劉軍安 錢軍程 王 齊 胡春平 盧祖洵

我國城市老年人住院服務(wù)利用的性別分析及影響因素研究*

劉軍安1錢軍程2△王 齊1胡春平3盧祖洵1

目的 研究我國城市老年人住院服務(wù)利用的性別差異，明確影響因素，為提高我國老年人住院服務(wù)利用的性別公平提供政策建議。方法 采取描述性分析、非條件logistic回歸分析和性別分析等方法對我國城市老年人的住院服務(wù)利用情況進行性別分析。結(jié)果 城市男性住院率(13.2%)高于女性(11.6%)(P＜0.05)，住院性別指數(shù)為0.97，提示女性住院服務(wù)可能存在利用不足的現(xiàn)象;影響男性和女性老年人利用住院服務(wù)的因素差別較大，經(jīng)濟因素和保障因素對女性利用住院服務(wù)的影響較為突出。結(jié)論 我國城市女性老年人在住院服務(wù)利用上存在不足現(xiàn)象，尤其是在中、小城市，需要政府給予重視。

性別 老年人 住院服務(wù)利用 城市

1．華中科技大學同濟醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院(430030)

2．衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心

3．華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院統(tǒng)計科

△通信作者:錢軍程，E-mail:qianjc@moh．gov．cn

在衛(wèi)生領(lǐng)域，人群健康及服務(wù)利用不公平現(xiàn)象可由多種原因造成的，如社會階層、年齡、地域、經(jīng)濟等因素，而性別分析的引入，為認識和改善衛(wèi)生服務(wù)，特別是為改善女性衛(wèi)生服務(wù)利用提供一個新的思路。國外學者研究顯示〔1〕，性別對人群衛(wèi)生服務(wù)利用公平有重要影響作用，與男性相比，女性對醫(yī)療服務(wù)的可及性不足，尤其是老年女性在衛(wèi)生服務(wù)利用上更是處于不利地位，是造成女性健康水平低下的原因之一，這其中與性別的社會屬性有很大關(guān)系。目前，我國城市地區(qū)已基本進入老齡化社會，整個衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療費用將面臨老齡化加劇帶來的壓力，如何確保在資源有限的條件下，實現(xiàn)老年人醫(yī)療服務(wù)利用之間的性別公平，是構(gòu)建和諧社會過程中政府需要關(guān)注的政策問題。

資料和方法

1．資料來源

本研究數(shù)據(jù)資料來源于第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的家庭健康詢問調(diào)查資料。該調(diào)查由國家衛(wèi)生部組織，于2008年7月完成。該調(diào)查采用多階段分層整群隨機抽樣的方法，調(diào)查樣本涉及全國31個省，共有94個縣(市、區(qū))、470個鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、940個村(居委會)，全國共抽取56456戶，計177501人，是一個具有全國代表性的樣本。本研究從該數(shù)據(jù)庫共提取9695例60歲及以上的城市老年人作為分析對象，以性別分析為視角，探討我國城市老年人住院服務(wù)利用狀況及影響因素。

2．研究方法

(1)比較分析:對老年人住院服務(wù)利用的性別公平進行比較，分析存在的問題，采取描述性分析(包括頻數(shù)、率)以及卡方檢驗方式進行。

(2)性別指數(shù):當R=1時，表示住院服務(wù)利用處于性別公平狀態(tài)，當R＜1時，表示女性利用不足或男性需要不足的狀態(tài)，當R＞1時，表示女性過度利用或男性利用不足的狀態(tài)〔2〕。

(3)非條件logistic回歸分析:為了識別不同性別老年人住院服務(wù)影響因素，采取logistic回歸進行分析。以不同性別的老年人患病后，是否住院為因變量，對區(qū)域、人口學、社會經(jīng)濟、健康狀況、醫(yī)療保障、服務(wù)方便性因素等研究變量作為自變量引入。在建模時，除了二分類的自變量外，其余變量設(shè)置啞變量，并剔除有強烈共線性的自變量，采取逐步回歸法，以納入標準SLE=0．05和排除標準SLS=0．1進行自變量篩選。

(4)調(diào)查數(shù)據(jù)采取EPI data 3.0建立數(shù)據(jù)庫，用SPSS 13.0和Excel 2003軟件進行數(shù)據(jù)分析。

結(jié)果與分析

1.老年人住院和未住院情況的性別分析

本次調(diào)查城市老年人為9695人，其中，男性為4534人，占46.8%，女性為5651人，占53.2%。分析發(fā)現(xiàn)，老年人年住院人數(shù)為 1196人，住院率為12.3%，其中男性老年人年住院人數(shù)597人，住院率為13.2%;女性住院人數(shù)為599人，年住院率11.6%，男性高于女性，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.438，P＜0.05)。另外，城市老年人年未住院人數(shù)為379人，未住院率為24.9%，其中男性未住院人數(shù)為187人，未住院率為23.9%;女性未住院人數(shù)為210人，未住院率為26.0%，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.944，P＞0.05)。

