胡鴻婷，何水恩，劉一銘，陳漢華，林春雨，梁靜儀

(1.廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510405；2.廣東省湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院兒科 524000；3.廣東省中醫(yī)院兒科，廣州 510120)

肺炎喘嗽是一種好發(fā)于嬰幼兒的常見小兒呼吸系統(tǒng)炎癥性疾病，以發(fā)熱、咳嗽、咳痰、喘息為主要表現(xiàn)，肺部可聞及濕啰音，其發(fā)病率在小兒呼吸系統(tǒng)疾病中居第1位，并且具有較高的死亡率[1]。資料表明，病毒及細菌是小兒肺炎的常見病原體，同時真菌、肺炎支原體感染也是本病的常見病因[2]。流行病學資料表明，病毒是發(fā)達國家小兒肺炎的主要致病源，主要有鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸合胞病毒等，細菌則是發(fā)展中國家小兒肺炎的主要致病源，且以肺炎鏈球菌多見[3]。炎癥因子水平失衡引起的炎癥風暴是導致肺炎喘嗽病情加重的重要機制，小兒免疫系統(tǒng)尚不完善，免疫力低下，加之病原體損傷均可加重免疫損傷[4]?？股厥羌毦苑窝状缘幕A治療手段，阿奇霉素為新型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，是本病的一線治療藥物[5]。中醫(yī)認為痰熱困阻，導致肺失宣降是發(fā)病的關鍵，痰熱閉肺型是肺炎喘嗽患者常見的中醫(yī)證型[6]。消炎宣肺湯具有清熱化痰、瀉肺平喘功效，是湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院治療肺炎喘嗽患兒(痰熱閉肺型)的常用方，作者采用消炎宣肺湯治療本病效果顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2019年7月至2021年6月因肺炎喘嗽(痰熱閉肺型)于湛江市第一中醫(yī)醫(yī)院治療的患兒126例。診斷參照兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范(2019版)[7]診斷標準，具體如下：(1)患兒發(fā)熱、咳痰、咳嗽、喘息，可伴有寒戰(zhàn)，伴有血痰或膿性痰等，嚴重時可出現(xiàn)三凹征；(2)血中性粒細胞比值、C反應蛋白(CRP)水平升高，白細胞核左移；(3)胸部X線片顯示肺野炎性浸潤陰影；(4)支氣管分泌物培養(yǎng)可見肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌。痰熱閉肺型判定標準[8]：患者主要癥狀為發(fā)熱、喘息、咳嗽，次要癥狀為口干、大便秘結，痰色黃量多，舌紅苔黃厚膩。納入標準：(1)患兒確診肺炎喘嗽，年齡6個月至3歲；(2)中醫(yī)證型痰熱閉肺型；(3)4周內(nèi)未接受其他臨床研究；(4)病程<2周。排除標準：(1)合并哮喘、病毒性肺炎、肺結核者；(2)阿奇霉素過敏者；(3)肝腎功能異常者；(4)精神障礙者；(5)生命體征不平穩(wěn)者。與所有患兒親屬溝通并告知本研究，所有患兒親屬簽署受試知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。采用隨機數(shù)表法分為兩組，各63例。對照組男32例，女31例；年齡6個月至3歲，平均(2.06±0.53)歲；病程1～5 d，平均(2.87±0.49)d。觀察組男34例，女29例；年齡6個月至3歲，平均(1.94±0.58)歲；病程1～6 d，平均(3.04±0.53)d。兩組患兒性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組：單純采用西醫(yī)治療，常規(guī)給予抗感染、退熱、止咳化痰、營養(yǎng)支持治療，采用經(jīng)驗性抗感染，阿奇霉素(山西亞寶制藥，批號20171203、20180406、20181105、20191002、20200805、20210205)10 mg·kg-1·d-1+5%葡萄糖注射液250 mL配伍靜脈滴注，滴注時間持續(xù)60 min以上，每天1次。觀察組：在對照組基礎上聯(lián)合消炎宣肺湯，選取麻黃400 g、北杏800 g、連翹800 g、大青葉1 200 g、魚腥草200 g、桔梗500 g、黃芩1 200 g、前胡800 g、甘草400 g。以上中藥由醫(yī)院中藥房統(tǒng)一進行煎煮，水煎煮提取2次，第1次2 h，第2次1.5 h，2次藥液合并過濾，濾液濃縮至適量時加入適量白糖，濃縮至10 000 mL，取出，過濾，分裝，每瓶100 mL，每天1次。6個月至1歲：7.5 mL口服，每天3次，1～3歲：10 mL口服，每天3次。兩組均連續(xù)治療2周。

