田萬(wàn)管，張文濤，朱志宏，黎檀實(shí)

硬膜外血腫 (epidural hematoma，EDH)是常見(jiàn)的顱腦損傷急癥之一，如果不及時(shí)診斷并做適當(dāng)?shù)奶幚恚芍禄颊邭埣采踔廖＜吧?。顱內(nèi)血腫 (包括EDH)在重度顱腦損傷中的發(fā)生率為25%～45%，在中度顱腦損傷中為0～3%，在輕度顱腦損傷中為0～0.2%［1］。對(duì)EDH的早期診斷、及時(shí)治療是降低病死率和減輕神經(jīng)功能缺損的關(guān)鍵因素。CT掃描的應(yīng)用、監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高使EDH患者的病死率極大降低［2］。由于兒童EDH的臨床表現(xiàn)及體征不同于成人，無(wú)特異性，特別是輕度和中度的顱腦損傷，對(duì)EDH患者的早期評(píng)估，尤其是兒童EDH，對(duì)急診醫(yī)師來(lái)說(shuō)仍然是個(gè)挑戰(zhàn)，因此有必要對(duì)嬰幼兒及兒童、青少年和23歲以下青年EDH的損傷特點(diǎn)和預(yù)后進(jìn)行研究。本研究對(duì)我院196例0～23歲創(chuàng)傷性EDH患者的發(fā)病特點(diǎn)、受傷地點(diǎn)、治療和預(yù)后進(jìn)行了回顧性分析，為EDH的診治和預(yù)防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月—2011年12月我院急診科、住院病案管理系統(tǒng)記錄資料中0～23歲的顱腦損傷患者1 780例，其中 EDH患者 196例，占11.0%，男157例、女39例，平均年齡(14.7±6.1)歲。入院時(shí)均進(jìn)行格拉斯哥昏迷評(píng)分 (GCS)及損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)。根據(jù)年齡將患者分為3組:嬰幼兒及兒童組(0～11歲)49例(25.0%);青少年組 (12～17歲)40例(20.4%);青年組 (18～23歲)107例(54.6%)。根據(jù)血腫部位、出血量以及合并顱內(nèi)其他損傷分為5種類型:小EDH、大EDH、雙側(cè)EDH、EDH+顱內(nèi)其他損傷及EDH但其他信息不明。小EDH定義為＞10歲患者血腫量≤30 ml、厚度≤1 cm，≤10歲患兒血腫量≤15 ml或直徑≤2 cm;大EDH定義為＞10歲患者血腫量＞30 ml、厚度＞1 cm，≤10歲患兒血腫量＞15 ml或直徑＞2 cm。按骨折部位將顱骨骨折分為3種類型:顱蓋骨折、顱底骨折、顱蓋顱底聯(lián)合骨折。

1.2 方法 回顧性分析各組患兒的性別構(gòu)成、致傷原因、受傷地點(diǎn)、致傷嚴(yán)重程度 (GCS及ISS)、不同類型EDH和顱骨骨折的發(fā)生情況以及手術(shù)治療和預(yù)后情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以 ((±s)表示，多組間比較采用方差分析;計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床特征比較 196例EDH患者中主要致傷原因分別為交通傷、墜落傷及暴力傷;主要受傷地點(diǎn)分別為家中、學(xué)校及街道;3組患者男性比例、致傷原因及受傷地點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01);而GCS及ISS比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 各組EDH類型構(gòu)成比較 196例EDH患者中小EDH 85例 (43.4%)，大EDH 61例 (31.1%)，EDH+其他顱內(nèi)損傷41例 (20.9%)，EDH但無(wú)其他詳細(xì)信息6例 (3.1%)，雙側(cè) EDH 3例(1.5%)。3組患者EDH類型構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 各組顱骨骨折情況比較 196例EDH患者中發(fā)生顱骨骨折145例(74.0%)，其中顱蓋骨折 86例(59.3%)，顱底骨折 40例 (27.6%)，顱蓋+顱底骨折19例 (13.1%);無(wú)顱骨骨折51例 (26.0%)。3組患者顱骨骨折情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表3)。

