王韶雙,杜海亮，杜瑞妮，董麥娟，王 強

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710061)

無抽搐電休克治療(modified electroconvulsive therapy，MECT)是目前治療精神疾病最先進的物理治療手段，該方法通過使用麻醉藥物和肌肉松弛劑，使患者意識消失，消除恐懼感，可減少傳統(tǒng)電休克治療中強烈肌肉收縮導(dǎo)致的骨折和舌體損傷等并發(fā)癥[1-2]。全身麻醉誘導(dǎo)后患者很快呼吸暫停，臨床上通常需要面罩加壓輔助通氣供氧。但由于麻醉藥物可明顯降低食管下段括約肌壓力，面罩正壓通氣使得一部分氧氣進入胃內(nèi)造成蓄積，胃脹氣和胃內(nèi)壓力的升高會造成患者術(shù)后不適，也有可能增加圍麻醉期反流誤吸的風險[3]。窒息氧合(apneic oxygenation，ApOx)是一種簡單便捷、成本低廉的供氧方式，能夠增加呼吸暫?；颊叩陌踩舷r間，聯(lián)合預(yù)充氧(preoxygenation，PreOx)技術(shù)不僅能夠安全地應(yīng)用于手術(shù)患者的全身麻醉誘導(dǎo)期，還逐步擴展至短小的全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下的通氣，LAND[4]也初步驗證了其在MECT中的安全性，但目前國內(nèi)仍缺乏ApOx技術(shù)用于MECT的相關(guān)數(shù)據(jù)。本院在部分行MECT的患者中開展ApOx通氣已近兩年時間，本研究主要分析ApOx技術(shù)用于MECT中的安全性和舒適性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年9月至2021年8月初次行MECT的抑郁癥患者371例，篩選出第1次治療通氣方式為面罩通氣或ApOx通氣，第2次治療為另一種通氣方式的患者，對同一患者不同通氣模式下的生理指標進行交叉對照研究。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～45歲，均符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版(CCMD3)抑郁癥診斷標準。排除標準：(1)治療中出現(xiàn)過敏反應(yīng) ；(2)心、肺、肝、腎等重要器官病變嚴重。共篩選出符合條件的患者92例。

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

所有患者麻醉前常規(guī)禁飲禁食，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。所有患者麻醉前面罩PreOx，于面罩連接直角彎頭處接二氧化碳采樣管。純氧10 L/min吸入3～5 min使呼出氧濃度大于90%。靜脈給予丙泊酚1.0～1.5 mg/kg至患者意識和睫毛反射消失，快速靜脈注射琥珀膽堿0.5 mg/kg(理想體重)。患者呼吸消失后，采用面罩通氣模式時患者繼續(xù)使用麻醉面罩實施手動間斷正壓通氣；采用ApOx通氣模式時患者通過改良的口咽通氣道連接輸氧管路給予10 L/min流量純氧，口咽通氣道前端固定二氧化碳采樣管，確保采樣管口低于氧氣出口。待全身肌顫消失后，行電休克治療。

1.2.2觀察指標

(1)呼吸循環(huán)：入室麻醉前(T0)、麻醉后輔助通氣時(T1)、通電前(T2)、通電后(T3)、自主呼吸恢復(fù)后(T4)的SpO2、HR、平均動脈壓(MAP)和呼末二氧化碳(EtCO2)；(2)蘇醒質(zhì)量：包括呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間及定向力完全恢復(fù)時間；(3)不良反應(yīng)：包括HR異常(HR<60次/分鐘或HR>100次/分鐘)、血壓異常波動(血壓波動超過基礎(chǔ)血壓的20%)、低氧血癥(SpO2<90%或SpO2進行性下降)、呼吸道梗阻(舌后墜、打鼾)、術(shù)后惡心嘔吐、嗆咳、呃逆等；(4)治療效果：抽搐指數(shù)(seizure energy index，SEI)、抽搐時間(seizure duration，SD)和麻醉藥用量。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料

患者行MECT時通常需要約10次治療，本研究主要對比同一患者在同一療程中的最初兩次電擊治療時的通氣模式。由于采用前后交叉對照的方式，故患者的年齡、身高、體重、ASA分級等一般資料相同，男35例，女57例；平均年齡(29±7)歲；ASA分級Ⅰ級72例，Ⅱ級20例；首次通氣模式47例為ApOx，45例為面罩通氣。

2.2 不同通氣模式下的呼吸循環(huán)指標比較

ApOx通氣模式下HR在T3較面罩通氣快(P<0.05)；ApOx通氣時(T1、T2、T3)無有效的CO2排出，T4的EtCO2較面罩通氣明顯升高(P<0.01)，見表1。兩種通氣模式下各呼吸循環(huán)指標在其余各時間點無明顯差異(P>0.05)。ApOx通氣模式下共2例患者在呼吸恢復(fù)時EtCO2超過55 mm Hg，采集動脈血標本測定動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)分別為56 mm Hg和58 mm Hg，未輔助呼吸情況下隨自主呼吸恢復(fù)至正常水平。

表1 不同通氣模式下的呼吸循環(huán)指標比較

續(xù)表1 不同通氣模式下的呼吸循環(huán)指標比較

2.3 不同通氣模式下的蘇醒質(zhì)量比較

ApOx通氣模式下呼吸恢復(fù)時間較面罩通氣短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；不同通氣模式下的蘇醒時間和定向力恢復(fù)時間無明顯差異(P>0.05)，見表2。

2.4 不同通氣模式下的不良反應(yīng)比較

與面罩通氣相比，ApOx通氣模式下血壓異常波動、蘇醒期嗆咳及氣道梗阻的發(fā)生率均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩種通氣模式下均未發(fā)生低氧血癥，HR異常、術(shù)后惡心嘔吐和呃逆的發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表2 不同通氣模式下的蘇醒質(zhì)量比較

