龐婉穎，劉祿斌，蔣 璐，魏琳娜

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科 401120)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction，PFD)是中老年女性常見慢性病，發(fā)病率約37%[1]，其中盆腔器官脫垂(POP)發(fā)病率較高且嚴(yán)重影響女性身心健康及生活質(zhì)量。盆底重建術(shù)效果好、創(chuàng)傷小，是治療POP的主要手術(shù)方法，但術(shù)后患者仍存在盆腔疼痛、便秘、排尿功能異常等盆底狀況[2-3]。盆底重建術(shù)能做到解剖復(fù)位，但其在盆底功能重塑中的作用尚缺乏客觀研究。本研究采用量性與質(zhì)性研究相結(jié)合的方式，了解盆底重建術(shù)后患者盆底功能狀態(tài)及其生活質(zhì)量現(xiàn)狀，為進(jìn)一步完善盆底重建術(shù)后盆底功能重塑提供依據(jù)，并為術(shù)后延續(xù)康復(fù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣法，選取2019年9月至2020年8月在本院進(jìn)行盆底重建術(shù)的94例患者為研究對(duì)象，于術(shù)后3個(gè)月對(duì)其進(jìn)行調(diào)查研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)POP量化分度Ⅱ度及以上者；(2)嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，要求手術(shù)者；(3)經(jīng)全身檢查證實(shí)能耐受手術(shù)及麻醉者；(4)對(duì)本研究知情并自愿簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、肺、腎等臟器功能不全者；(2)生殖系統(tǒng)畸形者；(3)合并泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤者；(4)術(shù)前慢性盆腔痛者；(5)術(shù)后出現(xiàn)大出血、感染等并發(fā)癥者；(6)存在精神疾病或認(rèn)知障礙者。共納入患者100例，選取其中11例名進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1調(diào)查工具

(1)一般資料調(diào)查問卷。(2)盆腔器官脫垂定量分期法(POP-Q)用于了解術(shù)后患者POP恢復(fù)情況，評(píng)估指示點(diǎn)包括：①Aa，陰道前壁中線離處女膜緣3 cm處；②Ba，陰道前壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處；③C，宮頸或子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端；④D，有宮頸時(shí)的后穹隆的位置；⑤Ap，陰道后壁中線離處女膜緣3 cm處；⑥Bp，陰道后壁脫出離處女膜最遠(yuǎn)處。(3)Glazer盆底表面肌電評(píng)估，包括靜息、Ⅱ類肌(最大值)、Ⅰ類肌(最大值)、耐力測試及后靜息5個(gè)維度，用于了解術(shù)后患者盆底功能恢復(fù)進(jìn)展，評(píng)價(jià)治療效果。(4)自行設(shè)計(jì)的盆底重建術(shù)后患者新發(fā)自覺癥狀調(diào)查問卷。

1.2.2調(diào)查方法

向調(diào)查對(duì)象解釋研究內(nèi)容、目的及意義等，經(jīng)同意后發(fā)放問卷并當(dāng)場收回。發(fā)放問卷100份，回收有效問卷94份，有效回收率為94.0%。

1.2.3半結(jié)構(gòu)式訪談

深入了解盆底重建術(shù)后患者癥狀體驗(yàn)及心理感受。擬定訪談提綱：(1)術(shù)后這段時(shí)間您身體有哪些不舒服癥狀？對(duì)您生活有哪些影響？(2)手術(shù)前后您有哪些感受和想法？(3)您對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及康復(fù)了解多少？(4)除本次訪談所涉及內(nèi)容，您還有想補(bǔ)充的內(nèi)容嗎？訪談地點(diǎn)為安靜的辦公室。訪談全程錄音，采用各種交流技巧，力爭獲取詳盡信息。訪談后24 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字，11例訪談患者按照N1～N11編號(hào)，采用Colaizzi 7步分析法[4]分析資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料

94例患者均成功行盆底重建術(shù)，平均年齡(56.52±1.14)歲，體重指數(shù)(23.98±0.46)kg/m2，孕次(3.67±0.20)次，產(chǎn)次(1.70±0.09)次。

2.2 患者新發(fā)自覺癥狀

94例患者中，9例(9.57%)出現(xiàn)新發(fā)尿頻，8例(8.51%)出現(xiàn)新發(fā)尿急，33例(35.11%)出現(xiàn)新發(fā)壓力性尿失禁(SUI)，8例(8.51%)出現(xiàn)新發(fā)便秘，12例(12.76%)出現(xiàn)新發(fā)盆底疼痛。

2.3 手術(shù)前后POP-Q評(píng)分比較

94例患者術(shù)后3個(gè)月各評(píng)估指示點(diǎn)POP-Q評(píng)分均得到明顯改善(P<0.05)，見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月各評(píng)估指示點(diǎn)POP-Q評(píng)分比較分)

2.4 手術(shù)前后Glazer盆底表面肌電比較

94例患者手術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月Glazer評(píng)估中Ⅱ類肌、Ⅰ類肌及耐力測試肌電電位無明顯差異(P>0.05)，仍處于較低水平；術(shù)后3個(gè)月前、后靜息肌電電位較術(shù)前增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)前與術(shù)后3個(gè)月Glazer評(píng)估肌電電位比較

