趙 林 (江蘇省灌云縣人民醫(yī)院外二科，江蘇 灌云 222200)

靜脈留置針是我院近年引進(jìn)的一項新的護(hù)理技術(shù)。臨床實踐證明，靜脈留置針的使用既解決了患者被反復(fù)穿刺的痛苦、保護(hù)血管、便于及時救治，又因減輕工作量而提高了護(hù)理質(zhì)量，尤其對危重、大手術(shù)后的患者，起到了靜脈輸液及時和提供靜脈營養(yǎng)的重要作用。在靜脈留置針輸液方法的初期使用中，絕大多數(shù)患者雖無不良反應(yīng)，但有并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)過臨床觀察，總結(jié)經(jīng)驗，采取措施，認(rèn)真護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生率有明顯降低。因此使我們認(rèn)識到，做好針對性預(yù)防，是防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵?，F(xiàn)將兩組統(tǒng)計資料、技術(shù)操作和產(chǎn)生的認(rèn)識報告如下。

1 臨床資料

觀察組組，2006年1月～2008年12月，1 580例，其中，男920例，女660例;對照組組，2009年1月～2011年6月，1 580例，其中，男950例，女630例。年齡12～78歲，留置時間3～5 d不等，留置情況大多數(shù)良好，但出現(xiàn)的并發(fā)癥情況不容忽視，其具體情況見表1。

表1 兩組患者發(fā)生并發(fā)癥情況比較

兩組資料的比較說明，留置針輸液操作技術(shù)和護(hù)理水平的提高，明顯地降低了其并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 并發(fā)癥的預(yù)防

2.1 做好健康教育:靜脈置管前，首先應(yīng)做好患者及陪護(hù)人員的解釋工作。說明靜脈留置針的作用、目的及注意事項，讓其了解靜脈留置針的護(hù)理常識，可能發(fā)生的并發(fā)癥，達(dá)到消除患者顧慮及緊張情緒和主動積極配合的目的。

2.2 靜脈炎的預(yù)防:靜脈炎是靜脈留置針輸液中最常見的并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為穿刺部位沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀，周圍皮膚發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛;觸診時靜脈變硬、變細(xì);有的還伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。靜脈炎誘發(fā)的可能原因:①是由于輸入濃度較高、刺激性較強的藥物而引起局部靜脈管壁的化學(xué)炎性反應(yīng);②是無菌操作不規(guī)范，留置時間超過5 d;③是在同一根靜脈反復(fù)多次穿刺。這樣不僅給患者增加了痛苦，也給護(hù)理人員再行靜脈穿刺增加了難度。因此，防止靜脈炎的發(fā)生應(yīng)從預(yù)防性護(hù)理開始。

2.2.1 選擇靜脈:選擇靜脈可決定穿刺的成功率。靜脈是否適宜穿刺，是決定發(fā)生不良反應(yīng)的因素之一，因此，應(yīng)選擇彈性好、粗，直無靜脈竇的靜脈進(jìn)行穿刺。一般從遠(yuǎn)端的上肢靜脈開始，避開靠近關(guān)節(jié)、硬化、受傷及感染的靜脈。并經(jīng)常更換穿刺部位，有計劃地保護(hù)和合理使用靜脈。

2.2.2 穿刺要求:選擇適當(dāng)?shù)撵o脈留置針，一般選擇22～20 G，穿刺時進(jìn)針?biāo)俣葢?yīng)緩慢，爭取一次成功。穿刺完畢用無菌透明敷貼固定，記錄日期，透明敷貼應(yīng)更換1次/2 d，并用碘伏消毒穿刺點周圍皮膚，消毒范圍直徑不小于8×8 cm2，如敷貼內(nèi)有滲液、滲血或出汗不粘時，要及時更換，以防止細(xì)菌性靜脈炎的發(fā)生。輸液過程中，可持續(xù)濕熱敷穿刺的肢體20 min/次，有改善局部血液循環(huán)，增強抗炎能力的作用。輸液較多時，也可用75%乙醇紗布持續(xù)濕敷于敷貼上方至拔針后30 min，可降低細(xì)菌活力，防止局部炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，起到保護(hù)血管、減少因藥物刺激所致的靜脈炎［1］。但對乙醇過敏者禁用。

