劉 勇，張秀麗，張福江

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (total hip arthroplasty，THA)是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (rheumatoid arthritis，RA)患者晚期髖關(guān)節(jié)病變的有效方法，可以最大限度挽救髖關(guān)節(jié)的功能，在解除患者的病痛、提高RA患者生活質(zhì)量方面有不可替代的作用，尤其是髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者，其療效值得肯定。RA對骨的特性影響很大［1-3］，其藥物治療嚴(yán)重影響骨的代謝［4-5］。由于RA患者骨骼的生物力學(xué)改變，使得在使用非骨水泥型假體行THA時，假體周圍骨折、假體的初始穩(wěn)定性差以及骨整合不足等的風(fēng)險增加，這些都有可能引起早期的假體松動而使手術(shù)失敗。本文回顧性分析天津市天津醫(yī)院關(guān)節(jié)外科2003年4月—2010年5月收治的34例 (36髖)應(yīng)用非骨水泥型假體行THA的RA患者的臨床資料，研究RA患者行THA術(shù)后的早期并發(fā)癥如術(shù)中假體周圍骨折、假體移位和早期松動以及無菌性松動的發(fā)生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 34例患者均為初次行THA，且RA病情控制穩(wěn)定;均排除:感染、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、術(shù)后生命體征不穩(wěn)、并發(fā)全身系統(tǒng)疾病者。34例 (36髖)患者中，男 9例 (9髖)，女 25例 (27髖);年齡45～72歲，平均51.3歲;病程8.7～29.0年，平均 17.6年?；颊呔褂梅枪撬嘈腿y關(guān)節(jié)假體 (美國Zimmer;德國Link、CFP)。隨訪時間2.5～6.5 年，平均4.2 年。

1.2 方法 回顧性分析34例 (36髖)RA患者行THA術(shù)后的早期并發(fā)癥如術(shù)中假體周圍骨折、假體移位和早期松動以及無菌性松動的發(fā)生率。具體術(shù)前準(zhǔn)備、假體選擇標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方法及術(shù)后隨訪情況如下。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查及X線評估，充分了解髖關(guān)節(jié)的破壞程度、有無骨缺損、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周圍肌肉的功能，尤其臀中肌力量及雙下肢其他關(guān)節(jié)畸形對人工關(guān)節(jié)將會產(chǎn)生的影響;(2)評估患者的關(guān)節(jié)活動度、肌肉萎縮、張力對稱及軟組織攣縮情況;(3)必須考慮可能發(fā)生的感染，糾正貧血，確定無全身感染;(4)術(shù)前2周停用非甾體抗炎藥 (NSAIDs);(5)術(shù)前仍在口服激素治療的患者于術(shù)前1 d停止口服激素，分別于術(shù)前1 d、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后3 d給予激素替代療法 (0.9%氯化鈉注射液250 ml、甲潑尼龍40 mg靜脈滴注，1次/d)。術(shù)后第4天患者開始繼續(xù)口服激素治療。

1.2.2 假體選擇標(biāo)準(zhǔn) 髖臼:盡可能選擇較小假體，如無特殊困難采用生物型假體;髖臼缺損者可根據(jù)不同情況采用特殊髖臼托或骨水泥固定。股骨柄:如果患者股骨的骨皮質(zhì)和骨質(zhì)量較好，年齡較輕且無長期使用激素史，根據(jù)髖臼畸形情況可采用解剖柄或直柄假體;髓腔較大，骨皮質(zhì)及骨質(zhì)量較差，股骨形態(tài)成直桶狀，可選擇骨水泥型假體。

1.2.3 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一主刀醫(yī)生完成。采用硬膜外麻醉方式，患者取側(cè)臥位，人工THA采用患髖后外側(cè)切口，術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)呈骨性強(qiáng)直或纖維性強(qiáng)直不易脫位，可先行股骨頸截骨，再鑿出部分股骨頭，然后行髖臼磨銼。髖臼內(nèi)陷者可以采用切除的自體股骨頭或同種異體顆粒骨行顆粒打壓植骨后植入非骨水泥型髖臼假體。髖臼已破壞需重建的患者，臼杯增強(qiáng)環(huán)能增大髖臼的覆蓋范圍。術(shù)后傷口內(nèi)置1根引流管。

術(shù)后當(dāng)天即開始應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后第1天開始口服利伐沙班或皮下注射低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓，共35 d。術(shù)后24～48 h拔除引流管，同時復(fù)查髖關(guān)節(jié)正位片。RA患者皮膚脆性增加，故需要術(shù)后3周才傷口拆線。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后1、3、6個月及1年進(jìn)行隨訪，以后每年隨訪1次。隨訪時拍攝雙髖正位片，觀察假體周圍骨折、假體移位和早期松動以及無菌性松動的發(fā)生率。