2.4 各組手術(shù)率和預(yù)后情況比較 196例EDH患者中62例 (31.6%)進(jìn)行手術(shù)治療，其中嬰幼兒及兒童組14例(28.6%)，青少年組 12例 (30.0%)，青年組36例 (33.6%)，3組手術(shù)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.462，P=0.794)，其余患者保守治療。手術(shù)治療患者中55例行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，6例行去骨瓣減壓術(shù)，1例行鉆孔引流術(shù)。196例患者中有9例 (4.6%)死亡，其中嬰幼兒及兒童組死亡3例 (6.1%)，青少年組死亡2例 (5.0%)，青年組死亡4例 (3.7%)，3組病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=0.455，P=0.796)。

3 討論

本研究對(duì)我院2005—2011年0～23歲EDH患者的臨床資料進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)23歲以下EDH患者的致傷因素存在性別和階段性特征，男性患者明顯多于女性，男女之比為3.26∶1，原因主要與男性好動(dòng)和愛(ài)冒險(xiǎn)的特性有關(guān)。年齡較小的嬰幼兒及兒童組最常見(jiàn)的損傷原因是墜落傷，5歲以下的小兒適逢學(xué)習(xí)走路的年齡，主要致傷因素是墜床或被他人抱起跌落或從自行車上墜落致傷，車禍傷相對(duì)較少;年齡稍大的兒童，開(kāi)始獨(dú)立戶外活動(dòng)，危險(xiǎn)意識(shí)及保護(hù)機(jī)制差，好動(dòng)的性格加上對(duì)周圍事物的新鮮感，增加了受到意外傷害的機(jī)會(huì)，因而高處墜落傷多見(jiàn)。青少年組和青年組常見(jiàn)致傷原因?yàn)榻煌ㄊ鹿蕚c其他文獻(xiàn)報(bào)道相似［3－5］，該群體患者戶外活動(dòng)相對(duì)較多，中學(xué)生騎自行車上學(xué)比較普遍，缺乏交通安全意識(shí)，因其判斷能力和自控能力差，超速和違章行駛是導(dǎo)致車禍的主要原因。青年組患者與其他組比較，這部分患者可以獲得機(jī)動(dòng)車駕駛執(zhí)照而成為機(jī)動(dòng)車駕駛者，因而有機(jī)動(dòng)車碰撞造成損傷的危險(xiǎn)。兒童及嬰幼兒的墜落傷的發(fā)生地點(diǎn)主要在家庭環(huán)境中。即使1 m以下的墜落也會(huì)導(dǎo)致EDH的發(fā)生，甚至出現(xiàn)致命的后果［6］。暴力事件主要發(fā)生在青少年組和青年組，而且暴力傷害事件隨年齡增加而增加。因此必須提高安全防范意識(shí)，加強(qiáng)法制和預(yù)防意外傷害的衛(wèi)生宣傳教育工作。

表1 3組患者臨床特征比較Table1 Comparison of clinical features in three groups

本研究結(jié)果顯示，不同年齡組患者EDH類型不同。有研究發(fā)現(xiàn)不論年齡大小，聯(lián)合血腫 (EDH+其他顱內(nèi)損傷如硬膜下出血或顱內(nèi)出血)的病死率高于單純EDH患者［2］。顱骨骨折不是出現(xiàn)顱內(nèi)血腫的可靠指征。本研究顱骨骨折總發(fā)生率為74.0%。不同年齡組患者顱骨骨折情況不同，顱蓋骨折在嬰幼兒及兒童組和青少年組中較多，有資料顯示顱骨骨折患者合并EDH的發(fā)生率為50%，兒童顱骨骨折發(fā)生EDH的危險(xiǎn)性會(huì)增加4倍［4］。