2.2.3 藥物性質(zhì):針對藥物的性質(zhì)采取相應(yīng)的護(hù)理措施。輸入濃度高或刺激性強的藥物時，盡量減少同一靜脈連續(xù)性注射的次數(shù)，使靜脈在使用后得以恢復(fù)。留置時間小于3 d。快速滴注20%甘露醇時，可將甘露醇加溫至(28±1)℃呈恒溫輸入，這樣可使血管受熱后管腔增大，滴速加快，這是預(yù)防或降低穿刺局部刺激癥和血管損傷的有效方法［2］。每次在輸液前后及過程中，應(yīng)經(jīng)常檢查、詢問有無不適，如發(fā)現(xiàn)有靜脈炎的跡象時，應(yīng)立即停止此處輸液，抬高并制動，早期冷敷，后期熱敷。發(fā)現(xiàn)越早，處理效果越好。

2.2.4 留置時間:留置時間根據(jù)局部情況而定，一般留置3～5 d。在巡視輸液時，應(yīng)注意觀察沿穿刺靜脈走向皮膚顏色、溫度和感覺，有無滲漏，堵塞等異常情況。發(fā)現(xiàn)異常及時拔除，重新穿刺。

2.3 液體滲漏的預(yù)防:液體滲漏在臨床十分常見。通過觀察，我們發(fā)現(xiàn)液體滲漏與導(dǎo)管的質(zhì)量、操作技術(shù)、穿刺部位、輸液持續(xù)時間及藥物性質(zhì)存在不同程度的關(guān)系。

2.3.1 穿刺部位的選擇:選擇靜脈是關(guān)鍵的第一步。遠(yuǎn)心端靜脈發(fā)生滲漏的機會明顯高于近心端，尤其是下肢靜脈，血流緩慢，當(dāng)靜脈中置留置針時，靜脈管腔直徑變小，血小板容易在穿刺周圍聚集形成血栓。這可能是由于肢體遠(yuǎn)心端的靜脈瓣膜數(shù)較近心端多，血液流經(jīng)瓣膜時產(chǎn)生渦流，使血小板聚集于瓣竇內(nèi)相互粘合，成為血小板聚合體，隨之纖維網(wǎng)狀物堆積，引起血小板沉積形成血栓。血栓的形成一方面可使毛細(xì)血管流體靜壓升高，另外，在纖維蛋白溶酶溶解血栓的同時，靜脈壁和瓣膜功能受損產(chǎn)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致血管通透性升高，使液體外滲。由此可見，選擇合適的靜脈對預(yù)防液體滲漏至關(guān)重要。因此，對輸液量大、藥物刺激性強、輸液時間較長的患者，應(yīng)選擇粗直、彈性好的上肢靜脈，避開關(guān)節(jié)附近、有靜脈瓣的血管。必要時可采用中心靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的方法輸液。

2.3.2 輸液時間的確定:輸液持續(xù)時間越長，滲漏的發(fā)生率越高，因留置針在血管內(nèi)移動容易機械性損傷血管內(nèi)皮，使血小板在受損部位和導(dǎo)管尖部聚集，隨著時間延長容易形成血栓，血小板釋放組織胺，使血管擴張、通透性增強，血流增加，使液體進(jìn)入組織間隙，造成局部紅腫、疼痛。所以說，輸液時間的長短是導(dǎo)致液體外滲的又一因素。因此，在同一靜脈輸液時間不能太長，能靜脈滴注的不要靜滴，以減少機械性、化學(xué)性炎癥的發(fā)生。更不能多次接受不同濃度、不同PH值的藥物理化因素的刺激。在選擇留置針時，應(yīng)根據(jù)病情、滴速需要，盡量選擇細(xì)、短的留置針，以減少對血管內(nèi)壁的損傷。

2.3.3 藥物性質(zhì)的影響:輸入刺激性藥物時滲漏發(fā)生率高。當(dāng)刺激性藥物進(jìn)入靜脈后，可直接作用于血管壁，引起血管收縮痙攣。另外，輸入高滲液體時，血漿滲透壓升高，組織滲透壓隨之升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、變性，局部血小板開始聚集，使血管壁通透性增加，白細(xì)胞浸潤形成炎性改變。此外，當(dāng)高滲溶液推注次數(shù)較多時，可致血管壁增厚，內(nèi)皮細(xì)胞破壞，血管內(nèi)淤血，周圍組織發(fā)生炎性水腫［3］。因此，應(yīng)合理安排輸液，先輸濃度高、刺激性強的藥物。在輸完之后用生理鹽水沖管，并縮短留置時間，一般不超過3 d?？捎行У販p少藥物對血管的刺激，降低液體滲漏的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)液體滲漏時，立即停止輸液，更換部位和留置針重新穿刺。同時，囑咐患者抬高患肢并制動，以減輕水腫。根據(jù)滲漏的范圍、程度、藥物種類，選擇不同處理方法，臨床常用冷敷、熱敷、藥物外敷、局部封閉及物理治療等方法。