1.2.2觀察指標

(1)比較兩組治療前后血清白細胞介素(IL)-6、CRP、IL-10水平，抽取患兒空腹肘部靜脈血，所需試劑盒由武漢博士達公司提供；(2)比較兩組治療前后CD4+/CD8+比值、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平，CD4+、CD8+細胞采用檢驗科流式細胞儀測定；(3)比較兩組治療前后發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸部X線片病變吸收、肺部濕啰音等癥狀體征消失時間；(4)比較兩組惡心嘔吐、腹瀉、皮疹等不良反應發(fā)生情況。

1.2.3臨床療效判定標準[8]

治愈：治療后患者中醫(yī)總癥狀積分降幅>95%，CRP、白細胞等感染指標恢復正常，肺部X線片提示病灶吸收；顯效：治療后中醫(yī)總癥狀積分降幅75%～95%，感染指標恢復正常，肺部病灶明顯吸收，但未完全吸收；有效：治療后中醫(yī)總癥狀積分降幅30%～<75%，感染指標未恢復正常，肺部病灶較治療前有所吸收；無效：治療后病情未改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)/患兒總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組血清IL-6、CRP及IL-10水平比較

治療前，兩組患兒血清IL-6、CRP及IL-10水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組血清IL-6、CRP水平均降低，IL-10水平均升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且觀察組血清IL-6、CRP水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組免疫功能比較

治療前，兩組CD4+/CD8+比值、IgM及IgG水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組CD4+/CD8+比值、IgM及IgG水平均明顯升高(P<0.05)，且觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組血清IL-6、CRP及IL-10水平比較

表2 兩組患者免疫功能比較

2.3 兩組癥狀體征消失時間比較

與對照組比較，觀察組發(fā)熱、咳嗽、氣喘、肺部濕啰音、胸部X線片病變吸收等癥狀體征消失時間均更短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率為96.82%，對照組治療總有效率為77.78%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.663，P=0.003)，見表4。

2.5 兩組不良反應比較

觀察組不良反應總發(fā)生率為4.76%，對照組不良反應總發(fā)生率為20.63%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.799，P=0.016)，見表5。

表3 兩組癥狀體征消失時間比較

表4 兩組臨床療效比較[n=63，n(%)]

表5 兩組不良反應發(fā)生情況比較[n=63，n(%)]

3 討 論

小兒肺炎喘嗽治療不及時可危及生命，其常見病原菌包括溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌及支原體等，但單純抗感染效果不理想。阿奇霉素抗菌譜廣，滲透性較好，可抑制細菌中蛋白質合成，從而發(fā)揮較強的抗菌作用，同時在肺部病灶中可保持較高的藥物濃度，研究表明組織濃度可達到同期血藥濃度10～100倍，且安全性較高，是小兒肺炎喘嗽的首選藥物[9]。

肺炎患兒存在炎癥反應，炎癥因子水平失衡是引起炎癥風暴的基礎，而1型/2型輔助性T淋巴細胞(Th1/Th2)失衡是炎癥形成的基礎[10]。IL-6在促炎機制中發(fā)揮著重要作用，IL-6由Th1分泌，其水平升高后可促使其他促炎因子(如IL-8)的合成及分泌，加重炎癥反應[10]。IL-10在機體抗炎機制中起著重要作用，IL-10由Th2分泌，機體存在炎癥反應時IL-10可代償性合成分泌，IL-6和IL-10水平失調是Th1/Th2失衡的重要表現(xiàn)[11]。CRP是急性時相反應蛋白，當患有感染性疾病時機體內(nèi)CRP水平可明顯升高，且細菌感染患者CRP水平較病毒感染患者高，CRP水平的升幅有助于評估感染嚴重程度[12]。本研究結果顯示，治療后觀察組血清IL-6、CRP水平低于對照組，IL-10水平高于對照組，炎癥反應得到有效控制。

