王豐容，劉 雙

肺血栓栓塞癥 (PTE)是危害人類健康的一類重要心肺血管疾病。盡管得到及時的治療，急性肺血栓栓塞癥 (APTE)患者遠(yuǎn)期預(yù)后中仍有半數(shù)發(fā)生不良臨床事件［1］。隨著人們工作方式、生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，以及可能的遺傳或高凝因素的影響，研究者發(fā)現(xiàn)中青年P(guān)TE已占相當(dāng)比例，然而國內(nèi)外尚無關(guān)于青年人群APTE長期預(yù)后結(jié)果的報道，本研究總結(jié)了81例青年APTE患者的隨訪資料，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 1997年1月—2008年12月經(jīng)北京安貞醫(yī)院診治出院的青年APTE患者81例。所有患者均符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)超聲心動圖提示肺動脈或右心內(nèi)存在栓子; (2)螺旋CT肺動脈造影 (CTPA)、核磁共振肺血管造影 (MRPA)或肺動脈造影 (PA)提示肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻塞;(3)放射性核素肺通氣灌注掃描提示高度可疑PTE，所有患者至少滿足以上一項可明確診斷?；颊呔先脒x標(biāo)準(zhǔn): (1)符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)治療出院的APTE患者;(2)年齡≤44歲。

1.2 資料收集方法 收集患者住院資料建立數(shù)據(jù)庫。隨訪首選電話隨訪，并預(yù)約門診復(fù)查CPTA、MRPA、放射性核素肺通氣灌注掃描、超聲心動圖或 (和)下肢深靜脈血管多普勒超聲。對電話不能聯(lián)系到的患者采用郵寄信件方式隨訪。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率表示，計量資料以 (±s)表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。以P＜O.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 81例患者全部完成隨訪，男52人，女29人; 男女比例1.79∶1; 平均年齡為 (35.7±7.9) 歲。

2.2 住院資料 既往靜脈血栓栓塞癥 (VTE)病史 (41例，50.6%)，近期創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)史 (12例，14.8%)為常見危險因素 (見表1)，另有發(fā)病原因不明的自發(fā)性PTE 31例(38.3%)。主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難 (62例，76.5%)、胸痛(24例，29.6%)、暈厥 (9例，11.1%) 及咯血 (7例，8.6%)。

表1 81例青年P(guān)TE患者的危險因素Table 1 Risk factors of 81 younger patients with PTE

2.3 隨訪結(jié)果 81例患者隨訪時間2.08～12.8年，平均(5.6±2.6)年。出院后生活正常預(yù)后良好、無明顯并發(fā)癥37例 (45.7%)，發(fā)生復(fù)發(fā)性VTE 5例 (6.2%)，栓塞后綜合征29例 (35.8%)，慢性栓塞性肺動脈高壓4例 (4.9%)，死亡6例 (7.4%，其中3例因慢性栓塞性肺動脈高壓死亡，2例死于晚期腫瘤，另有1例患者在出院后1年內(nèi)死于急性心肌梗死)。出院后復(fù)查核素8例正常，8例好轉(zhuǎn);復(fù)查CTPA 11例正常，4例好轉(zhuǎn);1例MRI加重;復(fù)查超聲心動圖4例提示肺動脈高壓，右室增大。

2.4 影響因素分析結(jié)果 以發(fā)生慢性血栓性不良臨床事件為觀察終點，在81例隨訪患者中，預(yù)后良好37例 (45.7%)，預(yù)后不良44例 (54.3%)。分析其遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素 (見表2)，單因素分析結(jié)果顯示既往VTE病史、自發(fā)性PTE、合并下肢深靜脈血栓 (DVT)為發(fā)生臨床不良事件的相關(guān)因素。將以上因素進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，見表3，結(jié)果顯示既往VTE病史和合并下肢DVT對青年P(guān)TE患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的單因素分析Table 2 Univariate analysis of risk factors of long-term outcomes

表3 遠(yuǎn)期預(yù)后影響因素的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of risk factors of long-term outcomes

3 討論

目前研究認(rèn)為呼吸困難為APTE最常見的臨床癥狀，沒有年齡及性別差異，而暈厥為老年人常見癥狀，胸痛和咯血更多見于青年人，統(tǒng)計本組青年患者主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難(62例，76.5%)、胸痛 (24例，29.6%)、暈厥 (9例，11.1%) 及咯血 (7 例，8.6%)，與文獻(xiàn)報道一致［2-3］。

VTE的發(fā)病危險因素包括遺傳性危險因素和獲得性危險因素。國外報道中青年人患PTE的危險因素以先天遺傳因素、懷孕、產(chǎn)后、口服避孕藥、外傷居多［4］。國內(nèi)多數(shù)研究認(rèn)為獲得性危險因素中靜脈炎、并發(fā)下肢DVT、手術(shù)及創(chuàng)傷是青年P(guān)TE患者發(fā)病的主要危險因素［5］。本組青年患者中常見發(fā)病危險因素以既往VTE病史、近期創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)居多，與國內(nèi)報道基本一致。