2.4 局部皮膚的損傷:主要由留置針的透明敷貼引起皮膚完整性受損。如發(fā)現(xiàn)透明敷貼下有水泡、皮膚顏色發(fā)紅，揭除后出現(xiàn)皮膚潮紅、浸潤有滲液，有的伴有紅色丘疹，大量密集的小水皰，多為粘膠過敏有關(guān)，應(yīng)及時處理，防止皮膚繼發(fā)感染和減輕炎性反應(yīng)?？蛇x用透氣性能良好的透明敷貼，降低致敏的可能性。另外，粘貼透明敷貼的方法不正確也可導(dǎo)致皮膚受損。如在粘貼時，將敷貼繃緊先貼于皮膚的一部分，再貼剩余部分，就會引起敷貼下皮膚張力的改變，導(dǎo)致張力性損傷。因此在粘貼敷貼時，應(yīng)待消毒劑完全自然干燥后，將敷貼自然下垂，以穿刺點為中心向四周輕壓敷貼，使之更妥善的固定留置針。注明置管時間，為換藥、拔管提供依據(jù)。透明敷貼更換1次/2 d，并消毒此處皮膚。同時觀察透明敷貼有無污染情況，有滲液、滲血、出汗等要及時處理。留置時間超過5d，穿刺處皮膚雖無異常情況也應(yīng)更換部位，重新穿刺。

2.5 皮下血腫:為靜脈穿刺失敗所致。靜脈穿刺失敗，造成靜脈留置針刺破血管壁而形成下皮血腫，因此要求護(hù)理人員要有過硬的技術(shù)操作能力，熟練掌握靜脈留置針的操作規(guī)程及技巧，穿刺時動作要輕穩(wěn)、準(zhǔn)確，合理選擇穿刺部位及留置針，只有這樣才能提高穿刺成功率，有效避免或減少皮下血腫的發(fā)生。

2.6 套管堵塞:液體不滴、滴速過慢、封管不當(dāng)或時間太長，均可造成套管堵塞。為避免套管堵塞的發(fā)生，要注意觀察輸液情況，查找原因，及時調(diào)整滴速。液體輸入不暢時，應(yīng)用注射器抽取封管液3～5 ml，連接輸液，先回抽無凝血塊時再注入，切勿直接注入或用力擠壓輸液管，以防止血塊擠入血循環(huán)而發(fā)生栓塞。若考慮為靜脈痙攣，可熱敷局部。處理無效時，拔出導(dǎo)管，選擇其他部位穿刺。每次輸液結(jié)束時要徹底沖洗管道，用生理鹽水不少于5 ml，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)再封管。根據(jù)具體情況選擇封管液，一般生理鹽水封管，用量5～10 ml，推注1次/6～8 h。稀釋的肝素液封管，10～100 U肝素/ml生理鹽水，用量 2 ～5 ml，可維持 12h［4］。當(dāng)封管液推至0.5 ml時，邊推邊拔針尖，保正正壓封管，以防止發(fā)生堵管或血栓性靜脈炎。需拔管時，推注2 ml封管液，邊推邊退。

3 體會

要減少和減輕留置針靜脈輸液并發(fā)癥的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)具有高尚的職業(yè)道德修養(yǎng)，高度的責(zé)任心;真正做好健康教育工作，使患者及陪護(hù)人員理解護(hù)理的意義，融洽與護(hù)理人員的關(guān)系;熟練的技術(shù)操作能力和深刻的理性認(rèn)識。

［1］陸玉全.靜脈炎的預(yù)防性護(hù)理［J］.中國實用護(hù)理雜志，2004，20(5):62.

［2］陸玉全.靜脈炎的預(yù)防性護(hù)理［J］.中國實用護(hù)理雜志，2004，20(5):63.

［3］蔡 茄.留置針輸液非穿刺性損傷致液體外滲的原因分析［J］. 中國實用護(hù)理雜志，2005，21(6):57.

［4］周 麗，楊曉紅.淺靜脈留置針封管方法的對比性研究［J］. 齊魯護(hù)理雜志，2006，12(5):836.