李紅

術(shù)中常需輸注大量的晶體液和膠體液以維持機(jī)體血容量和內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。羥乙基淀粉液以其優(yōu)良的理化性能和良好的擴(kuò)容效果，是目前應(yīng)用最廣泛的人工膠體。6%羥乙基淀粉130/0.4注射液是最新一代中分子量羥乙基淀粉制劑，通過(guò)優(yōu)化分子量和分子量分布、降低取代級(jí)和改變?nèi)〈绞剑瑢?duì)腎臟的影響顯著減少［1］。老年患者腎功能隨年齡增長(zhǎng)而逐漸衰退。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，進(jìn)口6%羥乙基淀粉130/0.4注射液對(duì)老年腎功能無(wú)明顯影響［2－3］，但國(guó)產(chǎn) 6% 羥乙基淀粉 130/0.4對(duì)老年患者圍術(shù)期腎功能的影響報(bào)道較少。本研究通過(guò)與進(jìn)口6%羥乙基淀粉130/0.4注射液進(jìn)行對(duì)比性研究，觀察國(guó)產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4對(duì)擇期在全麻下行食管癌根治術(shù)的老年患者圍術(shù)期腎功能的影響，為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年2—11月擬擇期全麻行食管癌根治術(shù)的患者40例為研究對(duì)象，其中男31例，女9例;年齡65～82歲，平均 (69±5)歲;ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)，體質(zhì)量55～86 kg。均經(jīng)病理確診為食管癌，病史0～6個(gè)月。排除以下情況:(1)心功能不全;(2)患有不穩(wěn)定型心絞痛;(3)最近6個(gè)月內(nèi)有急性心肌梗死;(4)肝功能異常，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AST)在5～40 U/L之外;(5)肌酐(Cr)在44～133 μmol/L之外;(6)尿素氮 (BUN)在1.8～7.1 mmol/L之外;(7)術(shù)前紅細(xì)胞比容＜30%;(8)凝血功能異常;(9)液體負(fù)荷過(guò)重，包括肺水腫;(10)嚴(yán)重高鈉或高氯血癥;(11)已知對(duì)羥乙基淀粉過(guò)敏。

1.2 分組 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，A組術(shù)中給予進(jìn)口6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液20 ml/kg;B組術(shù)中給予國(guó)產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液20 ml/kg。A組20例，其中男16例，女4例;年齡65～82歲，平均(68±4)歲;體質(zhì)量55～82 kg，平均(61±11)kg;病史0～6個(gè)月。B組20例，其中男15例，女5例;年齡65～80歲，平均 (69±7)歲;體質(zhì)量58～86 kg，平均 (65±13)kg;病史0～6個(gè)月。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、病史具有均衡性。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3 方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食、水。麻醉前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后連接中心靜脈通路，采用M1205型飛利浦多功能監(jiān)測(cè)儀常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖，測(cè)量心率、收縮壓、舒張壓和中心靜脈壓 (CVP，參考范圍 5～12 cm H2O，1 cm H2O=0.098 kPa)、脈搏血氧飽和度 (SpO2)。根據(jù)患者身高和性別選擇合適型號(hào)的氣管插管。麻醉誘導(dǎo):緊閉面罩快速吸氧去氮，依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、異丙酚1.5～2.0 mg/kg(含利多卡因 1～2 mg/kg)、芬太尼 2～3 μg/kg、維庫(kù)溴銨 0.08～0.10 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射維庫(kù)溴銨3 min行氣管插管，套囊內(nèi)注入適量空氣，接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比 (I∶E)為1∶2。維持麻醉:靜脈滴注異丙酚 (6～8 mg·kg－1·h－1)、間斷靜脈注射芬太尼 (1～2 μg/kg)和維庫(kù)溴銨 (0.05 mg/kg)。手術(shù)縫合皮膚完畢時(shí)停止靜脈滴注異丙酚。插管前30 min內(nèi)靜脈滴注乳酸鈉林格注射液10 ml/kg，插管后A組給予進(jìn)口6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (萬(wàn)汶，德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司，批號(hào)UL7301)20 ml/kg，靜脈滴注;B組給予國(guó)產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (天晴寧，南京正大天晴制藥有限公司，批號(hào)0811203)20 ml/kg。靜脈滴注2 h，完畢后，繼續(xù)靜脈滴注乳酸鈉林格注射液至術(shù)畢。兩組分別于患者進(jìn)入手術(shù)室后輸液前 (T0)、術(shù)畢(T1)、術(shù)后第1天 (T2)及術(shù)后第2天(T3)記錄心率、收縮壓、舒張壓、CVP和SpO2;并送檢血清Cr(參考范圍55～130 μmol/L)、BUN(參考范圍 2.5～7.5 mmol/L)、β2－微球蛋白 (β2－M，參考范圍1.6～3.0 mg/L)，計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率 (GFR，參考范圍80～120 ml/min)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以 ((±s)表示，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征比較 A組與B組不同時(shí)間點(diǎn)心率、收縮壓、舒張壓、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組不同時(shí)間點(diǎn)CVP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);其中A組和B組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)CVP均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組腎功能比較 A組與B組不同時(shí)間點(diǎn)Cr、BUN比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05);其中A組和B組T1時(shí)間點(diǎn)Cr、BUN均低于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組不同時(shí)間點(diǎn)GFR、β2－M比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征變化比較 ((±s)Table1 Comparison of changes of vital signs in two groups at different times

