著患者的位移發(fā)生位置變化，患者的體動(dòng)反應(yīng)可能導(dǎo)致機(jī)器人手臂無法鉗夾住目標(biāo)組織，患者胸腔的任何移位均可導(dǎo)致意外的血管切割和臟器損傷。因此，胸科機(jī)器人手術(shù)保持充分的肌松尤為重要，術(shù)中肌松的監(jiān)測(cè)也就顯得很有意義[4]。目前雖已有研究顯示，深度肌松能改善腹腔鏡手術(shù)條件并降低術(shù)后疼痛評(píng)分，但在機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)中尚未明確闡明[5]。本研究通過輸注苯磺酸順式阿曲庫銨維持患者深度肌松或適度肌松狀態(tài)，比較兩種肌松方式對(duì)達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)條件的影響，為達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)制訂更完善的肌松方案提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取深圳市人民醫(yī)院2018年2月至2020年10月?lián)衿谛袡C(jī)器人輔助胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者60例，男31例，女29例，年齡26～83歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)；(2)符合機(jī)器人手術(shù)肺葉切除指征；(3)麻醉方式為雙腔氣管插管的全身麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肝腎功能障礙，使用抗癲癇藥物及嚴(yán)重胸廓或脊柱畸形影響雙腔氣管導(dǎo)管插管的患者除外。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為深度肌松組和適度肌松組。對(duì)兩組患者進(jìn)行不同的肌松維持。深度肌松組：4個(gè)成串刺激(train-of-four，TOF)為0，強(qiáng)直刺激后計(jì)數(shù)(post-tetanic count，PTC)為1～2。適度肌松組：TOF為1～2。本研究分組對(duì)麻醉醫(yī)生和外科醫(yī)師雙盲。本研究經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1麻醉誘導(dǎo)

所有患者入室后常規(guī)開放外周靜脈，監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、脈氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)，靜脈輸注右美托咪定1.0 μg/kg 10 min，舒芬太尼5 μg/kg,苯磺酸順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚血漿靶控輸注(target-controlled infusion，TCI)濃度4 μg/mL，5 min后待患者意識(shí)消失，肌松完善后行雙腔支氣管插管，插管完成后纖支鏡確定插管位置正確。

1.2.2麻醉維持

麻醉維持采用全憑靜脈麻醉：右美托咪定0.4 μg/kg,丙泊酚血漿TCI濃度2 μg/mL，根據(jù)手術(shù)刺激強(qiáng)度及血流動(dòng)力學(xué)變化調(diào)整瑞芬太尼效應(yīng)室靶濃度2～4 ng/mL，維持BIS在40～50。深度肌松組術(shù)中持續(xù)泵入苯磺酸順式阿曲庫銨，速度為2 μg·kg-1·min-1，維持術(shù)中TOF為0，PTC為1～2。當(dāng)PTC>2時(shí)，單次給予苯磺酸順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。適度肌松組間斷給予苯磺酸順式阿曲庫銨，維持術(shù)中TOF為1～2，當(dāng)TOF>2時(shí)，單次給予苯磺酸順式阿曲庫銨0.05 mg/kg。兩組術(shù)中如果術(shù)者有要求則增加苯磺酸順式阿曲庫銨0.025 mg/kg，維持整個(gè)手術(shù)過程中患者無嗆咳與體動(dòng)，手術(shù)由同一組外科醫(yī)師實(shí)施，所有苯磺酸順式阿曲庫銨均由麻醉醫(yī)生需要使用時(shí)從冰箱取出，確保溫度不會(huì)對(duì)苯磺酸順式阿曲庫銨代謝產(chǎn)生影響。

1.2.3麻醉蘇醒

手術(shù)結(jié)束30 min前停止給予苯磺酸順式阿曲庫銨，當(dāng)TOF恢復(fù)至2時(shí)給予新斯的明0.04 mg/kg和阿托品0.03 mg/kg，當(dāng)患者蘇醒滿意，自主呼吸平穩(wěn)，嗆咳吞咽反射恢復(fù)時(shí)拔除氣管導(dǎo)管并被送入麻醉恢復(fù)室觀察有無并發(fā)癥。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)術(shù)者在手術(shù)開始時(shí)、手術(shù)開始30 min、手術(shù)開始60 min、手術(shù)開始90 min及關(guān)胸時(shí)評(píng)估手術(shù)滿意度(surgical rating scale，SRS)評(píng)分。SRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：5分，非常滿意，具有極佳的手術(shù)空間，肌肉無收縮與運(yùn)動(dòng)；4分，滿意，具有良好的手術(shù)空間，肌肉幾乎無收縮與運(yùn)動(dòng)；3分，一般，具有良好的手術(shù)空間，肌肉有規(guī)律收縮與運(yùn)動(dòng)；2分，差，具有合適的手術(shù)空間，但肌肉的持續(xù)收縮與運(yùn)動(dòng)妨礙了手術(shù)醫(yī)生的操作；1分，極差，患者嗆咳或肌肉收縮使術(shù)者無法獲得手術(shù)空間從而無法手術(shù)。(2)記錄兩組患者肌松藥使用總量，單次追加肌松藥的次數(shù)。(3)使用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale system，VAS)比較術(shù)后1、2、4、8、12及24 h的疼痛評(píng)分。(4)記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉停止至拔管所需時(shí)間(拔管時(shí)間)。(5)觀察術(shù)后患者有無相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后肺部感染、低氧血癥、拔管后再插管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

本研究無手術(shù)死亡病例，術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸2例，深度肌松組和適度肌松組各1例，均為切除肺葉過程中肺動(dòng)脈出血所致。兩組性別、年齡、體重、體重指數(shù)(BMI)、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，深度肌松組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均長于適度肌松組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組患者肌松藥使用情況比較