THA術(shù)后假體周圍骨折的分型方法［6］: (1)髖臼骨折，Peterson和 Lewallen將術(shù)后髖臼骨折分為兩型，Ⅰ型:骨折，同時髖臼假體在臨床表現(xiàn)及影像學(xué)上都穩(wěn)定;Ⅱ型:骨折，同時髖臼假體松動。(2)股骨假體周圍骨折 (Vancouver分型法)，A型:骨折發(fā)生于股骨粗隆附近，根據(jù)受累部位分為大粗隆 (AG)受累和小粗隆 (AL)受累2個亞型。B型:骨折發(fā)生于骨干附近或緊鄰假體尖端遠(yuǎn)側(cè)，根據(jù)假體穩(wěn)定性及骨質(zhì)情況，分為B1型 (股骨假體固定良好)、B2型 (股骨假體松動)和B3型 (因骨溶解、嚴(yán)重粉碎性骨折或全身骨質(zhì)疏松而造成股骨骨量嚴(yán)重不足的骨折，股骨假體通常已經(jīng)松動)3個亞型。C型:骨折發(fā)生于假體尖端以遠(yuǎn)部位。

2 結(jié)果

2.1 髖臼假體 34例 (36髖)RA患者中，術(shù)中髖臼骨折1例，骨折的發(fā)生率為2.8%(1/36)，屬于 Peterson和 Lewallen骨折分型的Ⅰ型骨折，經(jīng)6～8周的保護(hù)性負(fù)重后治愈，患髖功能恢復(fù)良好。其余33例患者手術(shù)順利，術(shù)后患髖功能恢復(fù)良好。隨訪時髖關(guān)節(jié)假體固定良好，未出現(xiàn)髖臼假體移位、早期松動及無菌性松動(見圖1)。

圖1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前右髖病變 (A)及右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后5年X線片 (B)Figure 1 X-ray of preoperative right hip changes of RA patient(A)and 5 years after right hip cementless THA(B)

2.2 股骨的結(jié)果 患者均未出現(xiàn)術(shù)中股骨骨折，隨訪時未出現(xiàn)股骨假體下沉和無菌性松動 (見圖2)。

圖2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者術(shù)前右髖節(jié)病變并右股骨頭中心型脫位 (A)及右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后4年X線片 (B)Figure 2 X-ray of RA patient with preoperative right hip changes and right femoral head center type dislocation(A)and 4 years after right hip cementless THA(B)

3 討論

3.1 RA對非骨水泥型髖關(guān)節(jié)假體的影響 RA患者由于活動量減小以及服用NSAIDs和激素類藥物導(dǎo)致患者骨量減少、髖關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松、脆弱。類固醇藥物的應(yīng)用和關(guān)節(jié)負(fù)重功能差，常導(dǎo)致股骨頭中心性脫位 (Otto's骨盆)、髖臼內(nèi)陷、髖臼內(nèi)側(cè)壁變薄、股骨頭塌陷以及髖臼頂部的破壞，且RA患者常伴有股骨的扭轉(zhuǎn)畸形和軟組織攣縮，這些均增加了術(shù)中和術(shù)后假體周圍骨折的風(fēng)險。由于炎性疾病和藥物治療的影響，RA骨質(zhì)的生物力學(xué)特性是RA患者行THA的潛在危險因素。這使得RA患者的非骨水泥型假體產(chǎn)生很多問題。

在近30年中，許多研究致力于RA患者應(yīng)用非骨水泥型假體行THA。這些研究結(jié)果均圍繞術(shù)中假體周圍骨折以及由于骨整合不足導(dǎo)致初始穩(wěn)定性差引起的早期并發(fā)癥進(jìn)行討論。結(jié)果表明，RA患者的非骨水泥型臼杯很少出現(xiàn)力學(xué)并發(fā)癥，但是非骨水泥型股骨假體造成術(shù)中股骨近端假體周圍骨折和假體下沉的風(fēng)險增加。

3.2 RA患者行THA術(shù)后髖臼假體的結(jié)果 髖臼骨折:術(shù)中的髖臼假體周圍骨折非常少見，即使是使用壓配型臼杯。多數(shù)骨折均通過保守治療而治愈，未引起假體失敗。本組患者僅1例術(shù)中出現(xiàn)髖臼骨折，屬于Peterson和Lewallen髖臼骨折分型的Ⅰ型骨折，經(jīng)6～8周的保護(hù)性負(fù)重后愈合，術(shù)后功能未受影響。