2.5 不同通氣模式下MECT效果比較

兩種通氣模式的麻醉藥物用量、SEI及SD均無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表3 不同通氣模式下的不良反應(yīng)比較[n=92，n(%)]

表4 不同通氣模式對MECT效果比較

3 討 論

MECT聯(lián)合藥物是治療躁狂發(fā)作、緊張型精神分裂癥、伴有強烈情感癥狀的精神分裂癥、精神分裂癥急性期等精神疾病的首選方案[5]。使用丙泊酚可以使患者意識消失,消除恐懼、焦慮等負面情緒[6]。琥珀膽堿能夠減少傳統(tǒng)電休克治療中強烈肌肉收縮導(dǎo)致的骨折和舌體損傷等并發(fā)癥[7]，但由于呼吸肌松弛,患者很快會進入呼吸暫停狀態(tài),造成缺氧和二氧化碳潴留,臨床上通常使用麻醉面罩供氧正壓輔助通氣。傳統(tǒng)面罩加壓通氣常常使胃內(nèi)不斷進入氧氣，會增加圍麻醉期反流誤吸的風險[8]。此外，頜面及上呼吸道解剖變異、肥胖、患者恐懼面罩壓迫引起窒息感，以及麻醉醫(yī)生開放氣道的手法和通氣壓力都可能導(dǎo)致MECT期間通氣不足或通氣不當。因此，如何在保證機體有效氧合的情況下減少通氣相關(guān)不良反應(yīng)，增加患者的舒適性成為臨床研究的問題之一。

研究表明，輕度的急性高碳酸血癥可增加HR、MAP、心排血量及每搏量,對機體危害較小且經(jīng)處理后可快速消除[9-12]。無通氣短期內(nèi)的主要危害是缺氧。理論上，健康成年患者在沒有呼吸或通氣時，SpO2下降至90%前維持的時間可以通過PreOx從1～2 min延長至8 min，但安全窒息時間與面罩的密封性和患者的配合程度密切相關(guān)[13]，在臨床實踐中單純面罩PreOx效果并不理想，不能夠完全避免低氧血癥的發(fā)生，仍然需要輔以間斷正壓通氣。ApOx技術(shù)是在PreOx的基礎(chǔ)上通過鼻咽、口咽或氣管等途徑給予高流量輸氧對窒息患者進行被動的氧合，用于延長安全窒息時間的給氧方法，其實際臨床效果受患者功能殘氣中氧濃度、肺泡萎限程度及氣道開放程度影響。高流量給氧產(chǎn)生的氣道正壓可增加患者的呼氣末肺容積和功能殘余量，產(chǎn)生類似呼氣末正壓(PEEP)的效果，流量每增加10 L/min可獲得0.5～1.0 cm H2O的額外氣道正壓，安全窒息時間可延長至14～30 min。目前，ApOx通氣主要應(yīng)用于保障氣管插管前的氧合狀態(tài)，尤其是肥胖、孕產(chǎn)婦等困難氣道發(fā)生率較高的患者，可提高安全性，在氣道管理和短小全身麻醉中有廣闊的應(yīng)用前景[14]。

本研究結(jié)果顯示，PreOx聯(lián)合ApOx技術(shù)較單純面罩正壓通氣具有以下優(yōu)點：(1)ApOx期間輕度的高碳酸血癥刺激呼吸中樞，縮短了呼吸暫停時間。(2)高碳酸血癥增加了心臟輸出量，一定程度上避免了電擊前的低血壓發(fā)生率。(3)PreOx聯(lián)合ApOx技術(shù)減少了胃脹氣導(dǎo)致的呃逆、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。(4)由于高流量氧氣使得口咽腔更加干燥，減少了分泌物導(dǎo)致的不適感，這可能在一定程度上緩解了蘇醒期嗆咳程度。理論上，高碳酸血癥能夠提高癲癇發(fā)作的閾值，但近期研究表明采用ApOx技術(shù)并未影響患者MECT發(fā)作的持續(xù)時間[15]，本研究也證實了此結(jié)論。盡管電擊后ApOx通氣模式下患者HR較面罩通氣快，但均未超過100次/分鐘，無臨床意義。此外，本研究也證實ApOx技在MECT治療過程中具有良好的安全性和有效性，氣道梗阻發(fā)生率明顯降低，顯示出其在氣道管理方面較傳統(tǒng)的面罩通氣更具有優(yōu)勢，提示未來的研究應(yīng)更關(guān)注ApOx技術(shù)在困難氣道患者(如肥胖患者)行MECT中的價值。需要特殊說明的是，由于考慮到MECT患者常常需要口腔放置牙墊以防治咬傷，故實施ApOx時并未使用常規(guī)的經(jīng)鼻高流量設(shè)備，而是經(jīng)過反復(fù)臨床驗證后使用了經(jīng)過改良的口咽通氣道進行高流量氧氣輸送，但仍然取得了較好的通氣效果[4]。

本研究的不足之處在于試驗設(shè)計為回顧性研究，原因主要為需要行MECT的抑郁癥患者難以評估自身狀態(tài)，不能夠體現(xiàn)患者自主自愿的倫理原則。此外，為了避免反復(fù)多次麻醉對研究結(jié)果的影響，本研究只選擇了首次和第2次麻醉使用不同通氣模式的患者，這也導(dǎo)致了納入統(tǒng)計的樣本量相對較小。

綜上所述，PreOx聯(lián)合ApOx技術(shù)能夠保障MECT期間患者的氧合并減少正壓通氣相關(guān)不良反應(yīng)，具有良好的臨床應(yīng)用的價值，可以作為MECT患者的通氣方案。