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)生命體征變化比較 ((±s)Table1 Comparison of changes of vital signs in two groups at different times

注:與T0比較，*P＜0.05;CVP=中心靜脈壓，SpO2=脈搏血氧飽和度;1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數(shù) 心率(次/min)T0 T1 T2 T3收縮壓(mm Hg)T0 T1 T2 T3 A組 20 88±10 85±11 86±10 86±12 126±13 137±16 135±13 138±15 B組 20 76±9 72±11 78±9 78±10 138±15 133±17 135±13 130±14 F 時(shí)間0.6130.795 P值 0.731 0.574 F組間 1.034 1.090 P值 0.470 0.377組別 舒張壓(mm Hg)T0 T1 T2 T3 CVP(cm H2O)T0 T1 T2 T3 SpO2(%)T0 T1 T2 T3 A組 86±12 87±15 84±14 86±14 5.3±0.9 8.4±1.3* 8.3±0.8* 8.5±0.8*95.8±1.1 99.7±0.3 96.4±1.3 97.5±1.6 B組 88±13 82±14 81±15 82±10 5.0±0.8 8.6±1.0* 8.8±0.9* 8.7±0.7* 96.5±0.9 99.2±0.6 97.5±1.2 96.7±1.5 F 時(shí)間0.725 0.712 0.031 P值 0.680 0.698 0.931 F組間 1.182 37.854 0.006 P值0.362 0.000 0.938

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腎功能變化 ((±s)Table2 Changes of renal function in two groups at different times

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)腎功能變化 ((±s)Table2 Changes of renal function in two groups at different times

注:與T0比較，*P＜0.05;Cr=肌酐，BUN=尿素氮，GFR=腎小球?yàn)V過(guò)率，β2－M=β2－微球蛋白

組別 例數(shù) Cr(μmol/L)T0 T1 T2 T3 BUN(mmol/L)T0 T1 T2 T3 A組 20 79±14 67±12* 75±15 76±14 4.5±0.8 4.2±0.9*4.3±2.0 4.4±1.7 B組 20 76±10 67±13* 68±10 71±10 4.3±1.5 4.8±1.8* 4.1±1.0 4.2±1.3 F 時(shí)間0.9610.760 P值 0.493 0.543 F組間 20.272 24.648 P值 0.000 0.000組別 GFR(ml/min)T0 T1 T2 T3 β2－M(mg/L)T0 T1 T2 T3 A組 95±19 116±26 99±20 101±18 1.7±0.4 1.8±0.3 1.7±0.4 1.7±0.4 B組 108±17 113±22 114±21 114±18 1.6±0.4 1.7±0.4 1.6±0.4 1.7±0.6 F 時(shí)間1.2321.652 P值 0.351 0.239 F組間 1.013 1.067 P值0.4820.384

3 討論

外科手術(shù)患者基本上都存在禁食、完全胃腸外補(bǔ)液的問(wèn)題。術(shù)中輸液是維持機(jī)體血容量和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基本措施之一。術(shù)中常需要補(bǔ)充大量的晶體液和膠體液。但是老年患者腎功能隨年齡增長(zhǎng)而逐漸衰退，最重要的變化為GFR明顯下降，僅為正常的70%以下，而且腎臟重吸收和濃縮功能也明顯下降［2］。圍術(shù)期老年患者的死亡原因至少有1/5與腎衰竭有關(guān)［4］。因此應(yīng)該在圍術(shù)期使用對(duì)腎功能無(wú)明顯影響的液體。