APTE患者的自然病程中存在發(fā)生慢性血栓并發(fā)癥的風(fēng)險，包括復(fù)發(fā)性VTE、栓塞后綜合征、慢性栓塞性肺動脈高壓以及致死性PTE。Kokturk等［2］以復(fù)發(fā)性VTE、腫瘤、心血管事件、慢性血栓性肺動脈高壓、死亡為研究終點，對866例APTE患者進(jìn)行長期隨訪后發(fā)現(xiàn)，半數(shù)患者4年內(nèi)出現(xiàn)臨床并發(fā)癥，本研究中有54.3%患者出現(xiàn)臨床終點事件，與其結(jié)論相似。盡管及時治療可以明顯降低血栓復(fù)發(fā)率，但APTE患者經(jīng)抗凝3個月治療后仍有2% ～6%出現(xiàn)復(fù)發(fā)性VTE［6-7］，約1/3在10年內(nèi)發(fā)生血栓復(fù)發(fā)并長期保持復(fù)發(fā)風(fēng)險［8］，本組長期隨訪病例僅有6.2%出現(xiàn)復(fù)發(fā)性VTE，低于文獻(xiàn)報道，考慮與入選病例均為青年人，伴發(fā)疾病少、心肺代償能力強(qiáng)有關(guān)。由于靜脈瓣膜功能不全、慢性血液循環(huán)障礙有1/3～1/2的下肢DVT患者會發(fā)展為栓塞后綜合征，表現(xiàn)為下肢疼痛、腫脹、皮膚壞死或潰瘍［9］，本組合并下肢DVT的53例患者中60%出現(xiàn)栓塞后綜合征，對患者的長期預(yù)后產(chǎn)生了不同程度影響。國外報道APTE后6個月、1年、2年慢性栓塞性肺動脈高壓的發(fā)生率分別為1.0%、3.1%、3.8%［10］，本組隨訪病例中有7例 (8.6%)發(fā)生慢性栓塞性肺動脈高壓，其中3例均在1年內(nèi)死亡，可見慢性栓塞性肺動脈高壓并非少見，且后果嚴(yán)重。

APTE的預(yù)后影響因素因研究終點不同而略有區(qū)別。荷蘭的報道表明［11］，肥胖、活動性腫瘤、并發(fā)心肺疾病、復(fù)發(fā)性VTE史為APTE患者長期預(yù)后的影響因素，研究者把患者發(fā)病時的危險因素區(qū)分為兩類:短期內(nèi)可以消除的危險因素 (包括制動＞3 d、長途旅行、近期創(chuàng)傷、手術(shù)、骨折、妊娠、口服雌激素)和長期存在的危險因素，統(tǒng)計學(xué)分析顯示前者生活質(zhì)量更高。本研究根據(jù)青年APTE患者的特點，對性別、危險因素、栓塞面積、自發(fā)性APTE、合并下肢DVT、抗凝不足6個月等因素加以分析，結(jié)果顯示性別、栓塞嚴(yán)重程度、治療以及存在短期可消除危險因素均與預(yù)后不相關(guān)，而篩出既往VTE病史與合并下肢DVT兩個永久存在的因素為獨立相關(guān)因素。因此，本研究提示臨床應(yīng)加強(qiáng)對有靜脈血栓病史和伴發(fā)DVT的青年P(guān)TE患者的關(guān)注。

此外，在研究中我們發(fā)現(xiàn)有近四成 (39.5%)的青年患者找不到發(fā)病原因，國外研究亦有同類發(fā)現(xiàn):在Kokturk等［2］研究中，有40%的患者找不到發(fā)病原因，并稱其為自發(fā)性PTE，隨訪這部分患者3.3年，結(jié)果顯示其死亡風(fēng)險較已知病因的患者低，但因非惡性事件 (復(fù)發(fā)性VTE、腫瘤、心血管事件、肺動脈高壓)死亡的比率較高。另有研究［12-13］發(fā)現(xiàn)50%的患者沒有獲得性危險因素，10%～20%沒有遺傳性危險因素和獲得性危險因素。國內(nèi)有報道［14］顯示遺傳性易栓癥為40歲以下PTE患者主要的危險因素。由于我國開展遺傳性易栓癥篩查起步較晚，本研究中大部分病例未能及時篩查遺傳性危險因素從而錯過了最佳篩查期。然而，分析國外研究經(jīng)驗，即使PTE病例全部經(jīng)過易栓癥篩查，還會有一部分是陰性結(jié)果，是否存在我們現(xiàn)在尚未了解的發(fā)病因素還在進(jìn)一步研究當(dāng)中。

本研究結(jié)果提示，青年APTE患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率高，針對既往有VTE病史和并發(fā)下肢DVT的患者應(yīng)嚴(yán)格按照診治指南做好防治工作，避免血栓復(fù)發(fā)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，以提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。此外，青年APTE患者中病因不明的自發(fā)性PTE比例高，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)積極治療后及時行遺傳性易栓癥的篩查，為評估預(yù)后風(fēng)險提供依據(jù)。

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