對(duì)EDH患者及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)可以減少血腫對(duì)腦組織的機(jī)械壓迫，降低病死率。本研究62例患者接受了外科手術(shù)治療，各組接受手術(shù)的比例無(wú)明顯差異。EDH患者如出現(xiàn)昏迷 (GCS＜9分)、瞳孔不等大應(yīng)立即進(jìn)行外科手術(shù)治療［7］。對(duì)于CT檢查發(fā)現(xiàn)血腫量＜30 ml、厚度＜15 mm和中線移位＜5 mm以及GCS＞8分、無(wú)神經(jīng)功能缺損的患者可以保守治療，需密切觀察病情，必要時(shí)復(fù)查CT［8］。觀察期間患者是否進(jìn)行外科手術(shù)治療的指征包括以下因素:臨床狀況急劇惡化、CT掃描參數(shù) (血腫量和位置、中線偏移的程度和環(huán)池受壓)［8］。本研究手術(shù)患者中，開(kāi)顱血腫清除術(shù)是最常用的方法，與其他方法相比，可以徹底清除血腫，控制出血。

表2 3組EDH類型構(gòu)成比較〔n(%)〕Table2 Comparison of epidural hematoma types composition in three groups

表3 3組顱骨骨折情況比較〔n(%)〕Table3 Comparison of skull fracture information in three groups

本研究23歲以下EDH患者病死率為4.6%，其中嬰幼兒及兒童組為6.1%，青少年組為5.0%，青年組為3.7%。有研究指出4歲以下兒童病死率較高［5］，少年EDH的病死率為0～3%，年齡小與預(yù)后差呈正相關(guān)［5，9］。本研究結(jié)果顯示，各組患者的病死率無(wú)差異，這可能與樣本量較小有關(guān)。本研究資料來(lái)自我院的創(chuàng)傷患者，詳細(xì)記錄了患者損傷救治的不同時(shí)期的情況。治療的每個(gè)階段的救治措施都會(huì)相互影響，對(duì)患者的預(yù)后也會(huì)產(chǎn)生影響。為了使患者獲得最佳的治療效果，今后應(yīng)對(duì)EDH患者治療的每個(gè)階段進(jìn)行認(rèn)真研究，如手術(shù)時(shí)機(jī)、復(fù)查 CT的時(shí)機(jī)和頻率、鎮(zhèn)靜劑的使用、腦疝的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)體征、難治顱內(nèi)高壓的處理、手術(shù)方式和神經(jīng)保護(hù)治療。更為重要的是，雖然EDH患者生存率相對(duì)較高，但是目前對(duì)生存患者的殘疾狀況缺乏研究。因此，還應(yīng)對(duì)0～23歲EDH患者的預(yù)后進(jìn)行隨訪觀察，以評(píng)估他們的長(zhǎng)期健康狀況。

1 Thurman D，Guerrero J.Trends in hospitalization associated with traumatic brain injury［J］.JAMA，1999，282(10):954－957.

2 Taussky P，Widmer HR，Takala J，et al.Outcome after acute traumatic subdural and epidural haematoma in Switzerland:a single－centre experience［J］.Swiss Med Wkly，2008，138(19/20):281－285.

3 Maggi G，Aliberti F，Petrone G，et al.Extradural hematomas in children［J］.J Neurosurg Sci，1998，42(2):95 －99.

4 Browne GJ，Lam LT.Isolated extradural hematoma in children presenting to an emergency department in Australia［J］.Pediatr Emerg Care，2002，18(2):86 －90.

5 Ben Abraham R，Lahat E，Sheinman G，et al.Metabolic and clinical markers of prognosis in the era of CT imaging in children with acute epidural hematomas［J］.Pediatr Neurosurg，2000，33(2):70－75.

6 Tarantino CA，Dowd MD，Murdock TC.Short vertical falls in infants［J］.Pediatr Emerg Care，1999，15(1):5－8.

7 Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Surgical management of acute epidural hematomas［J］.Neurosurgery，2006，58(3 Suppl):S7－S15.

8 Bullock MR，Chesnut R，Ghajar J，et al.Surgical management of traumatic parenchymal lesions［J］.Neurosurgery，2006，58(3 Suppl):S25－S46.

9 Gerlach R，Dittrich S，Schneider W，et al.Traumatic epidural hematomas in children and adolescents:outcome analysis in 39 consecutive unselected cases［J］.Pediatr Emerg Care，2009，25(3):164 －169.