容量治療是指通過(guò)調(diào)節(jié)人體體液總量尤其是血漿和組織間液等細(xì)胞外液，來(lái)達(dá)到治療目的的一種方法。由于羥乙基淀粉的主要排泄途徑為腎臟，可引起腎小管細(xì)胞水腫，腎小管阻塞和髓質(zhì)缺血，是導(dǎo)致急性腎衰竭的重要危險(xiǎn)因素［5］，故其對(duì)腎功能的影響受到廣泛重視。有關(guān)膠體治療引發(fā)腎衰竭的研究結(jié)果表明，羥乙基淀粉并無(wú)直接的腎毒性，而是由于高分子量、高取代級(jí)引起的高膠體滲透壓性急性腎衰竭［6－7］。羥乙基淀粉平均分子量越大，取代級(jí)越高，C2/C6比率越大，在血管內(nèi)的停留時(shí)間越長(zhǎng)，擴(kuò)容強(qiáng)度越高，但對(duì)腎功能的影響也越大。羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液是最新一代中分子量羥乙基淀粉制劑，與羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液比較，其取代級(jí)從0.5降低到0.4，取代方式從5∶1增至9∶1，分子量和分子量分布 (其分子量約為130 000道爾頓，而且分子分布更加集中，更接近人體內(nèi)平均分子量)更加優(yōu)化，輸入體內(nèi)后降解更為迅速，因而對(duì)腎功能的影響降至最小。由德國(guó)費(fèi)森尤斯卡比公司研制出的6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 (萬(wàn)汶)用于容量替代治療有良好的安全性。Boldt等［8］研究顯示，心臟手術(shù)的老年患者靜脈滴注萬(wàn)汶后不影響腎功能及其細(xì)胞結(jié)構(gòu);Jungheinrich等［9］研究萬(wàn)汶對(duì)慢性非無(wú)尿性腎功能不全志愿者腎功能的影響，結(jié)果顯示只要有尿產(chǎn)生，即使嚴(yán)重腎損傷的患者，也可安全地使用萬(wàn)汶。國(guó)產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液是由南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，目前已有多項(xiàng)研究表明國(guó)產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液可安全用于血液稀釋容量治療等［10－13］。

本研究為前瞻性隨機(jī)臨床研究，患者均接受全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)及維持期所用藥物相似，其研究對(duì)象具有可比性。結(jié)果表明，兩組用藥期間，心率、血壓和SpO2均能維持正常，并且心率、血壓和SpO2兩組間無(wú)明顯差異。雖然兩組術(shù)畢及術(shù)后第1天、第2天CVP均高于術(shù)前，但都在參考范圍內(nèi)。兩組患者術(shù)前CVP均較低，是由術(shù)前禁食水及胃腸道準(zhǔn)備引起容量相對(duì)不足。術(shù)畢及術(shù)后CVP均高于術(shù)前也說(shuō)明術(shù)中應(yīng)用羥乙基淀粉的容量治療效果良好。關(guān)于兩組患者腎功能的變化，在本研究中采用 Cr、BUN、GFR、β2－M來(lái)測(cè)定。其中 Cr影響因素較多，但目前尚未有其他更為特異、更為敏感的急性腎損傷檢測(cè)指標(biāo)，故Cr仍作為檢測(cè)腎功能的重要指標(biāo)來(lái)使用。本研究采取試劑新鮮配制、選擇適宜的速率檢測(cè)時(shí)間、標(biāo)準(zhǔn)管與測(cè)定管的溫度必須保持一致等方法以減少對(duì)Cr測(cè)定值的干擾。β2－M是一種小分子量蛋白質(zhì)，其分子量約為11 800，為細(xì)胞膜上完整組織相容性抗原的一部分，近端腎小管是β2－M在體內(nèi)處理的惟一場(chǎng)所，近曲小管輕度損傷時(shí)β2－M排泄明顯增加，故測(cè)定血 β2－M是診斷腎近曲小管受損的早期靈敏指標(biāo)［14］。

本研究觀察兩組的 Cr、BUN、GFR、β2－M在各時(shí)點(diǎn)組間沒(méi)有明顯差異。與術(shù)前比較，術(shù)畢Cr、BUN均降低，但均在參考范圍內(nèi)，考慮降低可能是血液稀釋引起。說(shuō)明國(guó)產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4注射液與進(jìn)口6%羥乙基淀粉130/0.4注射液一樣，對(duì)老年食管癌患者全麻圍術(shù)期腎功能沒(méi)有產(chǎn)生明顯影響。

國(guó)產(chǎn)6%羥乙基淀粉130/0.4注射液用于全麻下行擇期食管癌根治術(shù)的老年患者術(shù)中容量治療擴(kuò)容效果確切，與進(jìn)口6%羥乙基淀粉130/0.4注射液比較，能達(dá)到同樣的臨床效果，對(duì)腎功能無(wú)明顯影響，且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

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