早期松動:Dominkus等［7］報道了THA 31個月后3例發(fā)生早期臼杯松動;Zwartele等［8］研究發(fā)現(xiàn)假體置換后2年2例發(fā)生臼杯松動;Zwartele等［9］報道了1例早期的臼杯松動。本組患者無一例出現(xiàn)早期松動。

無菌性松動:多項(xiàng)研究報道臼杯的無菌性松動發(fā)生率高于1%［10-13］。早期設(shè)計(jì)的旋入型髖臼假體 (表面有線型的溝)受到質(zhì)疑。在髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行THA術(shù)后也證實(shí)了這些旋入型髖臼假體的失敗率很高［14-16］。Jana 等［11］研究發(fā)現(xiàn)，髖臼假體的術(shù)后效果很差，主要是因?yàn)榘肭蛐蔚木时O(shè)計(jì)使得聚乙烯磨損較重造成。這些研究結(jié)果引起后期對不同髖臼假體設(shè)計(jì)的進(jìn)一步分析。他們認(rèn)為，55歲以下的RA患者行THA術(shù)后10年，多孔涂層的非骨水泥型臼杯的使用壽命與骨水泥型臼杯相同［17］，而年齡大于55歲的RA患者行THA術(shù)后10年，非骨水泥型臼杯的術(shù)后效果優(yōu)于骨水泥型［18］。Hailer等［19］的研究中，非骨水泥型臼杯比骨水泥型臼杯的術(shù)后效果好。14年后因?yàn)闊o菌性松動而翻修的風(fēng)險RA患者略高于骨性關(guān)節(jié)炎患者［20］。本組患者無一例出現(xiàn)無菌性松動。

假體移位:多項(xiàng)研究報道了臼杯移位的發(fā)生，其中有3例移位超過臼杯的10%［10-13］。臼杯移位是假體失敗的前兆［21］。另一方面，早期有限的移位可能是非骨水泥型假體壓迫的結(jié)果，不影響假體的固定。本組患者無一例出現(xiàn)假體移位。

3.3 股骨假體的結(jié)果 股骨骨折:本組患者術(shù)中未出現(xiàn)假體周圍骨折。Walker等［22］報道了RA患者THA術(shù)中出現(xiàn)了股骨骨折，均屬于Vancouver分型的A型骨折［23］，即骨折發(fā)生于股骨粗隆附近。這些患者經(jīng)過保守治療或術(shù)中的鋼絲捆綁固定而獲得骨折的愈合，無一例假體失敗。目前文獻(xiàn)中還無后期因?yàn)閴嬄浠虼蟮膭?chuàng)傷導(dǎo)致假體周圍骨折的報道。這些骨折屬于Vancouver分型的B型或C型骨折，是非骨水泥型股骨假體失敗的主要骨折類型［19，24-25］。

下沉:大多數(shù)研究都報道了假體下沉的發(fā)生，但這并未預(yù)示會出現(xiàn)假體失敗，因?yàn)榉枪撬嘈图袤w的失敗率很低，即使是在一些假體下沉發(fā)生率很高的研究中也是如此。在Smilowicz等［26］的研究中，假體下沉的發(fā)生率高達(dá)80%，盡管假體下沉的發(fā)生率很高，56個下沉的假體在隨訪14年后，只有5個出現(xiàn)無菌性松動，假體失敗率為0.3%。在另一個研究中，9例中只有1例因?yàn)闊o菌性松動而導(dǎo)致假體松動［22］。

無菌性松動:很少有研究報道出現(xiàn)股骨假體的無菌性松動。只有Hoikka等［27］報道了過早期的無菌性松動，由于隨訪時間較短以及病例數(shù)較少，僅1例發(fā)生股骨假體的松動，假體失敗率為2.5%。Thomason等［28］報道了由于股骨假體的無菌性松動，導(dǎo)致手術(shù)效果很差。筆者考慮是第一代非骨水泥型假體的設(shè)計(jì)導(dǎo)致股骨假體的失敗率較高。其他研究均報道RA患者應(yīng)用非骨水泥型股骨假體進(jìn)行THA獲得了較好的術(shù)后效果。

綜上所述，RA患者應(yīng)用非骨水泥型假體行THA術(shù)后，很少出現(xiàn)骨折的并發(fā)癥，假體移位和早期松動以及無菌性松動的發(fā)生率未增加，盡管RA患者骨的生物力學(xué)特性發(fā)生改變，假體的初始穩(wěn)定性和骨整合仍足以使假體穩(wěn)定。應(yīng)用非骨水泥型假體進(jìn)行THA效果良好，但這一結(jié)論是否正確尚待長期、大量的隨訪研究來證實(shí)。

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