表1 社會經(jīng)濟狀況對城市老年人住院服務(wù)利用的性別分析(n，%)

2.社會經(jīng)濟狀況對老年人住院服務(wù)利用的性別分析

表1顯示，社會經(jīng)濟因素對老年人的住院服務(wù)利用存在明顯影響。家庭越富裕，不管男性和女性，其住院率越高(P＜0.01)，而且富裕家庭的男性住院率高于女性(P＜0.05);就業(yè)狀態(tài)顯示，正常離退休的老年人住院率比在業(yè)或失業(yè)的要高(P＜0.01)，但男、女之間差異不顯著;對醫(yī)療保障來說，沒有醫(yī)療保險的男、女老年人的住院率都較低(P＜0.01)，具有公費醫(yī)療男性的住院率要高于女性(P＜0.05);就業(yè)狀況對男、女老年人住院服務(wù)利用均有顯著性影響(P＜0.05)，離退休的住院率要高于在業(yè)或失業(yè)的老年人住院率。另外，經(jīng)濟來源對男、女老年人的住院服務(wù)利用均沒有顯著性影響(P＞0.05)，但經(jīng)濟來源為自己或配偶的男性住院率要高于女性(P＜0.05)。

3．老年人住院服務(wù)性別指數(shù)分析

通過計算城市老年人住院服務(wù)的性別指數(shù)(見表2)，發(fā)現(xiàn)我國城市老年人的住院服務(wù)性別公平指數(shù)為0.97，其中，大城市為1.02，中城市為0.95，小城市為0.91，說明大城市住院服務(wù)利用性別公平較好，而中、小城市，女性在住院服務(wù)利用方面存在不足現(xiàn)象，小城市表現(xiàn)的更為突出。

4.基于性別的老年人住院服務(wù)利用的多因素分析

為了進一步識別影響城市男、女老年人的住院服務(wù)利用的影響因素，本研究采取logistic回歸分析建立多因素模式。表3顯示，促進女性利用住院服務(wù)的因素有8個，文化程度為小學(OR=1.646)和初中(OR=1.843)、生命質(zhì)量一般或差(OR=2.776和3.165)、家庭富裕(OR=1.862)、具有居民醫(yī)保(OR=1.546)的女性傾向于利用住院服務(wù)，另外，低保家庭(OR=1.637)和居住地到醫(yī)療點距離2～3公里(OR=2.141)也是促進因素，而患慢性病(OR=0.109)不是促進女性住院的因素。對男性而言(見表3)，生命質(zhì)量一般或差(OR=2.874和4.193)和具有居民醫(yī)保(OR=2.038)是促進因素，具有大專學歷(OR=0.451)和患有慢性病(OR=0.183)的男性傾向不利用住院服務(wù)。

表2 城市老年人住院服務(wù)利用的性別指數(shù)

表3 不同性別的城市老年住院服務(wù)利用影響因素的logistic回歸模型

討論與建議

1．我國城市女性老年人住院服務(wù)利用存在一定的不足，特別是小城市老年女性住院服務(wù)利用不足現(xiàn)象較為突出。

據(jù)高軍等學者研究顯示〔3〕，從1993－2003年十年期間，我國城市老年女性的住院率一直低于男性(P＜0.001)，到2008年，這種情況還在延續(xù)，本次研究分析顯示，與城市老年男性相比，老年女性的住院服務(wù)利用還是較低。從性別的社會屬性來看，女性與男性的社會經(jīng)濟地位相比，還是處于比較弱勢的地位。女性在就業(yè)、收入以及家庭經(jīng)濟支配權(quán)等方面是不如男性的，雖然女性的衛(wèi)生服務(wù)需要高于男性，但由于城市醫(yī)療價格較高、女性支付能力不足等，致使女性利用住院服務(wù)能力偏低。目前我國城市平均住院費用已經(jīng)高達5000元以上〔4〕，而大醫(yī)院老年人平均住院費高達9000元以上〔5〕，由于女性就業(yè)機會低于男性，失業(yè)可能也大于男性，相對于男性來說，更缺乏需要有雇主參與的醫(yī)療保險制度〔6〕，而且老年女性收入水平低于男性，如果沒有醫(yī)保的支持將會產(chǎn)生較大的家庭負擔。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，小城市的老年女性住院利用不足表現(xiàn)的更為明顯，這可能與小城市老年女性整體社會經(jīng)濟地位較低，并且缺乏有效的醫(yī)療保障制度有關(guān)。