免疫失衡參與肺炎喘嗽多個環(huán)節(jié)，免疫力降低時感染嚴重化風險會明顯提高，因此對肺炎喘嗽患兒調節(jié)免疫功能至關重要[9]。T淋巴細胞亞群是細胞免疫的重要物質基礎，肺炎喘嗽患兒存在T淋巴亞群比例紊亂[13]。CD8+細胞具有免疫抑制作用，可抑制免疫功能，CD8+細胞百分比升高時機體免疫力降低；CD4+細胞則具有抗炎、抗菌、抗病毒作用，有助于吞噬腫瘤細胞，在抑制感染方面發(fā)揮著重要作用[14]。體液免疫也是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，IgG、IgM是由B淋巴細胞分泌的免疫球蛋白，可抑制病原微生物，是清除病原體的主力，在抗感染中發(fā)揮著關鍵作用[15]。IgG是人體內(nèi)最主要的免疫球蛋白(約占75%)，而IgM是感染病原體后最早出現(xiàn)的大分子免疫球蛋白，具有強大的殺菌、抗病毒、激活補體作用。研究表明，肺炎喘嗽患兒體內(nèi)IgG、IgM水平降低，機體免疫功能被抑制，隨著病情好轉后其水平升高[14，16]。本研究結果顯示，治療后觀察組CD4+/CD8+比值、IgG及IgM水平均高于對照組。

中醫(yī)認為本病隸屬于“咳嗽”“肺癰”等疾病范疇，發(fā)病部位在肺，病因分為內(nèi)因及外因。內(nèi)因為小兒形氣未充，肺臟嬌嫩，正氣虧虛，外因則為感受風熱病邪。肺主宣發(fā)肅降，參與機體水液代謝調節(jié)，在機體水代謝中發(fā)揮著重要作用，肺功能失調則水液代謝失調，變生痰液；小兒為純陽之體，邪易熱化，外感風寒未能及時清除而郁久化熱，熱邪耗傷津液，閉阻于肺，痰熱困阻氣道則影響肺失宣降而發(fā)病。根據(jù)肺炎的發(fā)病機制，治療本病應以“宣肺定喘、清熱化痰”為法則。宣肺湯出自《是齋百一選方》，是治療肺氣不宣、咳嗽氣喘的名方，本研究在此方基礎上對藥物組成加以調整。消炎宣肺湯中麻黃發(fā)散風寒、宣肺平喘，為全方君藥，促進病邪從表而解。杏仁燥濕化痰、止咳平喘，加強麻黃宣肺之力；連翹疏散風熱、散結消腫，且有清熱解毒功效；大青葉清熱解毒、利咽喉，與連翹合用便能表里同治，上述藥物合為臣藥。魚腥草清肺化痰、消癰，促進肺熱清除，與麻黃合用則可促進宣發(fā)肅降功能恢復；桔梗宣肺化痰、消癰；前胡疏散風熱、化痰止咳；黃芩清熱解毒、涼血止血，且入上焦，促進肺熱清解，上述藥物合為佐藥。甘草清熱解毒、調和諸藥，為使藥。本研究中觀察組聯(lián)合消炎宣肺湯，結果顯示，與對照組比較，治療后觀察組發(fā)熱、咳嗽、氣喘、胸部X線片病變吸收、肺部濕啰音等癥狀體征消失時間更短，提示消炎宣肺湯聯(lián)合應用可促進病情好轉；且觀察組治療總有效率高于對照組(96.82%vs.77.78%)，不良反應總發(fā)生率低于對照組(4.76%vs.20.63%)。目前已有研究表明，消炎宣肺湯的作用機制主要包括以下方面[17-22]：(1)可降低IL-6水平，抑制炎癥反應，促進Th1/Th2平衡恢復；(2)可提高IgG、CD4+/CD8+比值，促進機體免疫功能改善；(3)消炎宣肺湯聯(lián)合西醫(yī)治療可提高臨床療效，并且可降低藥物不良反應。

綜上所述，對于肺炎喘嗽(痰熱閉肺型)患兒，消炎宣肺湯聯(lián)合西醫(yī)治療可提高小兒肺炎喘嗽的臨床療效及免疫功能，并減輕機體炎癥反應程度，且安全性良好。