兩組肌松藥使用總量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；適度肌松組需追加肌松藥次數(shù)(單次及術(shù)者要求追加肌松藥次數(shù)總和)明顯高于深度肌松組(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組術(shù)者SRS評(píng)分比較

深度肌松組術(shù)者SRS評(píng)分在手術(shù)開始30、60及90 min時(shí)均明顯高于適度肌松組(P<0.05)，兩組手術(shù)開始時(shí)及關(guān)胸時(shí)SRS評(píng)分無明顯差異(P>0.05)，見圖1。

2.4 兩組術(shù)后24 h疼痛VAS評(píng)分比較

兩組患者疼痛VAS評(píng)分在術(shù)后24 h內(nèi)逐漸下降，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

a:P<0.05,與適度肌松組比較。

表1 兩組患者臨床資料比較(n=29)

表2 兩組患者肌松藥使用情況比較

表3 兩組患者術(shù)后24h疼痛VAS評(píng)分分)

3 討 論

達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡肺葉切除手術(shù)術(shù)野毗鄰氣管支氣管，容易引起嗆咳，同時(shí)手術(shù)區(qū)域靠近心臟大血管，可引起致命性損傷，這都要求達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)患者絕對(duì)制動(dòng)[6]。深度肌松能減少胸腔肌肉張力，降低胸腔順應(yīng)性，同時(shí)避免患者的體動(dòng)反應(yīng)[7]。研究表明，持續(xù)泵注苯磺酸順式阿曲庫銨能為胸科手術(shù)提供更好的術(shù)野環(huán)境，提高外科醫(yī)生的SRS評(píng)分[8]。然而，對(duì)于機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)中苯磺酸順式阿曲庫銨使用的研究卻寥寥無幾。本研究通過輸注苯磺酸順式阿曲庫銨來控制患者的肌松程度，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者所處肌松狀態(tài)，深度肌松組維持TOF為0，PTC為1～2，適度肌松組維持TOF為1～2。在其他條件不變的情況下分別對(duì)術(shù)者滿意度、患者疼痛評(píng)分、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間，患者性別、年齡、BMI，以及手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行分析。

本研究深度肌松組術(shù)者SRS評(píng)分明顯高于適度肌松組，這與深度肌松組能維持更為恒定的肌松水平有關(guān)[9]。此外，本研究中適度肌松組需追加肌松藥次數(shù)明顯高于深度肌松組，可能與術(shù)者主觀上對(duì)適度肌松組要求更多地增加肌松藥次數(shù)有關(guān)。肺葉切除手術(shù)術(shù)野靠近膈神經(jīng)，適度肌松組術(shù)者能更直接地感覺到膈肌的收縮從而要求更多次數(shù)的給予肌松藥，但本研究兩組患者的肌松藥使用總量并沒有明顯差異。本研究深度肌松組患者蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間明顯長于適度肌松組，這可能與苯磺酸順式阿曲庫銨持續(xù)輸注使得肌松藥的恢復(fù)時(shí)間延長有關(guān)[10-11]，所以臨床使用深度肌松技術(shù)時(shí)需考慮殘余肌松的副作用[12]。

胸科手術(shù)后患者常有神經(jīng)病理性疼痛[13]，但深度肌松對(duì)術(shù)后疼痛的影響還存在爭(zhēng)議。有研究顯示，深度肌松能減輕采用頭低腳高位患者的術(shù)后疼痛[14-15]，同樣也能減輕縱隔氣腫引起的術(shù)后疼痛[16]。但也有研究顯示，深度肌松并不能減輕腹腔鏡胃切除患者術(shù)后疼痛[17]。腹腔鏡手術(shù)由于二氧化碳(CO2)氣腹對(duì)膈肌的牽拉，使膈神經(jīng)受到刺激從而引起術(shù)后肩部的放射痛。通過降低氣腹壓至小于10 mm Hg可減少腹壁和內(nèi)臟器官的牽拉，從而降低術(shù)后疼痛發(fā)生率。胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)人工氣胸的壓力一般為8 mm Hg，低于腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓。本研究兩組患者術(shù)后24 h疼痛VAS評(píng)分無明顯差異，可能與胸腔有肋骨支撐，空間相對(duì)固定，氣胸壓力較低，體位對(duì)其影響較小，且沒有發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫病例有關(guān)。此外，本研究手術(shù)結(jié)束后立即使用了肌松拮抗劑，在一定程度上也掩蓋了肌松對(duì)術(shù)后疼痛的影響?？傊?，深度肌松對(duì)術(shù)后長期疼痛的影響還需要進(jìn)一步研究。

本研究術(shù)后雖然有患者出現(xiàn)了低氧血癥和肺部感染等并發(fā)癥，但由于使用了肌松監(jiān)測(cè)及肌松拮抗藥，并沒有出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重低氧血癥和拔管后再插管的病例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，說明深度肌松對(duì)患者的預(yù)后無明顯影響。

綜上所述，深度肌松不增加肌松藥使用總量，利于術(shù)野的顯露和操作，提高外科醫(yī)師SRS，可用于達(dá)芬奇機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)。但患者蘇醒時(shí)間較長，需考慮肌松殘留的副作用。本研究也存在局限性：由于SRS評(píng)分不呈正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)來分析數(shù)據(jù)，但這通常需要更大的樣本量；此外，手術(shù)醫(yī)生滿意度和患者疼痛評(píng)分均為主觀感覺，缺乏更精細(xì)的指標(biāo)。