2．健康狀況、經(jīng)濟基礎(chǔ)、醫(yī)療保障是影響老年人醫(yī)療服務(wù)利用的重要因素，相對于老年男性來說，社會經(jīng)濟因素對女性利用住院服務(wù)的影響更為突出。

研究顯示，影響老年人利用醫(yī)療服務(wù)的因素主要包括病情因素、經(jīng)濟因素和保障因素。實踐表明，在醫(yī)療價格偏高的城市，如果沒有健全保障制度，只有家庭經(jīng)濟和個人經(jīng)濟較好的情況下，城市老年人才會得到必要的醫(yī)療照顧。對住院服務(wù)來說，那些生命質(zhì)量差和具有居民醫(yī)保的老年人更傾向于利用住院服務(wù)，而女性還需要依靠家庭經(jīng)濟狀況，極富裕家庭(恩格爾系數(shù)在0．3以下)的女性利用住院服務(wù)機會更大(OR=1.862)，顯示經(jīng)濟因素對女性利用住院服務(wù)的重要性。目前，我國正在一些大城市進行居民醫(yī)療保險的試點，對城市無正式工作的戶籍居民進行以住院服務(wù)為主的醫(yī)療保障，而且對老年人、兒童等弱勢人口有較大傾斜，分析發(fā)現(xiàn)，參加居民醫(yī)保的男、女OR值分別為2.038和1.546，促進了老年人對住院服務(wù)利用。國外研究也表明，公共醫(yī)療保險和可負擔的商業(yè)保險能極大縮小城市低收入人群對醫(yī)療服務(wù)利用的性別差距〔7〕。隨著我國多元醫(yī)保制度和衛(wèi)生服務(wù)功能進一步完善，將會使更多低收入的城市老年人利用住院服務(wù)〔8〕。

3．政府要重視性別的社會屬性對老年人利用住院服務(wù)的影響，強化衛(wèi)生服務(wù)社會性別主流化策略，提高老年人住院服務(wù)利用的性別公平性。

目前，我國城市老年女性在住院服務(wù)利用上，特別是在中、小城市，與男性相比，住院服務(wù)利用不足現(xiàn)象比較明顯，需要政府給予重視。由于婦女和女童在社會衛(wèi)生資源配置、服務(wù)利用上并沒有得到應(yīng)有的公平照顧，特別在家庭經(jīng)濟資源緊缺情況下，女性的健康權(quán)益往往被男性所侵占，成為健康弱勢群體〔9〕。因此，政府需要進一步強化衛(wèi)生服務(wù)社會性別主流化策略，改善社會衛(wèi)生資源配置和衛(wèi)生服務(wù)供給的性別公平性，可以從下列幾個方面著手:第一，完善我國醫(yī)療保障制度，審查我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度的性別公平情況;第二，提高老年女性住院能力，如降低老年女性的住院起付線，提高女性住院的報銷比例，保障老年女性住院治療的機會;第三，大力發(fā)展方便廉價的城市社區(qū)老年護理院，促進社會經(jīng)濟地位較差的老年女性對住院服務(wù)的利用。

(致謝:衷心感謝詹紹康教授、湯勝藍教授、許可教授和Henry Lucas教授對研究工作的精心指導，感謝復旦大學和衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心為完成課題所做的安排!)

1．Raine R，Golderfrad C，Rowan K，et al．The influence of patient gender on admissions to intensive care．J Epidemiol Commun Hlth，2003;56:418-428．

2．張瑩．社會性別視角應(yīng)用研究，北京:知識產(chǎn)權(quán)出版社，198-214．

3．Gao J，Joanna H，Tang S．Hospitalization among the elderly in urban China．Health policy，2007(84):210-219．

4．衛(wèi)生部．2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況．(2009-02-17)〔2009-06-15〕．http://www．gov．cn/gzdt/2009-02/17/content_1233236．htm．

5．鮑萍，胡志．16162例老年人住院醫(yī)療費用分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008，25(1):97-98．

6．Gao J，Tang S，Tolhurst R，et al．Changing access to health services in urban China:implications for equity．Health Policy and Planning，2001，16:302-312．

7．Cheryl M．Gender difference in health care access indicators in an urban，low-income community．American journal of public health，2000，90，(6):909-916．

8．劉勇，寧黎霞，袁兆康．江西省老年人健康狀況調(diào)查分析．中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2008，25(1):61-63．

9．Caren G，Geeta G，Rohini P．Taking action to improve women’s health through gender equality and women’s empowerment．The Lancet，2005，365:541-543．

衛(wèi)生部-美國中華醫(yī)學基金會(CMB)資助項目(0214513130)

(責任編輯:劉 壯)