2.5 半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果

2.5.1主題1：生理和心理層面

(1)排尿功能障礙及便秘。排尿障礙主要表現(xiàn)為新發(fā)SUI、尿頻、尿急或尿潴留等，與術(shù)后感染、術(shù)后異物反應(yīng)及尿道解剖學(xué)梗阻有一定關(guān)系。N1：“我會(huì)尿急，憋不住尿?！盢5：“大笑或者咳嗽時(shí)候會(huì)漏尿?！盢6：“便秘，不敢用力?！?2)疼痛。術(shù)后約50%的患者會(huì)出現(xiàn)不同程度疼痛。N2：“屁股痛，不敢坐硬板凳?！盢6：“骶尾部一直覺得漲得痛?！?3)憂慮。所有患者脫垂都得到很好的改善，但部分患者對(duì)于疾病復(fù)發(fā)及并發(fā)癥的發(fā)生有所憂慮。N4：“在家不敢做體力活，害怕再脫垂做手術(shù)?！盢7：“網(wǎng)片在體內(nèi)，醫(yī)生說不礙事，但總覺得是個(gè)異物?！?/p>

2.5.2主題2：家庭和社會(huì)層面

(1)家庭支持不足。大部分患者都為中老年女性，子女多不在身邊，需照顧孫輩甚至做體力活補(bǔ)貼家用，導(dǎo)致其術(shù)后對(duì)健康教育內(nèi)容依從性不足。N1：“醫(yī)生叫不提重物，但家里孫子只有自己帶，不抱不行。”N8：“等恢復(fù)后，還需繼續(xù)做工，子女要還房貸，壓力大，趁著能動(dòng)幫他們減輕點(diǎn)負(fù)擔(dān)?！?2)社交活動(dòng)的改變。為了避免復(fù)發(fā)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)囑其術(shù)后避免過早或過大的加腹壓動(dòng)作，因此改變了很多患者日?；顒?dòng)習(xí)慣。N3：“為了避免體力活動(dòng)，廣場舞也沒跳了，都長胖了?！盢5：“每到一個(gè)地方第一件事就是找?guī)恢茫苈闊?，所以不愿意出門?！?/p>

2.5.3主題3 認(rèn)知和需求層面

(1)認(rèn)知誤區(qū)?；颊吆苌僦鲃?dòng)通過與醫(yī)護(hù)人員交流獲得信息，也缺少獲得正確信息的途徑，往往是通過自身經(jīng)驗(yàn)甚至道聽途說。N6：“是不是6個(gè)月以后就可以抱重物，還有幾個(gè)月就要抱孫子了?！盢5：“都做了手術(shù)，怎么還會(huì)有漏尿這些癥狀。”(2)健康需求增加。術(shù)后患者在感受到疾病基本恢復(fù)的同時(shí)，更加珍惜現(xiàn)在的健康狀態(tài)，因此對(duì)健康信息的需求也隨之增加。N3：“除了醫(yī)生說的不能干體力活動(dòng)，還要注意些什么？”N2：“都是按時(shí)來復(fù)查，就是怕錯(cuò)過重要信息?！?3)醫(yī)護(hù)信息支持不足。相較于術(shù)前，術(shù)后患者對(duì)器官脫垂有了初步認(rèn)識(shí)，但醫(yī)護(hù)人員在與患者的溝通中主要交代疾病的治療情況，對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及預(yù)防講解較少，因此患者對(duì)相關(guān)信息獲取有限。N11：“醫(yī)生護(hù)士講了很多，可當(dāng)時(shí)就想著手術(shù)的事情，其他都沒聽進(jìn)去，時(shí)間久也都忘記了?！盢7：“ 出院前護(hù)士講要做縮肛運(yùn)動(dòng)，但回家后，又沒人提醒督促，也就沒做?！?/p>

3 討 論

盆底重建術(shù)糾正器官脫垂效果明顯，但仍可能有新發(fā)尿失禁、便秘及疼痛等癥狀，患者生活質(zhì)量未能完全得到改善。本研究94例患者術(shù)后3個(gè)月各評(píng)估指示點(diǎn)POP-Q評(píng)分均得到明顯糾正，但術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)新發(fā)SUI與便秘的發(fā)生率為35.11%與8.51%，與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-7]。有研究報(bào)道，網(wǎng)片相關(guān)疼痛發(fā)生率為0～30%[8-9]，其中近一半患者(44.8%)表現(xiàn)為性交疼痛，可合并腰骶部、臀部疼痛及慢性盆腔痛。本研究中盆底疼痛的發(fā)生率為12.76%。結(jié)合半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，新發(fā)尿失禁、便秘及疼痛發(fā)生率較高且對(duì)術(shù)后患者生活質(zhì)量影響大。POP患者由于術(shù)前膀胱膨出、尿道解剖結(jié)構(gòu)改變導(dǎo)致尿道梗阻，從而掩蓋SUI癥狀。術(shù)后，當(dāng)膀胱尿道恢復(fù)到正常位置，SUI癥狀重新出現(xiàn)，然而盆底重建術(shù)聯(lián)合抗SUI手術(shù)能否降低術(shù)后尿失禁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍存在爭議[10]。新發(fā)便秘同樣影響患者生活質(zhì)量，分析原因：(1)患者害怕用力排便導(dǎo)致網(wǎng)片移位；(2)網(wǎng)片貼合于肛管直腸，致其周圍肌肉縮復(fù)，影響排便；(3)網(wǎng)片壓迫坐骨棘周圍神經(jīng)分支，導(dǎo)致排便反射功能障礙。部分患者術(shù)后疼痛與穿刺損傷肌肉、骨膜或神經(jīng)，以及網(wǎng)片牽拉過緊、攣縮、侵蝕或外露導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)等相關(guān)[11]。明確上述原因后，作者認(rèn)為術(shù)后改善上述癥狀，恢復(fù)盆底肌力，減少尿路癥狀及疼痛，才能達(dá)到滿意的功能重塑。

術(shù)后患者盆底肌處于肌力低且不協(xié)調(diào)的高張狀態(tài)，也是術(shù)后發(fā)生便秘及急迫性尿失禁的原因之一，盆底重建術(shù)后需要盆底肌力重塑。手術(shù)目的是實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)重建和組織替代，在一定程度上改善患者生活質(zhì)量，但是否對(duì)患者的盆底肌肉功能產(chǎn)生影響，目前研究較少且尚無統(tǒng)一定論[12]。本研究顯示，術(shù)后患者的盆底肌力仍處于較低水平，這與蘇園園等[13]的研究結(jié)果相似。盆底重建術(shù)只能最大限度恢復(fù)盆底解剖，不能改善患者的盆底肌電生理特性，即不能改善盆底肌肉功能。然而，盆底肌肉功能直接關(guān)系到盆底肌肉支持力量和附著在筋膜上的張力，這些力量和張力與PFD的發(fā)生及癥狀嚴(yán)重程度有著重要關(guān)系[14]。作者認(rèn)為現(xiàn)階段盆底手術(shù)只能稱為盆底解剖重建術(shù)，而非盆底功能重建，只有在解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位的基礎(chǔ)上，盆底肌力也得到恢復(fù)，尿道、陰道、腸道功能正常，才是真正的盆底功能重建，患者生活質(zhì)量才能得到最大改善。本研究中發(fā)現(xiàn)，盆底重建術(shù)后患者出現(xiàn)尿失禁、便秘等新發(fā)盆底功能問題，分析原因可能與患者盆底肌力量不足有關(guān)，其中尿失禁的原因可能是重建后膀胱后角角度恢復(fù)，壓力傳導(dǎo)和尿道方向更處于一條直線上，患者需要適應(yīng)這一解剖位置，因此，術(shù)后易新發(fā)尿失禁，需要及早的盆底康復(fù)治療提高盆底肌力，協(xié)助控尿。同理，術(shù)后便秘發(fā)生除了前述原因，也和盆底肌力紊亂有關(guān)：盆底肌力不協(xié)調(diào)收縮、高張狀態(tài)導(dǎo)致排便不暢，以上均能通過盆底電磁治療得到緩解。盆底術(shù)后需要磁電治療以達(dá)到肌力重塑，恢復(fù)肌力強(qiáng)度，協(xié)調(diào)盆底肌肉收縮。

身心及社會(huì)因素協(xié)同治療是盆底重建術(shù)后康復(fù)治療的重要部分，護(hù)理人員應(yīng)關(guān)注患者功能恢復(fù)情況并及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。 本研究半結(jié)構(gòu)式訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后由于缺乏必要的家庭支持及系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)干預(yù)，在面對(duì)并發(fā)癥及功能未完全恢復(fù)的情況時(shí)，往往不自知，生活質(zhì)量常會(huì)受到較大影響。術(shù)后醫(yī)師大多關(guān)注解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況而忽視功能恢復(fù)，護(hù)理人員應(yīng)提醒醫(yī)師并協(xié)同重點(diǎn)關(guān)注患者術(shù)后尿道、陰道、腸道功能的恢復(fù)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，主動(dòng)講解相關(guān)知識(shí)，并根據(jù)患者具體情況給予規(guī)范的延續(xù)康復(fù)治療，幫助其逐漸恢復(fù)盆底功能，最大限度改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，POP嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，醫(yī)護(hù)及患者對(duì)于手術(shù)結(jié)局的衡量不應(yīng)僅僅局限在解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)情況。婦科泌尿?qū)W國際組織(IUGA)/國際尿控學(xué)會(huì)(ICS)也對(duì)POP手術(shù)結(jié)局的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定義[15]，需包含解剖結(jié)局、功能恢復(fù)及并發(fā)癥情況[16]。因此，盆底重建術(shù)后功能重塑和并發(fā)癥處理體系的建立及完善、延續(xù)性康復(fù)工作開展是未來研究重點(diǎn)。